李京堯，衛(wèi)靜靜，趙蓓蓓，李 念，郭珊珊，李 婭，劉啟泉

（河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科，石家莊 050011）

劉啟泉教授系首屆全國名中醫(yī)，首屆中華國醫(yī)名師，河北省名中醫(yī)，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、科研、教學(xué)四十余載，善抓主病機(jī)，提出“一降、二調(diào)、三結(jié)合”及“通調(diào)五臟安脾胃”等理論，擅長治療脾胃病、肝膽病及其他內(nèi)科疑難雜病。筆者有幸入其門下，侍診左右，現(xiàn)將其治療膽系疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 生理特性

膽為六腑之一，附于肝，內(nèi)藏肝之余氣所化之精汁，《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！蹦懸酝橛?，以降為順，膽泄精汁以助脾胃運(yùn)化。膽又為奇恒之腑，《素問·五臟別論》稱其為：“地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉?！蹦懹钟兴婆K之藏而不泄之特性，故泄而不藏，藏而不泄，皆為膽之生理特點(diǎn)?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉。”中正，古之官名，具監(jiān)察之能，姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》中釋義為：“決其是非，斷其猶豫，不偏不倚，故官名中正?！庇袑W(xué)者認(rèn)為膽可在御邪過程中起到監(jiān)控、識別、傳遞信息作用[1]。因其具中正監(jiān)察之職，決斷是非之權(quán)，內(nèi)藏精汁之能，藏泄同用之性，故《醫(yī)軌》曰：“故稱膽汁為人身五臟精血津液所結(jié)晶……六腑無此膽汁，則六腑失其傳化之能；五臟無此膽汁，則五臟失去接濟(jì)之力。”正如《素問·六節(jié)藏象論》所云：“凡十一臟取決于膽也?！?/p>

2 病因病機(jī)

膽系疾病指膽囊炎、膽囊息肉、膽石癥、膽管炎等多種疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽系疾病發(fā)病率有明顯上升的趨勢[2]。膽系疾病臨床多表現(xiàn)為反復(fù)右上腹脹痛或不適、腹脹、噯氣、惡心、厭油膩等消化不良的癥狀，中醫(yī)學(xué)常將其歸屬于“脅痛”“膽脹”等范疇。劉啟泉教授認(rèn)為膽系疾病病位在膽，其病機(jī)為膽腑失和，藏泄失宜。若過于藏精，則膽汁淤積于內(nèi)，郁而化熱，變生濕熱，濕熱蘊(yùn)膽，或化結(jié)石，不通則痛；若過于泄精，則膽汁疏泄過度，中焦失衡，運(yùn)化失常，升降失司，氣滯血瘀。劉啟泉教授遵沈金鰲所倡“膽病多寒熱”之旨，認(rèn)為膽系疾病多有寒熱之變，多挾痰、濕之邪，多致血瘀之患，若病在其他臟腑亦可影響膽腑，《雜病源流犀燭·膽病源流》云：“十一臟皆賴膽氣以為和。”反之亦然，十一臟和則膽和，十一臟病則膽病。劉啟泉教授認(rèn)為膽系疾病的發(fā)生內(nèi)責(zé)之膽，外責(zé)之膽與他臟失和，主要責(zé)之肝、脾、胃、心。

3 臨證心得

膽腑位居少陽，處于半表半里之位，汗、吐、下皆非所治，當(dāng)用和法以治之，正如《傷寒明理論》所言：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利；其于不外不內(nèi)，半表半里，即非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣?！眲⑷淌谡J(rèn)為膽系疾病首要治法即為調(diào)藏泄以和少陽，使其處于中正之位，膽腑藏泄得當(dāng)，不偏不倚，不失中正，則膽之生理功能正常。然膽系疾病的發(fā)生可由氣血陰陽不和所致，可由膽腑與他臟不和所致，可由痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物所致，此時(shí)須用廣義之和法，正如《醫(yī)學(xué)心悟》釋和法為：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉。”

