袁淑敏，張淼，王子兵

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院免疫治療科，鄭州 450008)

近年來，腫瘤免疫治療研究取得重大進展，尤其是以抗程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)、程序性細胞死亡蛋白配體1(programmed cell death protein ligand 1，PD-L1)及細胞毒性T淋巴細胞抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA-4)抗體為代表的免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)已被批準用于臨床十余種腫瘤的治療。然而，該法單獨應用時有效率較低[1]，如何提高其療效是目前臨床和基礎研究領域關注的重點之一。目前研究顯示，該法與化學治療(化療)、放射治療(放療)、免疫、血管生成抑制劑及其他抗腫瘤藥物/方法聯(lián)用時可增加療效。本文主要探討ICIs與其他藥物/方法聯(lián)合治療腫瘤的研究進展。

1 與腫瘤疫苗聯(lián)合

腫瘤患者對免疫檢查點抑制劑治療無效，部分原因在于腫瘤缺乏浸潤T細胞。腫瘤疫苗可誘導T細胞浸潤到腫瘤組織中，因此與ICIs聯(lián)合應用具有協(xié)同作用[2-4]。目前研究較多的是個體化疫苗，包括多肽疫苗、RNA疫苗及DNA疫苗等。

1.1ICIs聯(lián)合多肽疫苗 在一項針對惡性黑色素瘤的多肽疫苗I期臨床試驗中，有4例術后復發(fā)高危型患者接受疫苗治療后，2年內均無腫瘤復發(fā)；2例臨床分期為晚期的患者接受疫苗聯(lián)合抗PD-1抗體治療后，肺轉移灶完全消失。免疫學分析發(fā)現(xiàn)，該疫苗在4例復發(fā)高危型患者體內誘導了多功能性CD+4和CD+8T細胞的產(chǎn)生，而在另2例晚期患者體內誘導產(chǎn)生了數(shù)量較多的、抗腫瘤能力較強的新抗原特異性T細胞[5]。NEO-PV-01是另一種多肽疫苗，該疫苗與抗PD-1抗體聯(lián)合應用可顯著提高惡性黑色素瘤、非小細胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma,NSCLC)和膀胱癌患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)[6]。

1.2ICIs聯(lián)合RNA疫苗 研究人員設計了一種個體化RNA疫苗，該疫苗由十余種編碼新抗原的不同RNA片段組成。臨床研究表明，該疫苗可顯著減少惡性黑色素瘤遠處轉移發(fā)生率；免疫學檢測顯示，該疫苗可誘導腫瘤抗原特異性T細胞免疫應答，而且誘導的特異性T細胞可浸潤至遠處轉移灶。盡管樣本數(shù)較少，但該研究展現(xiàn)了以RNA為基礎的個體化疫苗在腫瘤治療中具有應用前景，其與抗PD-1抗體聯(lián)合應用時有望取得更好的療效[7]。

1.3ICIs聯(lián)合DNA疫苗 MEDI0457是一種DNA疫苗，由靶向HPV-16、18型E6/E7抗原的合成質粒與編碼分子佐劑的重組白細胞介素(IL)-12構成。在I/IIa期頭頸部鱗癌臨床試驗中，該疫苗可誘發(fā)特異性CD+8T細胞免疫應答，增強ICIs療效。而且耐受性好，僅有注射部位的手臂疼痛，無任何嚴重副作用[8]。pTVG-HP疫苗是一種針對生化復發(fā)型前列腺癌患者的DNA疫苗。初期研究顯示，盡管該疫苗可誘導PAP特異性Th1型細胞反應，但前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)水平卻無下降[9]，其原因可能與CD+8T細胞表面PD-1表達水平過高有關[10]?；诖?，研究人員開展了該疫苗聯(lián)合抗PD-1抗體治療轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者的臨床試驗，結果顯示有62%的患者血清PSA水平下降[11]。

