李俊康，王知力

1解放軍63820部隊醫(yī)院 超聲科，四川綿陽 621000；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 超聲診斷科，北京100853

分化型甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性甲狀腺癌，是甲狀腺惡性疾病中最常見的組織學類型，大多數(shù)患者預后較好[1]。20% ～ 65%的分化型甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4% ～ 20%的患者在初次手術后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會降低分化型甲狀腺癌患者的生存率[2-6]。所以早期準確判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，對腫瘤的分期和治療至關重要。目前轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評估主要依賴于頸部超聲、超聲引導下細針穿刺抽吸細胞學檢查(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)及細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白檢測(thyroglobulin measurement in the needle washout after fine-needle aspiration，F(xiàn)NA-Tg)、 全 身放射性碘掃描等。超聲一直以來都是頸部淋巴結(jié)評估最常用的檢查方法，具有很高的特異性(80% ～90%)，但是敏感度較低，尤其是對較小淋巴結(jié)的評估更為困難[7]。FNAB敏感度和特異性均較高，但是取材受操作者的經(jīng)驗、淋巴結(jié)的大小或囊性變等因素干擾，假陰性50%以上由樣本不合格所引起[8-9]。此外，粒細胞、淋巴細胞、多核巨細胞和少量上皮細胞等復雜細胞學特征也會影響FNAB的診斷準確性[10]。FNA-Tg對FNAB進行了極大的補充，二者結(jié)合可以顯著提高轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的準確性[11]。本文就FNA-Tg在分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應用進展進行綜述，為進一步臨床研究提供參考。

1 甲狀腺球蛋白的生物學特性

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)是一種僅由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白，分子量660 kU，沉降系數(shù)19 S[12]。Tg由兩條相同的單體肽鏈組成二聚體，每個單體都有約60個二硫鍵和17個糖基化位點，使蛋白質(zhì)具有顯著的穩(wěn)定性和溶解性[13]。Tg單體肽鏈的66個酪氨酸中大約有30個是碘化的，其中只有少數(shù)作為甲狀腺激素形成的底物。碘化作用后，供體二碘或單碘酪氨酸的芳香環(huán)被轉(zhuǎn)移到近端受體二碘酪氨酸，形成連接在多肽主鏈上的甲狀腺素或三碘甲狀腺原氨酸，并在供體位置留下一個脫氫丙氨酸。正常情況下，每個Tg結(jié)合2.5個甲狀腺素和0.7個三碘甲狀腺原氨酸分子，儲存于甲狀腺濾泡腔內(nèi)[14]。Tg經(jīng)胞質(zhì)溶酶體內(nèi)吞水解，甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸釋放入血，同時少量的Tg也釋放入血[15]。體循環(huán)中的Tg通過肝代謝后從機體清除，甲狀腺切除術后Tg的半衰期約65.2 h，術后約25 d左右Tg降至5 ～ 10 ng/ml以下[16]。當分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的甲狀腺濾泡上皮細胞也能分泌Tg。在進行頸部淋巴結(jié)的FNAB時，針尖可攜帶少量Tg，通過化學免疫熒光法等檢測方法，能敏感地檢測到這些少量的Tg。Tg來源的單一性、結(jié)構的穩(wěn)定性和可檢測性，使其成為甲狀腺特異性的腫瘤標志物。

