王 涵，何莉莎，趙林華，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000）

高血壓病是臨床常見的慢性復(fù)雜性疾病，其發(fā)病率居心血管系統(tǒng)疾病的首位，是心腦血管事件的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，中醫(yī)藥治療高血壓病，有著快速降壓、安全平穩(wěn)、無副作用的特點(diǎn)，因此在臨床中占有重要的地位。在我國東北、西北地區(qū)冬季多發(fā)的難治性高血壓病，由于天氣寒冷，寒邪侵襲經(jīng)絡(luò)，體表溫度降低，導(dǎo)致肌肉緊張、僵硬，進(jìn)而血管拘攣，血壓較天氣溫暖時(shí)明顯升高，此時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)的平肝、清火、滌痰、補(bǔ)虛等方法，均不能有效控制血壓。因此仝小林院士提出，針對(duì)此類寒凝經(jīng)脈型的高血壓病，應(yīng)以散寒解肌，通陽舒筋為法。葛根為解肌之要藥，能升陽舒筋，條達(dá)督脈，使拘攣得解，氣機(jī)得暢，桂枝辛甘而溫，透達(dá)營衛(wèi)，驅(qū)散表寒，又兼能解肌發(fā)表，白芍能化陰斂營，柔肝緩急，助葛根解肌舒筋，與病機(jī)十分吻合，是治療寒凝經(jīng)脈型高血壓病的常用小方，在臨床上取得了滿意的療效。

1 關(guān)注病“態(tài)”是關(guān)鍵

仝小林院士從“水、火、肥”三因論治高血壓病[1]，將其病機(jī)概括為“寒、熱、水、痰、瘀、革”六端，其中“寒”即為寒凝經(jīng)脈型的高血壓病。把握本病的“因態(tài)”，是正確選擇靶方靶藥的關(guān)鍵。本病是由風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，外束肌表，營衛(wèi)不調(diào)，脈管受寒拘攣，血液凝滯不暢，進(jìn)而引起血壓升高。背部脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)主一身之表，督脈總一身之陽，為陽脈之海，風(fēng)寒濕邪侵襲，督脈及膀胱經(jīng)最先受之，體內(nèi)陰平陽秘的狀態(tài)被打破，轉(zhuǎn)變?yōu)橐院疄橹鞯摹捌珣B(tài)”，寒主凝滯收引，導(dǎo)致血循不暢，血液流動(dòng)緩慢，脈管拘攣不舒，管壁壓力增加，以致血壓升高。故此病以項(xiàng)背僵硬、肩背酸冷、肌肉緊張、畏寒、便溏、畏風(fēng)等寒象為主要癥狀，其中項(xiàng)背僵硬、肌肉拘急為其辨證要點(diǎn)。寒主凝滯收引，一方面使肌肉收緊，刺激血管壁收縮，另一方面使循環(huán)減慢，血行不暢，進(jìn)一步加重了對(duì)血管壁的壓力，兩者共同構(gòu)成了高血壓病的發(fā)生機(jī)理。

2 合理打靶巧降壓

針對(duì)其因調(diào)其態(tài)，首先應(yīng)針對(duì)“現(xiàn)態(tài)”予以解肌，脈管拘攣是現(xiàn)階段導(dǎo)致血壓升高的直接因素，故應(yīng)解除頸項(xiàng)的僵硬和筋脈的拘攣，使血管收緊的狀態(tài)得到松解。葛根為解肌之要藥，也是三味小方中的主藥，能升陽舒筋，條達(dá)督脈，使拘攣得解，氣機(jī)得暢，臨床上治療寒凝經(jīng)脈型高血壓病，葛根常需30 g 起步，常用劑量為30～60 g。研究顯示，葛根素具有明顯的心血管保護(hù)活性，通過其抗炎、抗氧化、影響胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等方式，達(dá)到顯著的舒血管效果，并可以增加心臟血供，抗心肌缺血缺氧等，從而起到降壓、抗血小板凝集、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管新生等作用[2]。