上述數(shù)據(jù)表明，個體化疫苗臨床應用時具有較好的安全性，而且與ICIs聯(lián)用時具有較好的療效。當然，該領域目前仍存在諸多問題有待解決。例如，缺乏Ⅲ期大樣本臨床試驗，以進一步確認個體化疫苗聯(lián)合ICIs的療效；需要探究多病種研究，驗證聯(lián)合療法不僅對免疫治療敏感的惡性黑色素瘤有效，而且對其他種類的腫瘤可能同樣有效；需要縮短疫苗的制備時間，探索疫苗與ICIs最佳用藥時間及次序；需要優(yōu)化相關技術，從測序的海量信息中快速確認最佳的突變位點，并對腫瘤DNA樣本進行準確鑒定和評估；需要建立一套合適的評價標準對該聯(lián)合療法的臨床療效進行評估；另外，成本控制也是需要考慮的因素。

2 與溶瘤病毒聯(lián)合

溶瘤病毒是自然產(chǎn)生或經(jīng)人工改造后可選擇性在癌細胞中繁殖、繼而裂解癌細胞的一類病毒，包括腺病毒、單純皰疹病毒、呼腸孤病毒、牛痘病毒等。溶瘤病毒具有較強的自我復制能力，對腫瘤原發(fā)灶及轉移灶均有治療作用。近幾年，有關溶瘤病毒與ICIs聯(lián)合治療實體瘤的臨床試驗日益增多，其有效性和安全性得以證實。

2.1ICIs聯(lián)合talimogene laherparepvec(T-VEC) T-VEC是美國食品藥品管理局(FDA)批準的首個應用于臨床的溶瘤病毒。在抗CTLA-4抗體與T-VEC聯(lián)合治療初診IIIB-IV期惡性黑色素瘤的I期臨床試驗中，其客觀緩解率(objective response rate,ORR)達50%[12]。在II期臨床試驗中，聯(lián)合治療ORR為39%，顯著高于抗CTLA-4抗體單藥治療(18%)。聯(lián)合治療方案使遠處內臟轉移縮瘤率達53%，而單藥僅有23%。不良反應方面，聯(lián)合治療和單藥治療相似[13]。抗PD-1抗體聯(lián)合T-VEC治療晚期惡性黑色素瘤的I期臨床試驗也顯示出了較好的療效，其完全緩解率達33%[14]。免疫學分析顯示，對于治療前缺乏浸潤淋巴細胞的腫瘤也可產(chǎn)生療效，表明該聯(lián)合療法可使“冷”腫瘤變成“熱”腫瘤，進而增加對抗PD-1抗體治療的敏感性。T-VEC聯(lián)合抗PD-1抗體與單藥抗PD-1抗體導致的相關不良反應無較大差別，均在可控范圍內[14]。

2.2ICIs聯(lián)合其他溶瘤病毒 除T-VEC外，目前尚有多項其他溶瘤病毒聯(lián)合ICIs的臨床試驗正在開展，包括DNX-2401溶瘤病毒聯(lián)合抗PD-1抗體治療腦瘤的II期臨床試驗(NCT02798406)；HF10溶瘤病毒聯(lián)合抗CTLA-4抗體治療轉移性惡性黑色素瘤的II期臨床試驗(NCT02272855)；HF10溶瘤病毒聯(lián)合抗PD-1抗體新輔助治療可切除惡性黑色素瘤的II期臨床試驗(NCT03259425)；改造的柯薩奇病毒聯(lián)合抗PD-1抗體治療NSCLC和膀胱癌的I期臨床試驗(NCT02043665)；Pexa-Vec溶瘤病毒聯(lián)合抗PD-L1抗體和抗CTLA-4抗體治療難治性結直腸癌的I/II期臨床試驗(NCT03206073)，Pexa-Vec聯(lián)合抗CTLA-4抗體治療轉移性實體瘤的I期臨床試驗(NCT02977156)和Pexa-Vec聯(lián)合抗PD-1抗體治療腎癌的I期臨床實驗(NCT03294083)等。

