賈建軍，李 正，馬佳樂(lè)，水锨崎，姜曉瑜，潘 晨，陳晰輝，史曉輝

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科，上海 200433)

醫(yī)學(xué)研究生教育是培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的最主要方式，醫(yī)學(xué)研究生的教育質(zhì)量對(duì)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)和社會(huì)發(fā)展均具有重要影響[1]。“雙軌合一”模式，即將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)有效銜接整合開展的模式。國(guó)家衛(wèi)健委等七部門聯(lián)合下發(fā)相關(guān)指導(dǎo)意見，并且希望取得雙贏效果[2-3]。本研究以“雙軌合一”模式下的海軍軍醫(yī)大學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生為對(duì)象，嘗試從研究生角度出發(fā)，分析研究生臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)現(xiàn)狀，旨在為提高教學(xué)效果及培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象海軍軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處隨機(jī)抽取目前在讀“雙軌合一”培養(yǎng)模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，共計(jì)180位。

1.2 調(diào)查方法通過(guò)閱讀文獻(xiàn)后，課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，于2019年6月間采取隨機(jī)方式開展問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷主要采取選擇題形式，由單選題和多選題構(gòu)成，主要內(nèi)容包括：研究生所屬單位、是否已參加臨床科室輪轉(zhuǎn)、輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中的工作重點(diǎn)、科室?guī)Ы獭⒔虒W(xué)查房及對(duì)帶教內(nèi)容、形式等的建議等。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)放問(wèn)卷，累計(jì)收到180份完整、有效的調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法一般描述性數(shù)據(jù)采取均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等形式，針對(duì)長(zhǎng)海與長(zhǎng)征研究生調(diào)查數(shù)據(jù)之間的差別采用卡方檢驗(yàn)(χ2)，使用SPSS 25統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 被調(diào)查研究生學(xué)員的基本情況180名參與調(diào)查的研究生均來(lái)自海軍軍醫(yī)大學(xué)研究生院臨床專業(yè)，其中長(zhǎng)海隊(duì)140名(77.78%)、長(zhǎng)征隊(duì)36名(20%)、東肝隊(duì)4名(2.22%)。已參與臨床科室輪轉(zhuǎn)的147名(81.67%)，未參與輪轉(zhuǎn)的33名(18.33%)。其中東肝隊(duì)研究生在長(zhǎng)海醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)。

2.2 研究生基本工作學(xué)習(xí)情況受訪者中，正在各科室輪轉(zhuǎn)的工作重點(diǎn)分布見表1，個(gè)人專業(yè)知識(shí)、能力等方面綜合臨床素質(zhì)提高狀況分布見表2。組間卡方檢驗(yàn)(χ2=2.117)分析，長(zhǎng)海與長(zhǎng)征研究生隊(duì)之間無(wú)差別。

表1 研究生在各專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的工作重點(diǎn)分布結(jié)果

表2 個(gè)人專業(yè)知識(shí)、能力等方面綜合臨床素質(zhì)提高狀況分布結(jié)果

2.3 各專業(yè)科室對(duì)研究生的教學(xué)情況在科室輪轉(zhuǎn)中，表示帶教授課很多的43名(23.89%)，帶教授課很少的33名(18.33%)，沒(méi)有帶教的有7名(3.89%,χ2=2.6)。出科考核嚴(yán)格的有94名(52.22%,χ2=3.088)。組間卡方檢驗(yàn)(χ2)分析，長(zhǎng)海與長(zhǎng)征研究生隊(duì)之間無(wú)差別。

2.4 研究生所期待的知識(shí)及教學(xué)模式專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)中，研究生迫切希望獲得知識(shí)情況見表3(χ2=0.309)，更期待的教學(xué)模式情況見表4(χ2=8.83)。組間卡方檢驗(yàn)(χ2)分析，長(zhǎng)海與長(zhǎng)征研究生隊(duì)之間無(wú)差別。

