★ 張柳娟 譚楚山 劉國科 李偉森 林遠(yuǎn)方（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市中醫(yī)院廣州 510006）

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥是指因急慢性損傷作用下造成的骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉損傷，使關(guān)節(jié)面發(fā)生錯(cuò)位，從而破壞骨盆承重機(jī)制的平衡，長期如此可造成長短腿、腰骶部疼痛等系列癥狀。該病占腰痛患者的15%～25%［1-2］，臨床以產(chǎn)婦、長期坐位工作者及不良坐姿者多見。隨著我國二胎政策的實(shí)施，該病的發(fā)生率不斷攀升。此外，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫亦可引起骨盆內(nèi)環(huán)境改變，造成婦科相關(guān)疾患。

林遠(yuǎn)方教授從事中醫(yī)整脊臨床20余年，深諳人體脊柱結(jié)構(gòu)力學(xué)、生物力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)整脊手法不斷創(chuàng)新，形成了獨(dú)具特色的治療手法?，F(xiàn)將其杠桿正骨整脊法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 診斷

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛，常常被誤診為腰椎疾病，因此明確診斷顯得尤其重要。體格檢查時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)“4”字試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)、骨盆擠壓及骨盆分離試驗(yàn)陽性。囑患者仰臥位，雙下肢自然伸直狀態(tài)下，雙下肢內(nèi)踝不在同一水平，提示長短腿。

骨盆正位片是診斷本病的基本影像學(xué)依據(jù)。主要表現(xiàn)：①兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不等寬，密度不均；②髂骨寬度與閉孔大小的交錯(cuò)性不對(duì)稱；③恥骨聯(lián)合兩側(cè)階梯狀改變和恥骨直徑不對(duì)稱；④兩側(cè)髂后上棘不在同一水平，伸展性半脫位者髂后上棘偏上，屈曲性半脫位者髂后上棘偏下；⑤慢性患者可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)骨密度增高，以往稱為致密性髂骨炎。上述影像學(xué)表現(xiàn)可不同時(shí)出現(xiàn)。通過體格檢查及影像學(xué)資料可與腰椎間盤突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)疾病等病相鑒別。

根據(jù)骶骨與髂骨位置可分為前錯(cuò)位與后錯(cuò)位兩種。前錯(cuò)位：發(fā)生于下肢伸髖屈膝的位置上，患側(cè)髂后上棘（下棘）下緣位置較健側(cè)偏上，髂后上棘處有凹陷感，下肢假性延長。X線片示：髂后上棘至后正中線距離增寬，髂嵴水平下降，恥骨聯(lián)合下移，閉孔縱徑高度縮短。后錯(cuò)位：發(fā)生于下肢屈髖伸膝的位置上，患側(cè)髂后上棘（下棘）下緣位置較健側(cè)偏下，髂后上棘處有飽滿感，下肢假性縮短。X線片示：髂后上棘至后正中線距離變窄，髂嵴水平上升，恥骨聯(lián)合上移，閉孔縱徑高度增長。

采用中醫(yī)整脊學(xué)“理筋、正骨、調(diào)曲”三大基本原則，通過體格檢查及影像學(xué)資料分析，確定患者錯(cuò)位方式。以下理筋手法施行于骶髂局部，要求均勻、柔和、深透、有力，為正骨復(fù)位松解局部緊張肌肉，具有舒筋通絡(luò)、解痙止痛的作用：（1）法：沉肩、垂肘、松腕、緊慢移、 三回一，頻率在120～160次/分，避免出現(xiàn)跳動(dòng)感和撞擊感。（2）肘尖點(diǎn)按法：用力要由輕到重，刺激由淺到深，不可暴力下壓或突然收力。（3）拇指彈撥法：用力輕重得當(dāng)，帶動(dòng)皮下組織來回?fù)苋噙\(yùn)動(dòng)。

應(yīng)用“杠桿正骨手法”糾正骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。根據(jù)作用于不同部位節(jié)段的力臂長短，本手法分為短杠桿與長杠桿手法。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)斜行方向特點(diǎn)，

2 手法操作

建議醫(yī)者站立于錯(cuò)位部位的對(duì)側(cè)施行手法，有利于力量滲透，從而更好地糾正錯(cuò)位。具體操作如下：

（1）短杠桿微調(diào)手法：該手法作用點(diǎn)為短距離節(jié)段，優(yōu)點(diǎn)在于避免長杠桿手法的多節(jié)段鏈接能量消耗，利用輕巧之力即可復(fù)位。1）患者俯臥位下，醫(yī)者一手掌根固定于骶骨作為定點(diǎn)，另一手交叉固定于患側(cè)髂后上嵴作為動(dòng)點(diǎn)，腳跟發(fā)力，利用醫(yī)師自身重力作用于動(dòng)點(diǎn)，糾正骨盆后旋錯(cuò)位。2）醫(yī)者一手掌根固定于骶骨作為定點(diǎn)，另一手交叉固定于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)作為動(dòng)點(diǎn)，糾正骨盆前旋錯(cuò)位。

