康 輝 伍 利 熊 奕 趙文瑞 陳 芳

我國(guó)在5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)研發(fā)應(yīng)用上位于世界領(lǐng)先方陣。2019年6月，中國(guó)成為全球第5個(gè)正式商用5G技術(shù)的國(guó)家。2020年8月，深圳成為全世界首個(gè)5G獨(dú)立組網(wǎng)(standalone,SA)全覆蓋的城市。2020年5月，遠(yuǎn)程超聲診斷機(jī)器人系統(tǒng)獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)出的全球首個(gè)遠(yuǎn)程超聲機(jī)器人第三類(lèi)醫(yī)療器械準(zhǔn)產(chǎn)批件。在5G遠(yuǎn)程超聲診斷這一遠(yuǎn)程醫(yī)療的嶄新應(yīng)用逐步進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、走向各地醫(yī)患身邊之際，對(duì)其技術(shù)和模式予以倫理分析具有突出意義。由于我國(guó)幅員遼闊、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，從中獲得的經(jīng)驗(yàn)也對(duì)國(guó)際社會(huì)合作推進(jìn)5G網(wǎng)絡(luò)部署和建設(shè)人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體具有一定參考價(jià)值。推動(dòng)5G遠(yuǎn)程超聲診斷的發(fā)展遵循倫理原則、對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)提出治理建議是本文重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

1 5G遠(yuǎn)程超聲診斷的技術(shù)歷程和模式特點(diǎn)

作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)重要分支，超聲檢查具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、方便快捷的特點(diǎn)，在多個(gè)醫(yī)療保健場(chǎng)景發(fā)揮了關(guān)鍵作用。世界衛(wèi)生組織超聲診斷手冊(cè)指出，盡管許多疾病在治療前就可以進(jìn)行臨床判斷，但使用超聲對(duì)診斷確認(rèn)、正確記錄病程、評(píng)估治療反應(yīng)至關(guān)重要[1]。

然而，超聲診斷的需求與供給之間遠(yuǎn)不平衡。為緩解超聲診斷資源不足的局面，遠(yuǎn)程超聲檢查和會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，試圖通過(guò)資源共享緩解供需矛盾。早期的遠(yuǎn)程超聲系統(tǒng)主要為異步模式，即本地完成超聲檢查后，將采集存儲(chǔ)的靜態(tài)數(shù)據(jù)傳輸?shù)竭h(yuǎn)程，供專(zhuān)家離線(xiàn)閱片。后來(lái)半同步模式逐漸發(fā)展起來(lái)，即通過(guò)會(huì)診系統(tǒng)由遠(yuǎn)程專(zhuān)家指導(dǎo)本地醫(yī)師操作，實(shí)時(shí)傳輸檢查數(shù)據(jù)供判讀。20世紀(jì)80年代末，前蘇聯(lián)禮炮6號(hào)(Salyut 6)、7號(hào)(Salyut 7)空間站及90年代發(fā)射的國(guó)際空間站(International Space Station,ISS)上，升空前已接受一定訓(xùn)練的宇航員在地面醫(yī)師指導(dǎo)下運(yùn)用超聲檢查身體，開(kāi)創(chuàng)通過(guò)超聲遠(yuǎn)程診斷復(fù)雜疾病的先聲。常見(jiàn)遠(yuǎn)程超聲的應(yīng)用多為此模式，例如，北京安貞醫(yī)院成立了胎兒超聲心動(dòng)圖遠(yuǎn)程會(huì)診中心，為基層醫(yī)院胎兒先天性心血管畸形和心臟異常的診治提供了遠(yuǎn)程協(xié)助[2-4]。