2 可疑惡性淋巴結(jié)的選擇

FNAB及FNA-Tg診斷的準確性很大程度依賴于可疑惡性淋巴結(jié)的選擇。在進行FNAB前，可疑惡性淋巴結(jié)選擇不當可造成分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的漏診。術前可疑惡性淋巴結(jié)的選擇主要依靠頸部超聲檢查，熟悉分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲圖像特征在很大程度上可以避免因可疑惡性淋巴結(jié)選擇不當而造成的取樣誤差。分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可疑惡性超聲特征包括淋巴門結(jié)構缺失、囊性變、鈣化、高回聲實性成分、異常血流、長徑/短徑＜2等[17-19]。良性淋巴結(jié)在超聲上通常表現(xiàn)為梭形或卵圓形，可見規(guī)則的淋巴門結(jié)構[18]。淋巴門結(jié)構由動脈、靜脈、輸出淋巴管、脂肪組織等構成，腫瘤細胞侵犯淋巴門結(jié)構，引起淋巴門結(jié)構的偏移或缺失。淋巴門結(jié)構缺失對可疑淋巴結(jié)評估的敏感度較高(84% ～96%)，但是特異性相對較低(49% ～ 84%)，準確率74% ～ 87%。淋巴結(jié)內(nèi)高回聲實性成分由膠質(zhì)沉積或腫瘤浸潤引起，其評估可疑淋巴結(jié)的敏感度為38% ～ 71%，特異性為81% ～ 100%，準確率為67% ～ 76%。淋巴結(jié)的囊性變由腫瘤液化、壞死或膠質(zhì)沉積引起，其評估可疑淋巴結(jié)的敏感度較低(13% ～ 26%)，但特異性較高 (98% ～ 100%)，準確率為56% ～ 65%。惡性淋巴結(jié)的鈣化通常由砂粒體、梗死或腫瘤血栓等成分形成，因其體積較小，在超聲檢查中往往不容易被識別。鈣化評估可疑淋巴結(jié)的敏感度為14% ～ 55%，特異性為97% ～100%，準確率為59% ～ 76%。異常淋巴結(jié)的血流多以周圍型為主，其敏感度僅32% ～ 52%，特異性92% ～ 96%，準確率62% ～ 71%。當腫瘤細胞在淋巴結(jié)內(nèi)從外周向中央逐步浸潤時，淋巴結(jié)變形，趨向于圓形，長徑/短徑＜2，其敏感度35% ～65%，特異性 61% ～ 91%，準確率 62% ～ 72%[17-19]。除了上述幾種征象外，淋巴結(jié)的短徑＞5 ～ 8 mm對可疑惡性淋巴結(jié)的評估亦有較高的參考價值。

3 樣本留取方法

FNA需在超聲引導下進行，針尖需實時可見，這樣既能確保安全又能提高取樣的準確性。在進行FNA時，穿刺不夠精準、穿刺針經(jīng)過正常的甲狀腺組織、同一點位穿刺次數(shù)過多等均可造成樣本污染。一項研究報道顯示，理論上血液對針尖洗脫液的污染率為5% ～ 20%[20]。取樣可用24 ～ 27 G穿刺針或5 ml注射器針頭，超聲引導下精確穿刺進入靶區(qū)域，負壓下來回抽插3 ～ 5次，無負壓狀態(tài)下取出穿刺針，把較多的組織細胞學送檢后，針尖在緩沖液內(nèi)沖洗。緩沖液主要包括三種：0.9%氯化鈉注射液、無甲狀腺球蛋白的血清和水。0.9%氯化鈉注射液因為使用方便和成本低廉而被廣泛應用，但是因為“基質(zhì)效應”的影響，測量結(jié)果可能會偏高。無甲狀腺球蛋白的血清可以避免“基質(zhì)效應”的影響，但是成本高昂、制備困難[11]。此外，洗脫液的用量和收集管的類型也會對檢查結(jié)果造成影響。Zhang等[21]認為，Tg檢測的準確性取決于取樣的準確性和洗脫液總量不超過1.5 ml。Borel等[20]通過實驗發(fā)現(xiàn)，針尖在1.0 ml洗脫液中來回沖洗3次可以將97%以上的Tg從針尖上洗出。既往研究通過對比不同收集管中FNA-Tg的濃度后發(fā)現(xiàn)，血清分離管和肝素鋰管可降低甲狀腺球蛋白濃度，因此建議在普通血清管中收集洗脫液，并且使用1.0 ml 0.9%氯化鈉注射液作為洗脫液最為理想[22]。

4 Tg的檢測

甲狀腺球蛋白的檢測方法主要包括免疫測定法、放射免疫測定法、酶聯(lián)免疫吸附測定法、免疫放射測定法和免疫化學發(fā)光法等。各個檢測方法之間的功能敏感度和干擾因素不盡相同，而且分析方法之間存在明顯差異性。早期研究顯示，Tg的濃度在不同檢測方法中差異可達40% ～ 60%[23]。盡管現(xiàn)在“有證標準物質(zhì)”(BCR457，歐盟委員會，標準物質(zhì)和方法研究所)的引入和使用大大降低了方法間的可變性，但并不能完全消除方法間的差異[24-25]。因此，推薦使用經(jīng)過認證的免疫測定法進行Tg檢測，實驗室必須經(jīng)過國家或國際質(zhì)量認證，并對照“有證標準物質(zhì)”進行校準。為確保臨床隨訪的縱向一致性，應在同一實驗室連續(xù)檢測Tg，每次使用相同的檢測方法[26]。目前，沒有指南和文獻推薦使用何種特定的方法進行Tg檢測，只要滿足分析靈敏度的要求即可。

