張 翔，李勝利

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，徐州 221000)

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)居民的人均預(yù)期壽命不斷上升，居民死亡的原因和疾病譜發(fā)生巨大改變，同時(shí)，疾病所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在不斷增加，限制醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)徐州市某三甲醫(yī)院2014—2018年的4611例住院死亡病例進(jìn)行回顧性分析，為醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考，為衛(wèi)生管理部門合理配置醫(yī)療資源、控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少患者住院負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以徐州市某三甲醫(yī)院2014年1月1日—2018年12月31日住院死亡病例資料，去除住院天數(shù)未滿24小時(shí)和大于等于60天的患者，共4611例納入此次研究對(duì)象。

1.2 研究方法死亡病例的主要疾病診斷按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)分類。住院死亡患者根據(jù)年齡進(jìn)行分組，將年齡小于等于13歲定為兒童組、年齡大于13歲小于等于35歲定為青少年組、年齡大于35歲小于等于60歲定為中年組、年齡大于60歲定為老年組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用EXCEL 2007和SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)以中位數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)不同年份、不同年齡組、不同系統(tǒng)疾病的死亡患者進(jìn)行住院費(fèi)用分析，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)不同性別的死亡患者進(jìn)行住院費(fèi)用分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同年份的住院費(fèi)用分析2014—2018年的出院人數(shù)一直增加，而住院死亡患者人數(shù)和病死率總體呈逐年降低趨勢(shì)，在2018年有一個(gè)緩慢增加，住院天數(shù)中位數(shù)呈現(xiàn)降低趨勢(shì)(χ2=66.104,P<0.01)。人均費(fèi)用中位數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(χ2=68.797,P<0.01)，在2014—2016年有緩慢的降低，其后上漲。但日均費(fèi)用中位數(shù)卻逐年增高(χ2=276.547,P<0.01)，總體組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡患者的住院費(fèi)用構(gòu)成情況中，藥品費(fèi)總體呈上升趨勢(shì)(χ2=31.587,P<0.01)，床位費(fèi)(χ2=78.165,P<0.01)、檢查費(fèi)(χ2=317.379,P<0.01)一直在增加，總體組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2014—2018年死亡患者的住院費(fèi)用情況

2.2 不同年齡組和性別的住院費(fèi)用分析2014—2018年住院死亡患者年齡組中，老年組在死亡人數(shù)上占第一位，同時(shí)住院天數(shù)中位數(shù)(χ2=171.661，P<0.01)、人均費(fèi)用中位數(shù)(χ2=487.8，P<0.01)和日均費(fèi)用中位數(shù)(χ2=242.93，P<0.01)、藥品費(fèi)(χ2=556.121，P<0.01)、床位費(fèi)(χ2=53.011，P<0.01)、檢查費(fèi)(χ2=436.671，P<0.01)也占第一位，其次死亡人數(shù)占第二位的是兒童組，住院天數(shù)中位數(shù)、人均費(fèi)用中位數(shù)和日均費(fèi)用中位數(shù)占用最少，其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 2014—2018年不同年齡分組的死亡患者住院費(fèi)用情況

在2014—2018年住院死亡患者中，依據(jù)性別進(jìn)行分類，男性住院死亡患者的人數(shù)、住院天數(shù)中位數(shù)(Z=-3.392,P<0.01)大于女性。住院費(fèi)用中男性的人均費(fèi)用中位數(shù)(Z=-4.883,P<0.01)、日均費(fèi)用中位數(shù)(Z=-3.743,P<0.01)、藥品費(fèi)中位數(shù)(Z=-7.603,P<0.01)、床位費(fèi)中位數(shù)(Z=-2.616,P<0.01)均大于女性，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性與女性死亡患者的檢查費(fèi)(Z=-1.731,P=0.083)組間差異尚不能說(shuō)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2014—2018年不同性別的死亡患者住院費(fèi)用情況

2.3 不同系統(tǒng)疾病的住院費(fèi)用分析死亡患者住院構(gòu)成數(shù)量占前3位的分別是循環(huán)系統(tǒng)疾病、起源于圍生期的某些情況、呼吸系統(tǒng)疾病。住院天數(shù)中位數(shù)在前3位的分別為腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病，總體組間住院天數(shù)中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=215.43，P<0.01)。人均費(fèi)用中位數(shù)在前3位的分別為損傷、中毒和外因的某些其他后果，循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，總體組間人均費(fèi)用中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=490.88，P<0.01)。日均費(fèi)用中位數(shù)在前3位的分別為損傷、中毒和外因的某些其他后果，循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，總體組間日均費(fèi)用中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=471.681，P<0.01)(表4)。

表4 2014—2018年不同系統(tǒng)疾病的死亡患者住院費(fèi)用情況

2.4 不同醫(yī)療付款方式的住院費(fèi)用分析不同的醫(yī)療付款方式中，新農(nóng)合占住院死亡患者中的數(shù)量最高，住院天數(shù)中位數(shù)(χ2=307.34,P<0.01)和人均費(fèi)用中位數(shù)(χ2=150.61,P<0.01)占首位的是職工醫(yī)保，總體組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日均費(fèi)用中位數(shù)占最高的是居民醫(yī)保，尚不能說(shuō)總體組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.01,P=0.071)。藥品費(fèi)(χ2=199.417,P<0.01)、床位費(fèi)(χ2=60.472,P<0.01)、檢查費(fèi)(χ2=67.730,P<0.01)中，職工醫(yī)保占首位，而自費(fèi)患者最低，總體組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 2014—2018年不同醫(yī)療付款方式的死亡患者住院費(fèi)用情況