然而，超聲診斷的質(zhì)量很大程度上取決于操作醫(yī)師的手法，檢查中需要醫(yī)師不斷調(diào)整探頭方位、選取掃描切面才能獲得較理想的數(shù)據(jù)。異步模式和半同步模式檢查都不能脫離本地端醫(yī)師的支持。異步模式下遠(yuǎn)程端讀取已經(jīng)采集的圖像，無(wú)法指導(dǎo)檢查過(guò)程。遠(yuǎn)程醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)僅能在閱片上施展，閱片和診斷質(zhì)量受制于本地超聲操作醫(yī)師的水平，不能直接出報(bào)告，效率較低且質(zhì)量難免不如人意。半同步模式下本地端醫(yī)師根據(jù)遠(yuǎn)程端醫(yī)師發(fā)出的指令操作，遠(yuǎn)程端在本地端緊密配合下出具檢查報(bào)告。由于口頭指導(dǎo)下本地端醫(yī)師不一定能完全復(fù)現(xiàn)遠(yuǎn)程端會(huì)診醫(yī)師的全部意圖，檢查過(guò)程比較長(zhǎng)，操作效率同樣不高?？梢?jiàn)，異步模式和半同步模式都對(duì)本地端醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平有較高要求。因此，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和偏遠(yuǎn)地區(qū)本就缺乏超聲人才的情況下，即使配置相應(yīng)設(shè)備也不能完全實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程超聲診斷的落地。

1999年，加拿大科學(xué)家Salcudean等[5]提出互聯(lián)網(wǎng)機(jī)器人輔助遠(yuǎn)程超聲在臨床應(yīng)用中的可行性，即遠(yuǎn)程超聲全同步實(shí)時(shí)診斷。這一模式最具變革之處在于把超聲探頭安裝在機(jī)械臂上，使遠(yuǎn)程端得以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接操作、調(diào)節(jié)圖像、參數(shù)采集影像和判讀。因此，該模式無(wú)需本地端專(zhuān)業(yè)支持即可完成超聲檢查全過(guò)程并由遠(yuǎn)程端直接出報(bào)告。檢查過(guò)程中探頭位置、角度、力度和聲波參數(shù)完全復(fù)現(xiàn)專(zhuān)家手法，理論上得到的超聲圖像與專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)采集的無(wú)異。

全同步實(shí)時(shí)診斷模式需要同時(shí)保障機(jī)械臂高精度操縱+高清晰度圖像采集+網(wǎng)絡(luò)高速穩(wěn)定傳輸，要求探頭運(yùn)動(dòng)控制指令、探頭力反饋信號(hào)、高保真超聲圖像、超聲圖像參數(shù)調(diào)節(jié)指令、音視頻多媒體信號(hào)等海量數(shù)據(jù)信號(hào)高度同步，對(duì)網(wǎng)絡(luò)帶寬和時(shí)延有很高要求。4G網(wǎng)絡(luò)、有線(xiàn)專(zhuān)網(wǎng)+WiFi等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在穩(wěn)定性、操控時(shí)延、經(jīng)濟(jì)性、安全性等方面往往顧此失彼，限制其在網(wǎng)絡(luò)條件較差的地區(qū)推廣普及。

5G商用普及解決了網(wǎng)絡(luò)瓶頸問(wèn)題，其特點(diǎn)是高帶寬、低時(shí)延、大連接，可以支持增強(qiáng)移動(dòng)寬帶、高可靠低時(shí)延和低功耗大連接三大需求場(chǎng)景。增強(qiáng)移動(dòng)寬帶可裝載在5G急救車(chē)上，高可靠低時(shí)延滿(mǎn)足院內(nèi)無(wú)線(xiàn)監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程診斷和手術(shù)，單向空口時(shí)延最低1ms、高速移動(dòng)場(chǎng)景下連接可靠性99.999%。由此，全同步實(shí)時(shí)模式的各種信號(hào)在5G網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、安全、廣域傳輸，部署和運(yùn)營(yíng)成本也能較好控制。5G遠(yuǎn)程超聲診斷開(kāi)始在臨床場(chǎng)景中嶄露頭角[6]。

