楊璟輝，徐 辰，徐 濤，王 斌，沈宏亮*

(1.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院外科學與野戰(zhàn)外科學教研室，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院器官移植科，上海 200003)

海軍軍醫(yī)是海軍部隊衛(wèi)勤保障的主要組成部分，擔任極為重要的任務，其戰(zhàn)救能力直接影響平戰(zhàn)時傷病員的救治效果[1]。現(xiàn)代戰(zhàn)爭具有作戰(zhàn)強度大、機動性強、戰(zhàn)域廣、殺傷力大、救治機構(gòu)分散且救治人員相對較少等特點，使得傷員很難在黃金時間內(nèi)得到有效的急救。在這種情況下，海軍軍醫(yī)如能具備較強的戰(zhàn)救能力，就能降低傷死率、傷殘率，維護部隊戰(zhàn)斗力。美軍在海灣戰(zhàn)爭后加強前沿急救技術(shù)的訓練，其近10年海外戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治的數(shù)據(jù)得到明顯提高，傷員存活率從越戰(zhàn)的80.6%提升到伊拉克戰(zhàn)爭的90.4%[2]。美軍的經(jīng)驗提示，現(xiàn)代戰(zhàn)爭過程中的戰(zhàn)救能力直接影響到傷員的戰(zhàn)死率。本校目前構(gòu)建從本科院校教學到海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓再到部隊繼續(xù)教育培訓的“三段式”戰(zhàn)救能力培養(yǎng)模式，旨在有效銜接海軍軍醫(yī)從本科學員到住院醫(yī)師再到一名合格軍醫(yī)的教育和任職過程。本文將分別對本科海戰(zhàn)急救外科教學、海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以及海軍戰(zhàn)救培訓進行深入的探討，探索如何循序漸進地培養(yǎng)海軍軍醫(yī)的戰(zhàn)救能力。

1 本科海戰(zhàn)急救外科教學

1.1 學員情況分析《海戰(zhàn)急救外科學》是海軍軍醫(yī)大學海軍臨床醫(yī)學、海軍全科醫(yī)學專業(yè)本科生必修的第五年專業(yè)課。這些學員在本科前四年已進行《外科學及野戰(zhàn)外科學》《外科手術(shù)學基礎(chǔ)》等相關(guān)課程的學習，具有一定的外科手術(shù)及操作能力。這些學員尚未參加過任何形式的演練，對于戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治處置僅有一些感性及抽象的概念。這些學員并未接觸過我軍的制式戰(zhàn)救材料，對止血、包扎、固定等戰(zhàn)救操作仍處于較為陌生的階段。

1.2 課程設置及教學實施《海戰(zhàn)急救外科學》是軍隊高等醫(yī)學教育課程體系中一門重要的軍事醫(yī)學課程。該課程將海戰(zhàn)傷急救的基本理論與急救技術(shù)和相關(guān)外科操作結(jié)合起來，突出海戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治和緊急手術(shù)技能訓練，為學員提供從事海戰(zhàn)急救工作所必須具備的基本知識和基本技能，對提升學員海戰(zhàn)傷救治能力具有重要作用。該課程以海戰(zhàn)傷救治實用理論和適宜技術(shù)培訓為主線，運用現(xiàn)代教育理念和外科基礎(chǔ)知識及理論，在課程目標上體現(xiàn)海戰(zhàn)傷理論學習與技能訓練的協(xié)調(diào)發(fā)展。

在課程實施過程中，教員通過海戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理論與技能教學，海戰(zhàn)傷情評估訓練，各類海戰(zhàn)傷救治方法訓練，海戰(zhàn)傷救治綜合考評等環(huán)節(jié)，使學員循序漸進地掌握海戰(zhàn)急救外科的基本理論和技能，重點教授通氣、止血、包扎、固定、搬運和靜脈通道建立技術(shù)等戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治各項基本技術(shù)。

1.3 思考現(xiàn)代海洋戰(zhàn)爭具有非線性立體攻防的特點，所使用的高技術(shù)武器殺傷威力大、精確度高、打擊范圍廣，造成在一定范圍的戰(zhàn)域內(nèi)無前后方之分，使得傷員發(fā)生范圍具有極大的不確定性，并且傷情往往較重。這些現(xiàn)代海洋戰(zhàn)爭的特點將給以醫(yī)院船為中心的海上傷員戰(zhàn)救鏈帶來巨大的不確定性，考驗海軍軍醫(yī)的臨場應變及協(xié)調(diào)能力[3]。