3 討 論

3.1 死亡患者的住院費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)通過(guò)對(duì)4 611例住院死亡患者資料分析，2014—2018年住院死亡人數(shù)和住院天數(shù)總體呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，但人均費(fèi)用和日均費(fèi)用總體逐年增加，藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。這是因?yàn)獒t(yī)療水平的提高，醫(yī)院對(duì)危急重患者的重視，對(duì)住院時(shí)間加強(qiáng)管理。但同時(shí)，也因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，相比預(yù)期良好的患者，許多臨終患者因?yàn)闊o(wú)力支付高額的醫(yī)療費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一個(gè)重點(diǎn)就是住院費(fèi)用的合理利用[1]。住院費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)會(huì)增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，與轉(zhuǎn)歸非死亡的患者相比，轉(zhuǎn)歸死亡的患者家庭，更會(huì)加重經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，也更容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，所以應(yīng)研究按病種分組付費(fèi)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)死亡病種分組，在制定病組付款標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)高于非死亡病種分組，以此讓臨終患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。

3.2 加強(qiáng)對(duì)男性與老年人的健康教育有助于減少住院費(fèi)用對(duì)死亡患者年齡進(jìn)行分組分析，老年組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)最高，同時(shí)根據(jù)性別分組，男性的住院天數(shù)和住院費(fèi)用均大于女性，這與何偉[2]等人的研究基本一致。經(jīng)分析，因?yàn)槲覈?guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，而老年人身體免疫力降低、器官老化，危急重病發(fā)病率高，并且男性的社會(huì)壓力大，不良的生活習(xí)慣較女性多[3]，所以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健費(fèi)用的需求也在增加。而家屬對(duì)臨終患者的預(yù)后期望過(guò)高[4]，也會(huì)造成過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，應(yīng)加強(qiáng)老年人的健康教育，提高老年人的自我防病意識(shí)，按時(shí)進(jìn)行體檢，對(duì)于一些疾病實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療。醫(yī)院也要加強(qiáng)臨終關(guān)懷，對(duì)于臨終患者，要進(jìn)行死亡教育，讓患者及其家屬能坦然面對(duì)死亡并接受死亡，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低醫(yī)療資源使用的浪費(fèi)。

3.3 不同病種的死亡患者住院費(fèi)用有差異不同病種的死亡患者，住院天數(shù)最多的是腫瘤患者，這是因?yàn)槟[瘤的治療方案多，包括手術(shù)、化療、放療、介入等[5]，隨著病程進(jìn)一步的發(fā)展，腫瘤患者的治療手段愈多，相應(yīng)的住院時(shí)間也有所增多。而住院費(fèi)用最多的是損傷、中毒和外因的某些其他后果，在ICD-10的損傷、中毒和外因的某些其他后果章節(jié)中，包括一些因交通事故、意外造成的身體損害、職業(yè)傷害和因?yàn)樗幬铩⑺巹┑仍斐傻闹卸净蚨拘孕?yīng)。因?yàn)檫@些患者多數(shù)事發(fā)突然，多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)治療[6]，而患者家屬對(duì)預(yù)后有過(guò)高的期望，往往不惜代價(jià)地要求進(jìn)行治療康復(fù)，造成住院費(fèi)用的增加。因此要加強(qiáng)對(duì)公共安全的宣傳教育，包括交通出行安全的宣教，用藥和食品安全知識(shí)的普及，同時(shí)也要對(duì)高危人群進(jìn)行心理疏導(dǎo)教育，對(duì)高危工種進(jìn)行安全生產(chǎn)教育。

3.4 不同醫(yī)療付款方式的死亡患者住院費(fèi)用有差異不同醫(yī)療付款方式的死亡患者，職工醫(yī)保的住院死亡患者住院天數(shù)最多，人均費(fèi)用、藥費(fèi)、床位費(fèi)和檢查費(fèi)占用也最多，自費(fèi)住院死亡患者的住院天數(shù)最少，人均費(fèi)用、藥費(fèi)、床位費(fèi)和檢查費(fèi)用也最低，但日均住院費(fèi)用沒(méi)有差異。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，有使用高檔昂貴藥品、高端設(shè)備的傾向，可以占用更多的醫(yī)療資源，增加住院天數(shù)。而自費(fèi)住院的死亡患者因缺少基本的醫(yī)療保障，為減少家庭的損失，主動(dòng)降低住院花費(fèi)，避免高檔藥品的使用，采取消極的治療措施，甚至面對(duì)不良的轉(zhuǎn)歸結(jié)局，主動(dòng)放棄治療，減少住院天數(shù)與住院費(fèi)用。但這會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和不平衡，所以應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量控制，減少無(wú)價(jià)值的住院天數(shù)，以保證醫(yī)療資源使用的公平性。