潘 毅,晏晨陽,熊林平

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室,上海 200433;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

慢性腎臟病的患病率近幾年逐步升高，已發(fā)展成重大公共衛(wèi)生問題。根據(jù)一項針對全球12個國家(包含中國)的流行病學(xué)橫斷面研究結(jié)果顯示，普通人群的患病率為14.3%，其中高風(fēng)險人群達到36.1%[1]，且每年約有1‰的患者會發(fā)展至終末期腎病進而引發(fā)尿毒癥[2]。為此本研究選取學(xué)術(shù)水平位列上海市前列的某三甲醫(yī)院腎臟科，通過統(tǒng)計此類患者的相關(guān)費用，分析取消藥品加成前后的差異性，了解該政策產(chǎn)生的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象根據(jù)上海市醫(yī)保局關(guān)于大病門診就醫(yī)管理的規(guī)定，享受待遇的尿毒癥患者實行定點管理模式，此類人員在明確診斷及治療方案后需選定一所醫(yī)院，由其按照醫(yī)保約定的服務(wù)規(guī)范(包括治療原則，輔助用藥、化驗以及檢查的范圍)在門診開展透析治療。因此本研究對象是某三甲醫(yī)院備案登記過大病門診待遇的尿毒癥患者。

1.2 研究內(nèi)容利用該醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，抽取2014—2018年間尿毒癥患者在大病門診產(chǎn)生的相關(guān)數(shù)據(jù)，內(nèi)容涵蓋研究對象的基本信息及費用信息，包括患者性別、年齡、就診時間、結(jié)算費用等。

1.3 研究方法利用SPSS 21.0軟件對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行描述性分析，再結(jié)合正態(tài)性檢驗的結(jié)果，運用非參數(shù)檢驗對不同年度間的差異性進行分析，檢驗水準(zhǔn)P=0.01。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息樣本數(shù)據(jù)涉及1 085個尿毒癥患者，其中男性患者638人，占比59%；女性患者447人，占比41%。其中年齡最大的患者為93歲，最小為22歲。

2.2 費用結(jié)構(gòu)按照結(jié)算類別，分別統(tǒng)計藥品、治療、檢查、化驗等費用的結(jié)構(gòu)占比。由表1可見尿毒癥患者的大病費用支出，主要集中于藥品費和治療費，兩類合計占到總費用的97%左右，其余結(jié)算類別的費用(以下統(tǒng)稱其他費用)僅占到總費用的3%左右。由于相關(guān)數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，因此采用Kruskal-Wallis法分析費用結(jié)構(gòu)的差異性，統(tǒng)計結(jié)果顯示費用結(jié)構(gòu)的整體差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中藥品費占比到2018年降至最低為20.31%，較最高時減少21.33%；治療費占比到2018年升至最高為74.40%，較最低時增長19.00%。

表1 2014—2018年尿毒癥患者大病門診的費用結(jié)構(gòu)(%)

2.3 人均費用進一步分析尿毒癥患者的人均總費用、人均藥品費及人均治療費。非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示三項費用的整體差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，截至2018年尿毒癥患者的人均總費用較2014年減少15.08%，人均藥品費減少60.69%，人均治療費增長6.84%(表2)。此外表3的成對比較結(jié)果顯示，2017—2018年人均藥品費及治療費的差異性已無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)，說明取消藥品加成政策對尿毒癥患者大病門診費用的影響自2017年起已趨于穩(wěn)定。

2.4 就診頻次從表4的統(tǒng)計結(jié)果來看，每年就診頻次超過24次以上的尿毒癥患者接近總?cè)藬?shù)的50%左右。這是由于多數(shù)患者罹患尿毒癥的因素包括高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病[3-4]，造成其本身需要透析治療以外，還伴隨相關(guān)合并癥的用藥治療。但受限于醫(yī)政、醫(yī)保的用藥管理規(guī)定，患者每月需多次前往醫(yī)院進行開藥。就診頻次多勢必會增加患者的醫(yī)療費用，并且擠占有限的醫(yī)療資源。