2 5G遠(yuǎn)程超聲診斷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全和可及性的影響

2.1 5G遠(yuǎn)程超聲診斷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

如前所述，超聲診斷結(jié)果的質(zhì)量取決于所用設(shè)備的技術(shù)特性和操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手法。在硬件部分，遠(yuǎn)程超聲診斷的超聲探頭性能與傳統(tǒng)超聲無(wú)異，其獨(dú)有的機(jī)械臂系統(tǒng)，即探頭實(shí)時(shí)遙控和力反饋機(jī)制伴隨手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展已較為精準(zhǔn)。在操作靈敏度和質(zhì)量方面，機(jī)械臂掃描覆蓋區(qū)域已達(dá)850mm、系統(tǒng)定位精度0.1mm、穩(wěn)定時(shí)力靈敏度0.1N、6自由度，讓探頭宛如在人手掌控中精巧移動(dòng)，超聲影像的頻率、增益、深度等參數(shù)可實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)。深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院和北京大學(xué)深圳醫(yī)院2019年進(jìn)行的一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)中，遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)在甲狀腺、頸動(dòng)脈和腹部超聲檢查中圖像一致率全部達(dá)到100%，圖像優(yōu)良率分別達(dá)到100%、100%、94.5%，遠(yuǎn)程操作適用性合格率分別為100%、100%、98%。整機(jī)安全性及系統(tǒng)穩(wěn)定性達(dá)標(biāo)，未見(jiàn)不良事件和嚴(yán)重不良事件。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局向遠(yuǎn)程超聲機(jī)器人發(fā)放第三類(lèi)醫(yī)療器械準(zhǔn)產(chǎn)批件(國(guó)械注準(zhǔn)20203060460等)，標(biāo)志支持遠(yuǎn)程超聲診斷的硬件系統(tǒng)得到監(jiān)管部門(mén)的認(rèn)可[7]。借助這一系統(tǒng)，本地端受檢者近似直接體驗(yàn)遠(yuǎn)程專(zhuān)家的手法。遠(yuǎn)程端專(zhuān)家實(shí)時(shí)判讀并出具意見(jiàn)，把遠(yuǎn)程端檢查水平和質(zhì)量復(fù)制到本地。

而在機(jī)構(gòu)層面，高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助5G遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)可以更加廣泛積累檢查病例，組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高質(zhì)量、均一化的大型隊(duì)列研究和社區(qū)跟蹤隨訪(fǎng)。超聲醫(yī)學(xué)學(xué)科可以積累覆蓋檢查過(guò)程的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，支持科學(xué)研究和教學(xué)示范，促進(jìn)學(xué)科進(jìn)步和醫(yī)療質(zhì)量全面提升。

根據(jù)已有臨床試驗(yàn)結(jié)果，便攜式超聲設(shè)備可以應(yīng)用的部位如腹部、淺表器官、小器官和外周血管檢查，都可立即用5G遠(yuǎn)程超聲診斷無(wú)差別替代，包括甲狀腺、頸動(dòng)脈、乳腺、普外肝膽脾胰等部位。例如，青藏高原地區(qū)，由于當(dāng)?shù)鬲?dú)特的地理氣候條件和生活方式，包蟲(chóng)病高發(fā)流行，通過(guò)肝膽超聲可有效排查帶蟲(chóng)病患，及早治療干預(yù)。以往由于超聲診斷醫(yī)生缺乏，以牧民為主體的包蟲(chóng)病患者往往得不到早期診斷和治療，延誤病情、增加痛苦、喪失信心，也加大了牧區(qū)家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。為此，青海大學(xué)附屬醫(yī)院與有關(guān)單位聯(lián)合開(kāi)展“包蟲(chóng)病遠(yuǎn)程+智能超聲輔助診斷項(xiàng)目”，將遠(yuǎn)程超聲設(shè)備安裝到基層、搬上醫(yī)療巡回車(chē)，使3 000多例牧區(qū)居民無(wú)需離開(kāi)駐地就享受到省會(huì)專(zhuān)家的及時(shí)診斷[8]。