3.1 疏肝利膽以和肝膽 肝膽相互絡(luò)屬，互為表里，肝主疏泄，助膽藏泄膽汁，若肝膽失和，則肝失疏泄，膽汁藏泄失宜，故治膽必先治肝，肝氣條達(dá)則膽汁排泄有序。膽屬少陽，少陽為游部，其氣游行三焦，循兩脅，輸腠理，若邪居半表半里之間，汗吐下皆在所忌，治宜和解[3]。小柴胡湯可調(diào)少陽樞機(jī)，是和解表里之總方，正如《傷寒論·辨少陽病脈證并治》所云：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！眲⑷淌谡J(rèn)為小柴胡湯可和解少陽、疏肝利膽、扶正達(dá)邪，但臨證中以肝膽濕熱證最為常見，故用小柴胡湯加清利濕熱藥以治之，常加茵陳、積雪草、葉下珠、垂盆草、地耳草、冬凌草等清熱利濕不傷陰之品?！稖夭l辨》云：“舉世皆以苦能降火，寒能清熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥。”故劉啟泉教授常于苦寒之品參入知母、北沙參、麥冬、玉竹等甘寒之品以護(hù)其陰，尤喜將蘆根、白茅根合用，蘆根入氣分清熱，白茅根入血分涼血，二者皆可通利小便，使邪有出路，則濕熱去矣[4]。若熱盛者，加金銀花、連翹、石膏；若黃疸者，加茵陳、金錢草；若口苦者，加若惡心嘔吐者，加旋覆花、竹茹、龍膽草、梔子；若便秘者，加大黃、虎杖、瓜蔞。

3.2 降胃通膽以和膽胃 膽胃相鄰，同為六腑，共主傳化水谷。《靈樞·四時(shí)氣》曰：“邪在膽，逆在胃，膽液瀉則口苦，胃氣逆則嘔苦?！薄端貑枴庳收摗吩疲骸拔敢茻嵊谀憽！蹦懳赶嗷ビ绊懀懶胺肝?，胃病及膽皆為膽胃不和[5]。胃屬陽明，膽屬少陽，仲景以大柴胡湯治療少陽陽明合病，劉啟泉教授遵仲景之意，常用大柴胡湯加減以和膽胃。張錫純提出：“非胃氣之下降，膽火不降?！蔽笧榱?，以降為和，降胃則六腑皆降。劉啟泉教授常予通降膽胃之法，以達(dá)調(diào)和膽胃之目的，喜用旋覆花、代赭石、蘇子、枳實(shí)、厚樸、陳皮、檳榔等藥。膽亦主升發(fā)，東垣言其主“少陽春生之氣”，風(fēng)藥性輕靈，劉啟泉教授常參少量柴胡、葛根、升麻等風(fēng)藥遂其升發(fā)之性，以消其過降無升之弊[6]。然氣機(jī)升降之樞紐乃脾胃，固降氣必先醒脾，脾醒則濕化，濕化則氣通，常以石菖蒲、甘松、砂仁、羅勒、白豆蔻等芳香之品醒脾，振奮清陽。膽隨胃降，膽性主升，升降協(xié)調(diào)有序，藏泄得當(dāng)，則病去矣。若胃脘疼痛者，加延胡索、九香蟲、烏藥；若脘腹脹滿者，加木香、荔枝核、萊菔子；若舌苔厚膩者，加藿香、蒼術(shù)；若上腹部燒灼感、吐酸者，加浙貝母、瓦楞子、海螵蛸；若飲食積滯者，加雞內(nèi)金、炒神曲。