與單用溶瘤病毒或單用ICIs相比，聯(lián)合治療最大的優(yōu)勢是有效率升高。以T-VEC治療惡性黑色素瘤為例，單用該溶瘤病毒既不能改善總生存時間，也不能使遠處轉移灶縮?。蝗欢?，當T-VEC聯(lián)合抗CTLA-4抗體時，既可延長總生存率，也可縮小遠處轉移灶。安全性是聯(lián)合治療最值得關注的問題。很多溶瘤病毒，包括已獲FDA批準上市的T-VEC，其作用機制仍未完全闡明，無法排除病毒在正常細胞中復制和感染的可能性，以及病毒表達的基因產(chǎn)物可能帶給機體的無法預測的免疫反應。未來需要關注的內容包括急性毒性、遲發(fā)毒性、長期毒性等。

3 與免疫細胞聯(lián)合

ICIs治療腫瘤療效不佳的部分原因是由于腫瘤微環(huán)境內缺乏免疫細胞浸潤，即所謂的“冷”腫瘤。因而如何讓更多的淋巴細胞浸潤到腫瘤組織使其變成“熱”腫瘤是決定ICIs治療是否成功的關鍵[15]。過繼轉移體外擴增培養(yǎng)的嵌合抗原受體T(chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)細胞和腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)可彌補腫瘤微環(huán)境中T細胞不足，同時這些細胞具有抗腫瘤的特異性，因此將其與ICIs聯(lián)合應用可提高抗腫瘤療效。

3.1ICIs聯(lián)合CAR-T細胞 據(jù)報道首例接受ICIs聯(lián)合CAR-T細胞治療的是1例難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤患者[16]。該患者一線治療失敗后接受CD19 CAR-T細胞治療，治療后病情進展，但之后給予抗PD-1抗體治療，病情得到緩解。該病例提示，PD-L1/PD-1通路在CAR-T細胞治療中發(fā)揮著重要作用，對于已經(jīng)對CAR-T細胞產(chǎn)生耐藥的腫瘤，應用PD-1阻斷劑可增加療效。目前，研究人員正在開展臨床試驗以進一步評價CAR-T細胞與抗PD-1/PD-L1抗體聯(lián)用的療效[17]。此外，對CAR-T細胞進行改造，使其表達抗PD-1單鏈抗體，經(jīng)改造后的CAR-T細胞抗腫瘤療效甚至優(yōu)于CAR-T細胞聯(lián)合抗PD-1/PD-L1抗體的療效[18]。有研究指出，抗PD-L1抗體可阻斷髓樣抑制性細胞(MDSC)PD-L1表達，CAR-T細胞、抗PD-L1抗體和MDSC刪除性抗體三者聯(lián)用具有顯著的抗腫瘤效應[19]。當然，聯(lián)合應用方案帶來的相關不良反應需要關注，例如細胞因子釋放綜合征、CAR-T 細胞相關腦病綜合征、脫靶效應等[20]。

3.2ICIs聯(lián)合TILs TILs治療是一種個性化治療，其過程是手術切除腫瘤，分離出TILs，加入細胞因子使其大量擴增，回輸患者體內。TILs雖存在于腫瘤微環(huán)境中，但是否殺傷腫瘤取決于腫瘤微環(huán)境的免疫狀態(tài)。腫瘤微環(huán)境中存在有多種免疫抑制性因子限制其殺傷癌細胞能力。特別是腫瘤細胞上的負調控因子 PD-L1 與T細胞上PD-1 結合會抑制 T 細胞活化，從而削弱其抗腫瘤免疫效應[21-22]。使用ICIs可增加促炎性細胞因子的分泌，使腫瘤微環(huán)境從抑制性轉變?yōu)榇傺仔誀顟B(tài)，恢復TILs效應功能。TILs療法與其他細胞療法比較，優(yōu)勢在于它包含多種淋巴細胞，可以通過多個靶點激發(fā)對癌細胞的細胞毒性反應。雖然TILs療法在近年來取得了進步，然而，TILs生產(chǎn)周期長仍然是研發(fā)人員需要面對的挑戰(zhàn)。而且，TILs療法對黑色素瘤之外的其他癌癥類型的成功率并不高[23]。應繼續(xù)研究TILs療法在其他癌種的療效，以使更多腫瘤患者受益。