表3 研究生迫切希望獲得知識(shí)情況

表4 研究生更期待的教學(xué)模式情況

就外科實(shí)踐操作而言，超過(guò)一半(81.67%)研究生反饋認(rèn)為一般或很少有開展相對(duì)復(fù)雜動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，而絕大多數(shù)(78.33%)研究生迫切希望獲得真實(shí)患者外科手術(shù)技能訓(xùn)練，近半數(shù)(45%)研究生表示希望學(xué)習(xí)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)更加復(fù)雜的操作。在問(wèn)及主刀闌尾切除術(shù)同等級(jí)別手術(shù)的意愿時(shí)，129名(71.67%)研究生表示非常愿意。

2.5 研究生參與教學(xué)查房情況及反饋在科室輪轉(zhuǎn)中，表示經(jīng)常開展教學(xué)查房的73名(40.59%)，極少或基本沒(méi)有教學(xué)查房的24名(13.33%)，認(rèn)為教學(xué)查房收獲很大的有93名(51.67%)，認(rèn)為教學(xué)查房收獲很少或者基本沒(méi)有的14名(7.77%)。研究生反饋認(rèn)為教學(xué)查房收獲大的原因主要集中在病例選擇好，帶教講解思路清晰、內(nèi)容豐富，能很好地培養(yǎng)臨床思維和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)等，認(rèn)為收獲小的主要集中在帶教病例選擇、講解不佳等原因。而針對(duì)此方面調(diào)查的兩個(gè)研究生隊(duì)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，研究生對(duì)于教學(xué)查房的獲得感有明顯的差異(表5)。

表5 教學(xué)查房獲得感對(duì)比情況

2.6 研究生對(duì)臨床科室教學(xué)的實(shí)際反饋各專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)中，研究生個(gè)人感覺(jué)綜合臨床素質(zhì)提高很大的有45名(25%)，認(rèn)為綜合臨床素質(zhì)提高程度一般甚至沒(méi)有提高的有64名(35.55%)。

2.7 對(duì)研究生培訓(xùn)基地教學(xué)工作有何意見和建議建議主要集中在對(duì)于臨床適用的教學(xué)模式、帶教內(nèi)容及方法及將帶教工作更多實(shí)質(zhì)性地與臨床實(shí)際動(dòng)手操作相結(jié)合。

3 討 論

醫(yī)學(xué)研究生的教育質(zhì)量對(duì)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)具有重要影響[4]。目前，國(guó)家已經(jīng)在嘗試開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的培養(yǎng)模式[5-6]。其模式以臨床訓(xùn)練培養(yǎng)為主，三年的研究生學(xué)習(xí)幾乎全部在臨床科室進(jìn)行，僅第一年安排少量學(xué)校授課教育。由于政策實(shí)施時(shí)間相對(duì)較短、各項(xiàng)制度和配套尚不夠完善、地區(qū)差異明顯以及考核標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)證制度不一等因素，此培養(yǎng)模式在具體實(shí)施過(guò)程中存在一定的缺陷與不足[7-8]。本研究從實(shí)踐過(guò)程中受教育者角度出發(fā)，通過(guò)抽樣問(wèn)卷方式，了解此模式的現(xiàn)狀，同時(shí)針對(duì)性提出完善此教學(xué)模式的建議和意見。