5 FNA-Tg對術前和術后異常淋巴結(jié)的診斷

5.1 術前異常淋巴結(jié)的FNA-Tg診斷標準 既往文獻報道，F(xiàn)NA-Tg在術前和術后淋巴結(jié)的評估中都具有有效性，但是診斷性能在術前和術后存在差異[27-30]。Pak等[27]進行了一項Meta分析，篩選出以1.0 ml 0.9%氯化鈉注射液作為洗脫液的843個淋巴結(jié)FNA-Tg的研究數(shù)據(jù)。FNA-Tg術前檢測的合并敏感度和特異性分別為0.89(95% CI：0.82 ～0.95)、0.60(0.49 ～ 0.70)；術后檢測的合并敏感度和特異性分別為 1.0(0.83 ～ 1.0)、1.0(0.92 ～ 1.0)；建議術前和術后分別選擇FNA-Tg濃度為32.04 ng/ml和0.9 ng/ml作為評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準。Jeon等[31]認為應根據(jù)血清Tg濃度選用兩種不同的FNA-Tg診斷閾值，當術前使用1.0 ng/ml的FNATg診斷閾值時，其特異性較低，臨床應用受到限制，因為良性淋巴結(jié)的FNA-Tg濃度隨著血清Tg濃度的升高而升高。血清Tg較低的患者(＜1.0 ng/ml)，F(xiàn)NA-Tg診斷閾值為1.0 ng/ml具有良好的診斷效能，此時與術后患者的情況一樣，不用考慮甲狀腺球蛋白抗體狀態(tài)。在高血清Tg(＞1.0 ng/ml)患者中，F(xiàn)NA-Tg 19.0 ng/ml為最佳診斷閾值(敏感度93%，特異性100%)。此外，在血清Tg較高的患者中，與固定的FNA-Tg值作為診斷閾值相比，Tg比值(FNA-Tg/sTg)為0.5具有更高的診斷效能(敏感度98%，特異性100%)[31]。在大多數(shù)情況下，術前未常規(guī)進行Tg檢測，因此術前FNA-Tg的文獻報道較少，F(xiàn)NA-Tg在術前診斷中的效能在未來需要更多的研究來證實。

5.2 術后異常淋巴結(jié)的FNA-Tg診斷標準 美國甲狀腺學會(American Thyroid Association，ATA)指南、美國臨床生化科學院(National Academy of Clinical Biochemistry，NACB)指南和2006歐洲共識一致推薦在甲狀腺癌術后常規(guī)隨訪中進行Tg檢測[32-34]。然而，術后多久進行Tg檢測、每次檢測間隔多長時間尚無統(tǒng)一結(jié)論。美國NACB指南和2006歐洲共識建議在手術后6 ～ 8周和放射性碘治療后3個月才能開始進行Tg檢測，具體開始時間應由主治醫(yī)師根據(jù)患者的高危因素決定。Tg結(jié)構相對穩(wěn)定，半衰期65.2 h，在手術后立即或放射性碘治療后3個月內(nèi)進行Tg檢測得到的結(jié)論不能可靠地反映患者的病情[35]。美國ATA指南推薦每間隔6 ～ 12個月進行一次Tg檢測，而2006歐洲共識未建議具體的間隔時間。

既往研究已證實FNA-Tg在分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的有效性，F(xiàn)NAB和FNATg相結(jié)合可以顯著提高分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性[36]。但是FNA-Tg的診斷閾值尚未達成共識，目前診斷閾值較多應用1.0 ng/ml[17,21,37-38]。在Zhang等[21]的研究中，以1.0 ng/ml作為診斷閾值，F(xiàn)NA-Tg的敏感度為100%，特異性為96.9%，陽性預測值為80%，陰性預測值為100%。Zhu等[39]對2 670個異常淋巴結(jié)進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，診斷閾值為1.0 ng/ml時敏感度最高(0.94)，診斷閾值為40.0 ng/ml時特異性最高(0.97)。FNA-Tg的總體合并敏感度為 0.91(95% CI：0.87 ～ 0.93)，特異性為 0.94(95% CI：0.91 ～ 0.96)，回歸分析發(fā)現(xiàn)FNA-Tg的敏感度主要與診斷閾值的選取和血清Tg狀態(tài)有關。也有其他研究提出不同的觀點。有研究發(fā)現(xiàn)FNA-Tg的最佳診斷閾值為28.5 ng/ml，其診斷敏感度、特異性和準確性均顯著高于FNAB。此時FNA-Tg的診斷準確率為99%，而FNAB的診斷準確率僅為83%。當診斷閾值設置為1.0 ng/ml時，F(xiàn)NA-Tg的診斷敏感度、特異性和準確率均低于FNAB[40]。Lee等[41]認為，F(xiàn)NA-Tg評估淋巴結(jié)時，不應單獨應用單一診斷閾值進行判斷，應根據(jù)患者甲狀腺組織殘留情況、血清Tg狀態(tài)等進行診斷閾值的合理選擇。在他們的研究中，總體最佳診斷閾值為2.2 ng/ml。在FNAB陰性的病例中，如果沒有甲狀腺組織殘留，F(xiàn)NA-Tg＞血清Tg診斷性能最好；如果有甲狀腺組織殘留，診斷閾值為0.9 ng/ml診斷性能最好，診斷閾值為100 ng/ml時，特異性最高。