《海戰(zhàn)急救外科學》這門課程圍繞海軍臨床醫(yī)學和海軍全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求，以“深藍”戰(zhàn)略總體部署為依據(jù)，以全面推進戰(zhàn)救素質(zhì)教育為目標，為學員在未來遂行海戰(zhàn)急救外科工作奠定良好的基本理論和實踐基礎(chǔ)。由于這些學員是第一次接觸戰(zhàn)救課程，對于海軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)救的理念和方法并不能達到熟練的程度，因此畢業(yè)后面對現(xiàn)代海洋戰(zhàn)爭環(huán)境的復雜性如何適宜地洞察并靈活處置各種不確定的情況是亟待解決的問題。

在《海戰(zhàn)急救外科學》課程實施過程中，主要有理論授課和實踐操練這兩種基本形式。在理論授課中，可以進一步分解海上戰(zhàn)救的實施步驟，對戰(zhàn)救所處的內(nèi)外環(huán)境及戰(zhàn)救流程的不同環(huán)節(jié)進行分析，對每一步可能發(fā)生的影響戰(zhàn)救效率的風險讓學員進行討論，找出戰(zhàn)救流程中的風險并提出對策。在實踐操練中，可以開發(fā)出幾種特定的情景來模擬實戰(zhàn)情況下可能的發(fā)展態(tài)勢，由學員分組討論并實施戰(zhàn)救。例如軍醫(yī)所處的編隊艦救護所被切斷聯(lián)系，無法后送醫(yī)院船或醫(yī)院；軍醫(yī)所處的醫(yī)院船上一次性收容大量傷病員，但救治人員時間有限；通信癱瘓，整個衛(wèi)勤信息系統(tǒng)受到打擊，軍醫(yī)無法了解傷員信息等。這些內(nèi)容將有助于學員積累海上戰(zhàn)救突發(fā)事件的應對經(jīng)驗，提高學員應用海戰(zhàn)傷戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治和緊急手術(shù)及操作技能解決實際戰(zhàn)救問題的能力。

2 海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2.1 學員情況分析在經(jīng)過本科教育后，海軍基層軍醫(yī)直接分配到各類基層衛(wèi)生機構(gòu)參加醫(yī)療工作，難以通過有效途徑進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地接受系統(tǒng)培訓，崗位任職能力不能完全適應部隊的衛(wèi)勤保障需求。2019年，海軍系統(tǒng)首先和地方衛(wèi)健委等部門聯(lián)合建立實施海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。基層軍醫(yī)通過申請，由單位選派，以“在職干部”的身份參加海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[4]。

2.2 課程設置及教學實施海軍住院醫(yī)師是指在完成臨床醫(yī)學本科或研究生教育的基礎(chǔ)上，接受并通過規(guī)范化培訓，能夠?qū)ν饪瞥Ｒ娂膊∵M行診斷、治療、預防、隨訪，對海軍常見戰(zhàn)創(chuàng)傷和外科急癥具備較為快速熟練的早期診斷和救治技能，對外科少見或疑難病癥的診斷與治療和危重病癥的急救與搶救具備初步的認識和經(jīng)驗。學員的培訓時間為28個月，培訓期間各項考核合格，并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書后，通過基地所在省市統(tǒng)一組織的結(jié)業(yè)考核，可獲得國家統(tǒng)一頒發(fā)的結(jié)業(yè)證書。

在教學實施過程中，著重培訓通氣、止血、包扎、固定、搬運和基本生命支持這六項戰(zhàn)救技術(shù)。通過住院醫(yī)師培訓，令海軍基層軍醫(yī)達到住院醫(yī)師水平，使這些學員具備比較熟練的海軍常見戰(zhàn)創(chuàng)傷自救與互救技能、外科手術(shù)操作技能和指導醫(yī)學本科生及下級醫(yī)師的基本教學能力，能夠在上級醫(yī)師指導下完成比較復雜的戰(zhàn)救外科手術(shù)。

2.3 思考雖然海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已全面與國家衛(wèi)健委的相關(guān)制度接軌并獲得認可，在培訓結(jié)束后可以獲得統(tǒng)一頒發(fā)的培訓證書，但是海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在目的上有別于國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。基層海軍軍醫(yī)在經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后將回到原單位繼續(xù)履行一名海軍軍醫(yī)的責任，因此海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基層上圍繞衛(wèi)勤保障能力的提升，突出軍事特色，加強戰(zhàn)救相關(guān)能力的培養(yǎng)[5]。