表2 2014—2018年尿毒癥患者大病門診的人均費用(元)

表3 2014—2018年人均費用成對比較

注：P<0.01

表4 2014—2018年尿毒癥患者年度就診頻次人數(shù)分布(人)

3 討論與建議

3.1 實施取消藥品加成產(chǎn)生的影響取消藥品加成政策實施以后，尿毒癥患者的藥品費支出下降顯著，且同時段內(nèi)治療費及其他費用未降反升，證實其總費用減少是由于藥品支出下降而引起的，此外對比政策調(diào)整前后的費用結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化?？梢娬谕ㄟ^實施取消藥品加成政策，以此來減輕民眾醫(yī)療費用負擔(dān)，促進醫(yī)院調(diào)整費用結(jié)構(gòu)、摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)的目標(biāo)[5]，在尿毒癥患者中已取得顯著的成效。

3.2 政策實施后患者醫(yī)療費用仍較高尿毒癥患者受疾病程度、治療方案、診療周期等因素影響，其醫(yī)療費用支出普遍高于一般患者。且本研究內(nèi)容僅針對大病門診發(fā)生的費用，未包含尿毒癥患者因其他疾病在門診或住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，因此其實際發(fā)生的醫(yī)療費用要高于統(tǒng)計結(jié)果，醫(yī)療負擔(dān)仍較重。在藥品零加成已經(jīng)全面實施的情況下，尿毒癥患者大病門診

費用的下降態(tài)勢已進入“瓶頸期”。若無其他調(diào)控措施跟進，受診療項目收費價格上升的影響，患者的大病門診費用會出現(xiàn)升高的可能性。

3.3 謹防“以治療養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)取消藥品加成后醫(yī)院經(jīng)濟效益、科室績效分配、醫(yī)師醫(yī)療行為都勢必會發(fā)生改變[6-7]。從統(tǒng)計結(jié)果來看，尿毒癥患者的費用結(jié)構(gòu)明顯向治療費傾斜，且人均治療費用也有顯著上升。這其中既有政府提高診療項目收費標(biāo)準(zhǔn)以補償醫(yī)院醫(yī)療收入的因素，但也不排除摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)后，為追求利潤出現(xiàn)以治療養(yǎng)醫(yī)的情況。對此建議加強診療規(guī)范，嚴(yán)格治療方案，防止不合理費用增長給患者造成經(jīng)濟負擔(dān)。

3.4 推進醫(yī)保支付方式深化改革目前上海市施行的醫(yī)保支付制度是以總額預(yù)付為主，輔以按病種、按床日付費等多種模式相結(jié)合[8]。總額預(yù)付制雖有利于控制醫(yī)?；鸬氖罩胶?，卻無法保證基金使用的合理性。對此若能實施DRG(疾病診斷相關(guān)分組付費)支付，將使醫(yī)院乃至科室加強醫(yī)療質(zhì)量和效率的管理，對尿毒癥患者的醫(yī)療費用進行精細化、合理化的管控。從而達到規(guī)范診療，避免醫(yī)保基金損失，減少患者費用支出的目的。

3.5 探索尿毒癥慢病管理模式慢病管理作為一種科學(xué)管理模式，對于延緩病程、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)藥費用具有積極作用。根據(jù)現(xiàn)有高血壓、糖尿病等慢病管理的實踐經(jīng)驗，通過遵循臨床路徑同質(zhì)化，借力分級診療制度，能夠使慢病管理更具可操作性及復(fù)制性[9]。因此盡早探索尿毒癥慢病管理模式，并打通醫(yī)院間診療結(jié)果的互聯(lián)互認，從而有效利用社區(qū)等相對廉價的醫(yī)療資源，將會減輕尿毒癥患者的醫(yī)療費用負擔(dān)。