因目前Tg的樣本留取方法、檢測方法尚無統(tǒng)一標準，各實驗室檢測的Tg濃度可能存在較大差異，因此臨床專家和檢驗專家需仔細評估新引入的FNA-Tg檢測設備的性能，并在分化型甲狀腺癌患者群體中總結(jié)分析最佳診斷閾值和臨床決策閾值。

6 FNA-Tg應用的干擾因素

6.1 甲狀腺球蛋白抗體 因25% ～ 30%的分化型甲狀腺癌患者甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)檢測呈陽性，血清TgAb可以與Tg相互作用，TgAb對FNA-Tg的影響成為既往研究的主題[42]。有研究認為血清TgAb可降低術前可疑淋巴結(jié)的FNA-Tg濃度，影響FNA-Tg診斷的準確性，血清TgAb與Tg相互作用，血清TgAb增高，F(xiàn)NA-Tg水平降低[43-44]。然而，Baskin[45]認為外周血中的TgAb不會影響洗脫液中FNA-Tg的測定。其他文獻也報道FNA-Tg的診斷性能似乎不受TgAb的影響，在FNA-Tg假陰性的病例中血清TgAb濃度不高[46]。TgAb對FNA-Tg的診斷無干擾的原因可能是：在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中FNA-Tg濃度遠高于洗脫液中存在的TgAb濃度，它可以飽和TgAb結(jié)合位點而克服對FNA-Tg的干擾[47]；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)TgAb被洗脫液稀釋(1∶50或更高)導致TgAb缺失或濃度降低[48]；細胞內(nèi)的Tg未暴露于循環(huán)中的TgAb，因此不能與循環(huán)中的TgAb相互作用[45]。雖然在既往的研究中TgAb是否會對FNA-Tg造成影響尚有爭議，但可以在術前常規(guī)檢測TgAb作為基線值，術后持續(xù)隨訪TgAb，觀察其變化趨勢，若術后TgAb水平持續(xù)升高，應警惕發(fā)生復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

6.2 血清促甲狀腺激素和血清Tg 在指南和文獻中，血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)和血清Tg是否會對FNA-Tg造成影響尚未達成共識。大部分研究認為，甲狀腺切除術后甲狀腺組織缺失和血清促甲狀腺激素抑制可能降低血清Tg和FNA-Tg。血清TSH抑制和血清Tg的存在獨立影響FNA-Tg的診斷，血清TSH抑制時FNA-Tg可能存在假陰性，血清Tg存在時FNA-Tg診斷可能存在假陽性。因此建議在TSH刺激后測量FNA-Tg[37]。FNA-Tg診斷閾值的診斷性能因甲狀腺狀況和血清Tg濃度的不同而不同[41]。然而，也有研究對此提出不同的觀點。Borel等[20]認為，即使FNAB采集的樣本中包含有血液，F(xiàn)NA-Tg的檢測結(jié)果也不受血清Tg的影響。他們把患者分為無甲狀腺疾病史陰性對照組26例和患有甲狀腺結(jié)節(jié)陽性對照組13例，在陰性對照組中未檢測到FNA-Tg，但是可以檢測到血清Tg，因此得出結(jié)論，F(xiàn)NA-Tg不受血清Tg的影響。上述的諸多研究納入的樣本量較小，所得數(shù)據(jù)和臨床實踐可能存在偏差，在未來需要更多的數(shù)據(jù)進行探索和驗證。

7 結(jié)語

FNA-Tg在分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有重要的應用價值，可以顯著提高分化型甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性。雖然FNA-Tg被美國ATA指南、NACB指南和歐洲共識強烈推薦，但是其最佳診斷閾值、各種干擾因素對其診斷準確性影響、最佳的檢測方法及取樣方法尚未達成統(tǒng)一共識，將來有待進一步探索和研究。