4 與小分子靶向藥物聯(lián)合

ICIs發(fā)揮抗腫瘤效應依賴細胞毒T細胞，而后者的激活依賴腫瘤特異性抗原。腫瘤靶向藥物裂解腫瘤細胞后，造成大量腫瘤特異性抗原暴露，這些抗原可激活T細胞成為效應T細胞。因此，二者聯(lián)用有增加療效的可能性，一直以來是臨床和基礎研究探討的熱點。

4.1ICIs聯(lián)合EGFR抑制劑 盡管EGFR突變陽性NSCLC患者受益于EGFR-TKIs藥物，但耐藥性難以避免。早期動物實驗顯示，抗PD-1/PD-L1抗體可顯著改善EGFR突變腺癌小鼠的生存時間[24]。然而，臨床試驗卻顯示了相反結果，EGFR突變陽性NSCLC對抗PD-1/PD- L1抗體的治療敏感性較野生型更差[25]。研究人員對這一相?，F(xiàn)象分析后發(fā)現(xiàn)，EGFR突變腫瘤組織中TILs數(shù)量、PD-L1表達水平及腫瘤突變負荷(TMB)均顯著低于野生型[26]。有研究表明，TILs數(shù)量、PD-L1和TMB水平是預測抗PD-1/PD- L1抗體療效的生物標志物[27]。因此，EGFR突變陽性可能對NSCLC患者PD-1/PD-L1抗體治療缺乏敏感性。此外，有回顧性研究顯示，在抗PD-L1抗體療法序貫給予奧希替尼的患者中，免疫相關不良反應發(fā)生率達15%，且兩藥用藥間隔越短，嚴重不良反應發(fā)生率越高[28]。鑒于上述EGFR突變對腫瘤微環(huán)境的影響及奧希替尼聯(lián)用ICIs引起的嚴重不良反應，應慎用ICIs聯(lián)合EGFR-TKI藥物。

4.2ICIs聯(lián)合間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)抑制劑 一項包含ALK重排的NSCLC患者的回顧性研究顯示，ALK 陽性患者應用抗PD-1/PD-L1抗體有效率較低，其原因可能與腫瘤組織缺乏CD+8T細胞浸潤和PD-L1表達水平較低有關[29]。然而，另一項回顧性研究顯示，色瑞替尼聯(lián)合抗PD-1抗體治療ALK陽性NSCLC療效優(yōu)于單用色瑞替尼，特別是在PD-L1高表達的患者中。但是，38%患者出現(xiàn)了嚴重的肝毒性[30]。安全性研究提示，調整色瑞替尼的用藥劑量和用藥時間或可降低聯(lián)合療法的不良反應[31]?？傊壳皼]有確鑿證據(jù)證明ICIs聯(lián)合ALK抑制劑的有效性和安全性，需要大樣本的前瞻性臨床研究進一步證實。