針對(duì)“因態(tài)”，寒邪入侵是造成本病的始動(dòng)因素，因此祛除寒邪為治療的關(guān)鍵。桂枝為散風(fēng)寒、逐表邪之要藥，其辛甘而溫，透達(dá)營衛(wèi)，驅(qū)散表寒，又兼能解肌發(fā)表，在小方中，起到了顯著的通陽及溫煦作用，寒邪既除，導(dǎo)致血管拘攣不舒的使動(dòng)因素不復(fù)存在，故而升高的血壓也能夠得以降低，常用劑量為15～30 g。研究顯示，桂枝具有緩和腸胃刺激、強(qiáng)心、改善微循環(huán)、抗炎、抗血小板凝集等多種生理活性[3]，具有解熱、擴(kuò)張皮膚血管、促進(jìn)血液循環(huán)、解表發(fā)汗、解熱鎮(zhèn)痛的作用[4]。

白芍化陰斂營，柔肝緩急，能助葛根解肌舒筋，很好地緩解血管平滑肌拘攣的狀態(tài)，常用劑量為15～30 g。同時(shí)，現(xiàn)代研究表明，白芍對(duì)于心血管系統(tǒng)有明顯的保護(hù)作用，降壓方面，一項(xiàng)關(guān)于白芍總苷對(duì)代謝綜合征—高血壓模型大鼠的血壓作用影響的研究表明，其能明顯降低模型大鼠的血壓以及血漿腎素、血管緊張素Ⅷ等的含量[5]，其機(jī)制可能與的降血壓機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、拮抗炎癥介質(zhì)和自由基的生成、增強(qiáng)血管擴(kuò)張作用有關(guān)[6]。

3 前瞻治療防生變

最后，還需動(dòng)態(tài)把握本病的發(fā)展方向，提前預(yù)知“果態(tài)”，未病先防，既病防變。在寒凝經(jīng)脈之初，血管受寒常表現(xiàn)出一種攣急的狀態(tài)，主要以氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢為主，血管壁彈性尚可，治療以散寒理氣調(diào)血為主；隨著寒凝的持續(xù)，管壁緊張逐漸發(fā)展為僵硬，此時(shí)血管壁彈性差，舒縮不能，故血壓進(jìn)一步升高，治療以溫陽驅(qū)寒、軟脈活血為主；到了疾病的晚期，脈管由于長期處于高壓狀態(tài)，產(chǎn)生損傷，加之血液運(yùn)行緩慢，濁陳堆積，此時(shí)血管會(huì)發(fā)生閉鎖（腦卒中、心肌梗死等），此階段的治療以通脈化瘀為主[7]。因此，在治療上應(yīng)具有前瞻性，仝小林院士提出早期治絡(luò)，全程通絡(luò)的原則，在解肌散寒的基礎(chǔ)上，根據(jù)所處的不同階段，加用相應(yīng)藥物?？傊?，準(zhǔn)確把握寒凝經(jīng)脈型高血壓病的“態(tài)”，有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，同時(shí)在臨床使用中更容易把握疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，據(jù)此遣方用藥，往往效如桴鼓，事半而功倍。

4 病案舉例

患者劉某，女，56歲，2014年12月就診。血壓升高8 年余，加重1 月。日常血壓控制在130～140/80～100 mmHg，自汗盜汗5 年，近1 月來因天氣轉(zhuǎn)涼，血壓控制較差，以收縮壓升高更明顯。刻下自覺頸項(xiàng)僵硬不舒，自汗、時(shí)有盜汗，怕風(fēng)，乏力，易外感，時(shí)有心慌、眩暈，足冷面熱，腰背部發(fā)涼、畏寒，受風(fēng)受寒后血壓更難控制，雙下肢麻木。既往血脂異常8 年，卵巢子宮切除術(shù)后。舌苔白厚，脈弱，舌體暗紫。BP：150/80 mmHg，TG：2.41 mmol/L，CHO：6.03 mmol/L。處方：葛根湯加減。葛根45 g，桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，晚蠶沙30 g，丹參15 g，制附子30 g（先煎），紅曲9 g，生黃芪45 g，生姜30 g（后下），大棗9 g。二診：服上方1 月后復(fù)診，頸項(xiàng)不舒基本緩解，盜汗，雙下肢麻木減輕50%，乏力減輕30%，怕風(fēng)緩解20%，睡眠差，仍怕冷、心慌、眩暈，腰膝發(fā)酸、不發(fā)冷，夜尿次數(shù)3～4 次，大便3 次/d，質(zhì)溏，舌邊有齒痕，脈沉略弦。BP：140/80 mmHg。處方：上方加煅龍牡各45 g，酸棗仁30 g。三診：自汗，雙下肢麻木、乏力消失，怕風(fēng)、怕冷減輕70%，盜汗減輕50%，易流清涕、量多，納可，偶有燒心，睡眠好轉(zhuǎn)50%，心慌、頭暈好轉(zhuǎn)50%，二便正常。BP：130/80 mmHg，TG：1.87 mmol/L，CHO：5.25 mmol/L。處方：葛根減為30 g，桂枝減為15 g，生黃芪減為30 g，制附子15 g（先煎），煅龍牡各減為30 g，紅曲減為6 g。后隨診，以葛根湯加減守法守方治療，癥狀逐漸消失，血壓控制平穩(wěn)。