（2）長杠桿手法：利用患者軀干長力臂特點(diǎn)，通過借助肌肉張力疊加巧力進(jìn)行整復(fù)。1）患者俯臥位，醫(yī)者一手固定于患側(cè)髂后上嵴作為動(dòng)點(diǎn)，另一手固定于患側(cè)膝關(guān)節(jié)作為定點(diǎn)，托舉膝關(guān)節(jié)上抬，利用股四頭肌持續(xù)牽引作用，腳跟發(fā)力作用于動(dòng)點(diǎn)，用于糾正骨盆后旋錯(cuò)位。2）醫(yī)者一手固定于患側(cè)骶骨作為動(dòng)點(diǎn)，另一手固定于患側(cè)膝關(guān)節(jié)作為定點(diǎn)，托舉膝關(guān)節(jié)上抬，利用股四頭肌持續(xù)牽引作用，腳跟發(fā)力作用于動(dòng)點(diǎn)，用于糾正骨盆前旋錯(cuò)位。

整復(fù)成功的標(biāo)志是疼痛顯著緩解，骨盆骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)對(duì)稱性。腰部活動(dòng)恢復(fù)正常，臨床體征消失，患肢承重功能恢復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某某，女，32歲?；颊?年前結(jié)婚，婚后有正常夫妻生活，期間未受孕，經(jīng)檢查男方生殖能力正常?；颊呒韧小坝覀?cè)輸卵管系膜囊腫、盆腔粘連、左側(cè)輸卵管狹窄、子宮內(nèi)膜異位癥”等病史，2年前患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，DR示：腰椎及骨盆退行性改變，雙側(cè)閉孔不等大，恥骨聯(lián)合錯(cuò)縫。查體：L1-3棘旁壓痛（+），無叩擊放射痛，直腿抬高試驗(yàn)正常，雙側(cè)髂后上嵴壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），雙側(cè)髂后上嵴不等高，雙下肢不等長。經(jīng)杠桿正骨整脊手法治療2個(gè)療程后，患者腰骶部疼痛緩解，復(fù)查骨盆DR未見恥骨聯(lián)合錯(cuò)縫，雙側(cè)閉孔等大。3個(gè)月后，患者電話告知已成功受孕。

按：此類病案患者臨床并不少見，目前已接診治療數(shù)例，均在骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥同時(shí)并發(fā)有婦科相關(guān)疾患。骨盆內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，神經(jīng)、肌肉、血管豐富，骶叢神經(jīng)支配骨盆內(nèi)生殖相關(guān)肌肉與皮膚，與生殖功能息息相關(guān)。長期的坐位工作，不良作息姿勢(shì)導(dǎo)致腰椎生理曲度改變、腰骶關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，造成了腰骶叢神經(jīng)被壓迫，影響功能?；颊呒韧坝覀?cè)輸卵管系膜囊腫、盆腔粘連、左側(cè)輸卵管狹窄、子宮內(nèi)膜異位癥”病史，在糾正其不良生活習(xí)慣、結(jié)合藥物治療改善癥狀的基礎(chǔ)上，仍未解決不孕煩惱。筆者通過改善腰椎曲度，調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，患者的腰部、腰骶部疼痛緩解，同時(shí)解除生殖相關(guān)神經(jīng)的壓迫，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，使得不孕問題迎刃而解。

4 討論

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫病因可分外力因素及個(gè)人因素，外力因素常為暴力、跌倒等直接作用于關(guān)節(jié)，而有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、孕產(chǎn)、運(yùn)動(dòng)量少等為本病的重要個(gè)人因素。骶髂關(guān)節(jié)存在細(xì)微的生理活動(dòng)度，當(dāng)自身解剖學(xué)及生物力學(xué)穩(wěn)定系統(tǒng)遭到破壞，在外力作用下，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)超出生理范圍而發(fā)生錯(cuò)位或脫位使其不能自行復(fù)位，常伴有功能障礙及局部疼痛等臨床癥狀。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)本病名未見記載。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》用“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫”描述本病的基本病理表現(xiàn)，并記載了其治療：“跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，以腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！薄笆址ㄕ?，正骨之要?jiǎng)?wù)……當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐和縫，背膂始直?！笨梢娬钦故址▽?duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫具有良好的臨床療效。

臨床用于治療本病的手段多樣［3-5］。整脊手法紛雜，要達(dá)到理想的治療效果，往往需要醫(yī)師使用較大的力量，然而蠻力未必能使患者骨骼錯(cuò)縫回復(fù)，且對(duì)局部組織產(chǎn)生較大的沖擊，反而適得其反。林遠(yuǎn)方教授在多年骨科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中熟知骨盆結(jié)構(gòu)力學(xué)及生物力學(xué)，巧妙地利用力學(xué)杠桿原理，通過股四頭肌持續(xù)牽引助力下，結(jié)合骨盆獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采用輕巧之力即可調(diào)整錯(cuò)縫，在臨床治療中均發(fā)揮了良好的治療效應(yīng)。

筆者在大量的臨床實(shí)例中發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的女性患者不同程度的伴有婦科相關(guān)疾病，尤以月經(jīng)病為多。骨骼位置紊亂進(jìn)而引起盆腔內(nèi)肌肉、韌帶不平衡運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生局部的壓迫、氣血循環(huán)不暢，長此以往，累積成疾。本文旨在推廣林遠(yuǎn)方教授獨(dú)創(chuàng)整脊手法，希望能為更多的同行提供治療的思路與技巧。