3.1 構(gòu)建科學(xué)合理的帶教師資選拔、日常管理、激勵(lì)與考核機(jī)制調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超半數(shù)(53.89%)研究生反映各專業(yè)科室的臨床帶教授課開展欠佳；近半數(shù)的研究生反映出科考核不甚理想、所經(jīng)歷的教學(xué)查房收獲少，查房病例選擇差，并且?guī)Ы讨v解不認(rèn)真；長(zhǎng)海、長(zhǎng)征兩個(gè)研究生隊(duì)對(duì)教學(xué)查房的獲得感有明顯的差異。綜合上述反饋結(jié)果可以看出，目前相關(guān)教學(xué)機(jī)構(gòu)的“雙軌合一”教學(xué)質(zhì)量不盡如人意。本文認(rèn)為，經(jīng)教學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門認(rèn)定的能開展“雙軌合一”培養(yǎng)模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家醫(yī)療救治的中堅(jiān)力量。此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身硬件設(shè)備、技術(shù)水平、教學(xué)能力都處于較高的水平。但也應(yīng)該清晰地認(rèn)識(shí)到，上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是中國(guó)醫(yī)療救治工作最為繁忙和辛苦的單位。真正有時(shí)間專職于臨床教學(xué)、擁有較強(qiáng)臨床工作能力、掌握高效教學(xué)方法的臨床教學(xué)師資可謂稀缺。有鑒于此，臨床教學(xué)質(zhì)量必然欠佳[9]。因此，探索建立合理的“雙軌合一”臨床帶教師資的篩選、管理、激勵(lì)與評(píng)價(jià)體系尤為迫切且重要[10]。管理機(jī)構(gòu)通過(guò)制度引導(dǎo)優(yōu)秀的臨床帶教師資深入扎根教學(xué)，在福利待遇、職稱晉升、個(gè)人發(fā)展等方面給予必要的傾斜，留住專職教學(xué)人才的同時(shí)確保教學(xué)質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化帶教師資教學(xué)能力與水平的持續(xù)提高調(diào)查結(jié)果顯示絕大多數(shù)研究生期待更為靈活的PBL(Problem-Based Learning,PBL)、TBL(Teaching-Based learning,TBL)、MDT(Multi-Disciplinary team, MDT)等新型教學(xué)模式。教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生思維能力的重要形式?；颊呤桥R床問(wèn)題最好的教師，作為一名臨床帶教，在教學(xué)查房中必須引導(dǎo)學(xué)生時(shí)刻注意在與患者交流、溝通以及診治過(guò)程中不斷學(xué)習(xí)積累[11]?！半p軌合一”培養(yǎng)模式是新興事物，加之臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐特殊性，臨床帶教需要學(xué)習(xí)掌握并使用新型教學(xué)方式[12-13]。PBL、TBL等方式改變既往以帶教為主的填鴨式教學(xué)，能更好地激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)自主性，引導(dǎo)研究生更加透徹掌握理論知識(shí)[14]。針對(duì)不同階段的研究生，帶教老師還應(yīng)當(dāng)“因材施教”，準(zhǔn)確地把控研究生的理論與動(dòng)手實(shí)踐能力，依據(jù)研究生勝任力需求[15-16]，將各教學(xué)方法與模式進(jìn)行優(yōu)化組合，有層次、遞進(jìn)式地施以培訓(xùn)，以最大化提升研究生綜合臨床能力[17]。

3.3 探索臨床醫(yī)療與教學(xué)交叉融合的新思路調(diào)查結(jié)果顯示，各單位研究生對(duì)于臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)普遍有相對(duì)強(qiáng)烈的需求，71.67%的研究生表示愿意主刀類似闌尾切除術(shù)等級(jí)別的手術(shù)，但近半數(shù)(46.11%)的研究生表示自己很少有開展相對(duì)復(fù)雜動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。臨床實(shí)踐操作能力訓(xùn)練是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的重要內(nèi)容[18]。然而，在目前相對(duì)較為緊張的醫(yī)患環(huán)境下，臨床醫(yī)生承受著巨大的醫(yī)療安全壓力。完備的教學(xué)模型為操作訓(xùn)練的開展提供重要的保障。網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(Virtual Reality,VR)為臨床實(shí)踐教學(xué)提供新的可能。在各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，為實(shí)施臨床實(shí)踐教學(xué)的臨床病例素材并不是隨時(shí)可得。所有帶教機(jī)構(gòu)臨床病例的共享機(jī)制為開展此類教學(xué)提供更多的便利。探索充分依托管理機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)時(shí)分享臨床病例，在有條件的單位開展虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)教學(xué)，將為臨床實(shí)踐教學(xué)開展創(chuàng)新的思路，一定程度上保證和提高教學(xué)質(zhì)量，從而切實(shí)提高研究生臨床技能與操作實(shí)踐能力[19]。

綜上所述，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)現(xiàn)階段“雙軌合一”模式教學(xué)方式與效果滿意度還不是非常高。提高受教育者臨床綜合能力，需要醫(yī)療與教學(xué)管理機(jī)構(gòu)、帶教教師、受教育者的共同努力。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點(diǎn)，“雙軌合一”模式要求下，期待管理與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及帶教師資制定適應(yīng)學(xué)生需求且貼合教學(xué)目的，方便開展而又效果良好的教學(xué)改革與嘗試，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，滿足社會(huì)和服務(wù)人群需求[20]。