按：本例患者自覺頸項(xiàng)部不舒，畏風(fēng)寒，受風(fēng)受寒后血壓難控，故以風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)為該病的“因”態(tài)，風(fēng)寒襲表，背部膀胱經(jīng)及督脈先受之，表現(xiàn)為項(xiàng)背不舒，肌肉僵硬，繼而引起一身血管拘攣，血壓遽升。審因用藥，葛根、川桂枝、白芍3 味升陽舒經(jīng)，柔筋緩急，外散表寒，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，故本病非此小方不能治也。方中葛根為解肌之要藥，白芍與甘草合芍藥甘草湯之意，重在緩急，三藥合用，完解一身之拘急，脈管不再緊張，血循阻力變小，血壓自然下降；桂枝通陽，散經(jīng)絡(luò)之寒，病因既去，則高血壓病難以復(fù)來?；颊吒哐獕翰〕梯^長，難免脈絡(luò)瘀滯，提前審其“果”態(tài)，故以丹參早期治絡(luò)、全程治絡(luò)。靶方靶藥的應(yīng)用，在本案中亦有鮮明的體現(xiàn)，患者雙下肢麻木、發(fā)冷，乃寒凝經(jīng)脈，濡養(yǎng)不能所致，故方中加用大劑量黃芪，合黃芪桂枝五物湯之意，益氣溫經(jīng)、和血通痹，患者卵巢子宮切除術(shù)后，生殖之精乏源，命門之火衰微，怕冷、便溏、乏力等皆歸因于此，故用附子壯命門之火，以上兩者，均為疾病靶；患者自汗盜汗嚴(yán)重，用黃芪固表止汗，并選用了煅龍牡收澀斂汗，專攻汗癥，睡眠欠安，以酸棗仁入藥，養(yǎng)心安神，以上兩者均為癥狀靶；患者血脂偏高，故加用紅曲消脂、晚蠶砂化濁，為指標(biāo)靶。全方從“態(tài)—靶—因—果”的辨治方法入手，精煉簡潔，統(tǒng)顧全局，取得了良好的臨床療效。

6 小結(jié)

在臨床實(shí)際中，往往有許多患者表現(xiàn)出一派寒凝經(jīng)脈之象，與傳統(tǒng)辨證存在一定的出入，在臨證中也產(chǎn)生了一些困惑。仝小林院士針對(duì)此類高血壓病患者，創(chuàng)造性地提出了風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，脈管拘攣不舒，管壁壓力增加是寒凝經(jīng)脈型高血壓病的基本病因病機(jī)，并提出以葛根、川桂枝、白芍為主藥的葛根湯是治療此類高血壓病的靶方靶藥。常用劑量為葛根30～60 g，桂枝15～30 g，白芍15～30 g?；谫谛×衷菏俊皯B(tài)靶因果”相關(guān)理論，在治療中，既要準(zhǔn)確把握其脈管拘攣不舒而至血壓升高的“現(xiàn)態(tài)”，又要體察寒凝經(jīng)脈導(dǎo)致脈管緊張、管壁壓力增高的“因態(tài)”，才能準(zhǔn)確打靶，同時(shí)需提前預(yù)知本病的發(fā)展方向，未病先防、既病防變，關(guān)注疾病的“果態(tài)”，全面剖析葛根、川桂枝、白芍治療寒凝經(jīng)脈型高血壓病的臨床診療策略，為高血壓病的中醫(yī)辨治提供新的思路。