一方面，可以在現(xiàn)有的國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準化外科、內(nèi)科、全科基地“標準、規(guī)范、同質(zhì)”的基礎(chǔ)上建設具有戰(zhàn)救特色的海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。通過“全面覆蓋、合理布局、分片包干”的原則，明確基地建設的具體目標、舉措和實施環(huán)節(jié)，尤其對海軍住培人員需要掌握的疾病診療過程和手術(shù)操作做出明確規(guī)定。在組織管理、日常訓練、考核制定、經(jīng)費投入等方面，突出軍隊特色和實際需求。另一方面，在內(nèi)容上可以進一步加強對海戰(zhàn)傷分級救治后送、海戰(zhàn)傷情評估、損傷控制性手術(shù)、戰(zhàn)傷救治規(guī)則等的培訓，提高海軍基層軍醫(yī)個人衛(wèi)勤保障能力。

3 海軍戰(zhàn)救技能培訓

3.1 學員情況分析參加海軍戰(zhàn)救培訓的學員全都有3年以上的基層工作經(jīng)驗，均是基層海軍軍醫(yī)，在戰(zhàn)時主要承擔戰(zhàn)創(chuàng)傷的一線救治任務。這些學員已能熟練使用制式材料如卡式止血帶、三角巾、卷式夾板等進行止血、包扎、固定等戰(zhàn)救操作。大部分學員在其工作單位參加過衛(wèi)勤訓練，但缺乏實戰(zhàn)或演練經(jīng)驗，能有效處置單個傷員的簡單傷情，然而對批量傷員的處置和應對不夠熟練。除此之外，這些學員的具體操作方法、新裝備認知、救治效率等水平也有待提高。

3.2 課程設置及教學實施海軍戰(zhàn)救技能培訓是本

校承擔的面向海軍基層軍醫(yī)的繼續(xù)教育任務，要求通過40天的戰(zhàn)救能力培訓，提高戰(zhàn)場救護效果。該課程主要包括：①海戰(zhàn)傷情的評估與監(jiān)測；②緊急動脈出血的止血技術(shù)：止血帶、止血敷料的應用；③緊急氣道梗阻的處置技術(shù)：氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺的方法；④各種類型氣胸的處置方式；⑤低體溫復蘇；⑥包扎及臨時固定技術(shù)；⑦單艦及艦間的傷員搬運；⑧心肺復蘇；⑨海戰(zhàn)過程中輸液通道的建立及抗休克治療。

海軍戰(zhàn)救技能培訓課程主要分為理論學習和實際操作?？紤]到海軍基層軍醫(yī)已有戰(zhàn)救技能的相關(guān)基礎(chǔ)，因此在理論課程中設計以每個戰(zhàn)救技能模塊為中心，并結(jié)合美軍最新的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗來進行講解，具有較好的針對性和實用性。在前期理論課程的基礎(chǔ)上，教員會對每個戰(zhàn)救技能模塊進行動物教學，設計戰(zhàn)傷發(fā)生情景，讓學員在麻醉動物上進行外科手術(shù)和急救操作，進一步鞏固學員的戰(zhàn)救保障能力。

3.3 思考培訓中戰(zhàn)救訓練通常采取預設戰(zhàn)傷發(fā)生地點、想定傷員發(fā)生數(shù)量、設計傷情傷類傷勢的模式來進行戰(zhàn)傷救護訓練。這種模式能有效加強學員每個戰(zhàn)救技術(shù)的基本操作，熟練應用卡式止血帶、卷式夾板、口鼻咽導管等多種制式戰(zhàn)救器材。然而近年來，外軍和我軍軍事訓練和作戰(zhàn)模式發(fā)生巨大的發(fā)展，在信息化條件下作戰(zhàn)方式和戰(zhàn)法出現(xiàn)不斷創(chuàng)新，導致傳統(tǒng)的衛(wèi)勤戰(zhàn)救訓練難以符合未來信息化戰(zhàn)爭的保障要求。

以信息化實戰(zhàn)情形為背景，以我軍目前正在進行的訓練為內(nèi)容，構(gòu)建戰(zhàn)場救治培訓的實戰(zhàn)化教學是一種較新的教學模式[6]。海軍戰(zhàn)救技能培訓課程也可以在原來的基礎(chǔ)上加入這種實戰(zhàn)化教學，采用活體動物、動物模型、模擬人等與真實野戰(zhàn)場景相結(jié)合的方式，并使用外傷貼片、特定乳膠模具等來模擬特定戰(zhàn)創(chuàng)傷。實戰(zhàn)化的戰(zhàn)救技能培訓將有助于戰(zhàn)救教學與實戰(zhàn)需求的“無縫”對接，提高學員戰(zhàn)場救治技能與突發(fā)情況應對能力，減少未來戰(zhàn)場中過度驚慌導致戰(zhàn)救能力下降的情況。