3.3 養(yǎng)心寧膽以和心膽 《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心?！蹦懼?jīng)絡(luò)貫心，膽系疾病的發(fā)生與心臟有密切的關(guān)系。膽屬木，心屬火，膽為心之母。膽氣充沛，則心可任物；膽氣失充，則可見母病及子、子病犯母等膽心同病證[7]。膽系疾病患者?？沙霈F(xiàn)心悸、心煩、不寐等癥狀，亦有因膽系疾病而發(fā)生酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽心綜合征[8]，正如《景岳全書·脅痛》中云：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)……凡以焦勞憂慮而致脅痛者，此心肺之所傳也?！毙牟厣?，為五臟六腑之大主，神不清則膽不寧，膽不寧則膽病生?！段迮K穿鑿論》曰：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主?！薄稘?jì)生方·驚悸論治》云：“驚悸者，心虛膽怯之所致也。”劉啟泉教授常在臨證中，細(xì)察病人之心神，若心神不寧之患者，常以自擬養(yǎng)心寧膽湯加減以和膽心，安其神志，藥用酸棗仁、柏子仁、百合、石菖蒲、茯神、合歡皮等，若因膽腑失和，痰濁內(nèi)擾，累及心臟，喜用溫膽湯以理氣化痰，溫膽定驚。若胸痛者，加瓜蔞、延胡索、九香蟲；若刺痛者，加丹參、赤芍、香附；若心煩意亂者，加梔子、淡豆豉、竹茹；若膽小易驚者，加龍骨、牡蠣、龜甲。

3.4 活血通絡(luò)以和脈絡(luò) 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！狈磸?fù)脅痛是膽系疾病的典型癥狀之一，感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、蟲石阻滯等皆會(huì)致膽腑疏泄失宜，膽氣瘀滯，阻于脈絡(luò)，不通則痛；或病程日久，耗傷精血，肝膽脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。劉啟泉教授認(rèn)為虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，用正治之法即可，但無論虛實(shí)都應(yīng)少予活血通絡(luò)藥物，正如葉天士所云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！眲⑷淌诔Ｓ猛醪涣粜小?dāng)歸尾等品通膽絡(luò)，王不留行性平，善走不守，活血通絡(luò)而無傷陽耗陰之弊；當(dāng)歸尾乃辛潤通絡(luò)之品，可通達(dá)經(jīng)絡(luò)而不滯，濡潤血絡(luò)而不凝[9]。若病程較久，反復(fù)發(fā)作，可增強(qiáng)通絡(luò)之力，加血肉有情之地龍、僵蠶等蟲類藥，但久病者多體虛，若以蟲類藥通絡(luò)，則藥量宜小，頻次宜少，以防傷正。若脅痛者，加白芍、甘草；痛甚者，加延胡索、徐長卿、姜黃；若舌紫黯者，加丹參、川芎、香附；若砂石阻滯，加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙。

3.5 平調(diào)寒熱以和藥性 膽囊似腑類臟，即虛又實(shí)，虛實(shí)更替，其病多虛中夾實(shí)，或寒熱并見，且病程漫長，易反復(fù)發(fā)作[10]，正如張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中云：“膽者……虛則傷寒……實(shí)則傷熱……其根在膽?！眲⑷淌谠谥委熅貌≈藭r(shí)，用藥平和或寒熱共投，慎用苦寒或辛熱之品，正如吳又可所說：“但要諒人之虛實(shí)，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊?！蹦懴导膊《嘁允韪卫須?、清熱燥濕以治之，久病之人易過服辛燥、苦寒之藥，或傷津耗血，或損傷陽氣，且肝為剛臟，體陰而用陽，故劉啟泉教授常用八月札、厚樸花、娑羅子、白梅花等理氣不傷陰之品疏肝，若肝陰已傷，則加生地黃、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血柔肝的藥物。劉啟泉教授常于苦寒之品中加少量干姜、丁香以佐之，寒熱共投，清熱燥濕而不傷中焦陽氣。若患者體虛乏力，常加山藥、紅景天、五指毛桃清補(bǔ)脾胃，而慎用溫燥之參、茸，恐助其熱。

綜上所述，劉啟泉教授治療膽系疾病積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得深入總結(jié)，繼承光大。