4.3ICIs聯(lián)合人源鼠肉瘤病毒致癌同源體B1/絲裂原活化的細胞外信號調節(jié)激酶(v-rafmourine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)/(mitogen-activated extracellular signal-regulatedkinase，MEK)抑制劑 BRAF基因突變是黑色素瘤細胞增殖的關鍵因素。針對BRAF基因突變的小分子抑制劑可提高生存，但大多數(shù)病例會出現(xiàn)耐藥性[32-33]。有研究報道，BRAF抑制劑耐藥原因與PD-L1表達上調有關[34]，該發(fā)現(xiàn)為抗PD-1抗體和BRAF抑制劑聯(lián)合應用提供了理論依據(jù)。然而，多項臨床試驗(NCT01656642、NCT02224781、NCT02027961)的結果顯示，二者聯(lián)用的療效并未取得預期結果[35]。隨后，研究人員探索了BRAF抑制劑、MEK抑制劑和抗PD-1抗體的三聯(lián)療法治療BRAF V600E突變惡性黑色素瘤的療效與安全性，結果顯示三藥聯(lián)用具有更長的PFS和反應持續(xù)時間，但也增加了3/4級不良事件發(fā)生率[36-37]。盡管這些數(shù)據(jù)有一定的臨床意義，但仍需要更長的隨訪時間來評估聯(lián)合療法的安全性及有效性。

4.4ICIs聯(lián)合PARP抑制劑 PARP抑制劑是一種靶向PARP修復酶，可有效阻止癌細胞DNA修復。目前研究顯示，PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合PARP抑制劑可抑制卵巢癌及三陰性乳腺癌細胞增殖[38-39]。卵巢癌微環(huán)境中存在大量TILs浸潤[40]，而TILs浸潤程度與卵巢癌預后呈正相關[41]，提示卵巢癌可能對ICIs治療敏感。ICIs與PARP抑制劑聯(lián)合治療卵巢癌具有協(xié)同作用，考慮與T細胞腫瘤殺傷活性增強有關[42-43]。除卵巢癌外，乳腺癌也是二者聯(lián)合治療研究的熱點腫瘤。2018年，ASCO年會上有報告抗PD-1抗體聯(lián)合PARP抑制劑治療轉移性三陰性乳腺癌的臨床試驗結果。初步證實，無論BRCA1/2突變狀態(tài)，二者聯(lián)合治療均具有良好的效果。

4.5ICIs聯(lián)合CDK4/6抑制劑 細胞周期蛋白依賴性激酶4(CDK4)和CDK6控制著細胞周期早期G1期的進程[44]。CDK4/6抑制劑已被FDA批準用于絕經(jīng)后ER陽性、HER2陰性乳腺癌。使用CDK4/6抑制劑易產(chǎn)生耐藥性，因此目前有多項聯(lián)合治療研究正在開展。CDK4/6抑制劑可下調免疫抑制性細胞，同時又可增加腫瘤免疫原性[45-46]，因此與ICIs聯(lián)用具有理論基礎。對乳腺癌和結直腸癌的臨床前研究表明，CDK4/6抑制劑可增強抗PD-1/PD-L1抗體的敏感性[47-48]，但迄今臨床上尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持聯(lián)合治療的有效性，需要進一步研究證實。

需要注意的是，ICIs和小分子靶向藥物的用藥次序不同可能導致療效及不良反應差別很大。一項回顧性研究顯示，先用抗CTLA-4抗體再用BRAF抑制劑，與先用BRAF抑制劑再用抗CTLA-4抗體對比，兩種方式的PFS和客觀緩解率無差別[49]。但在另外一項研究中，先用抗CTLA-4抗體再用BRAF抑制劑總生存時間比先用BRAF抑制劑再用抗CTLA抗體要長[50]。因而，在ICIs和靶向療法聯(lián)合應用時需要考慮用藥次序。

5 結束語

將ICIs與其他治療方法相結合是提高腫瘤治療療效的有效策略。相信隨著對腫瘤免疫學機制的深入理解、基因大數(shù)據(jù)解讀能力的不斷提高以及新抗原預測算法的逐步優(yōu)化等科學認識和技術的發(fā)展，以ICIs為基礎的個體化免疫治療方案在腫瘤中的應用也將進一步擴大。當然，在這些聯(lián)合療法成為臨床標準之前，需要解決的問題依然很多，包括適應證、適用人群、聯(lián)合用藥順序、用藥時間、用藥劑量、療效評價標準、不良反應預測等。隨著這些問題的解決，相信最終能夠實現(xiàn)免疫療法對腫瘤生長的控制。