目前，遠(yuǎn)程超聲作為國(guó)際空間站中首個(gè)，也是唯一的醫(yī)學(xué)診斷影像手段，其應(yīng)用范圍已涵蓋心血管功能、肌肉骨骼傷痛和創(chuàng)傷、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能、眼球結(jié)構(gòu)功能、靜脈竇和減壓病。低密度聲波甚至有望用于在空間站上治療微重力環(huán)境引起的骨質(zhì)疏松。由此可見(jiàn)，遠(yuǎn)程超聲診斷的臨床適用范圍前景廣闊[3]。

2.2 5G遠(yuǎn)程超聲診斷對(duì)醫(yī)療安全的保障

由于5G網(wǎng)絡(luò)高可靠性，檢查過(guò)程中斷概率低。系統(tǒng)設(shè)計(jì)了“過(guò)力停止+急停按鈕”機(jī)制，可以為意外操作提供雙重保護(hù)。受檢者接受遠(yuǎn)程檢查所承受的生理風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加。此外，機(jī)械臂可以穩(wěn)定定位濾除操作人員手部抖動(dòng)并縮放其操作動(dòng)作，在增加控制精度的同時(shí)減少誤操作，減輕操作人員長(zhǎng)時(shí)間工作的手臂壓力，降低超聲醫(yī)師職業(yè)病發(fā)生率。

同時(shí)，機(jī)械臂代替手持探頭使超聲醫(yī)師和受檢者零接觸，大大減少了受檢者院內(nèi)感染機(jī)會(huì)和醫(yī)師職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。這一優(yōu)勢(shì)在抗擊新型冠狀病毒疫情的過(guò)程中意外彰顯。新冠病毒感染者確診和治療效果評(píng)價(jià)的關(guān)鍵手段是肺部影像學(xué)診斷。但是危重癥受檢者離開(kāi)隔離病房外出接受放射檢查極為不便，大型儀器消毒也十分繁瑣。專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為床旁超聲是檢查和評(píng)價(jià)重癥受檢者的重要方法。即便對(duì)輕癥受檢者，由于醫(yī)護(hù)人員身著防護(hù)服，為受檢者“望觸叩聽(tīng)”進(jìn)行臨床觀察也多不便。超聲影像可以幫助醫(yī)師進(jìn)行肺部容量檢測(cè)，分辨受檢者呼吸困難是心源性還是肺源性，在受檢者無(wú)法進(jìn)行清晰的胸部X線(xiàn)檢查時(shí)作為氣胸診斷的補(bǔ)充[9]。浙江省人民醫(yī)院彭成忠教授等在疫情發(fā)展初期首次利用5G超聲診斷系統(tǒng)為60公里外的受檢者實(shí)時(shí)開(kāi)出全國(guó)首張新冠疑似病例超聲評(píng)估報(bào)告。遠(yuǎn)程超聲隨后在武漢大學(xué)中南醫(yī)院隔離病房和黃陂方艙醫(yī)院、雷神山醫(yī)院投入應(yīng)用，為感染者心肺功能和肝功能評(píng)價(jià)發(fā)揮了重要作用。陳樂(lè)高等對(duì)23例病患回顧性分析表明，所有受檢者心肺功能評(píng)估均成功完成，沒(méi)有任何檢查相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)最小化[10-13]。

此外，超聲醫(yī)師和受檢者零接觸反而減輕部分受檢者對(duì)身體隱私部位在檢查過(guò)程中被醫(yī)師觸及的心理顧慮。機(jī)械臂操作軌跡可以在后臺(tái)記錄，也為厘清可能的醫(yī)療糾紛提供證據(jù)支持。

不過(guò)，超聲遠(yuǎn)程診斷突破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所的物理界限，把診斷過(guò)程延伸到其他科室、其他機(jī)構(gòu)乃至其他地區(qū)，這必然導(dǎo)致受檢者個(gè)人信息和隱私的暴露面更廣。對(duì)受檢者隱私的保護(hù)可以通過(guò)技術(shù)手段和管理制度加強(qiáng)保護(hù)，例如，嚴(yán)格遠(yuǎn)程端訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限管理，檢查結(jié)束一定期限后刪除與檢查結(jié)果無(wú)關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)多媒體聲像數(shù)據(jù)，防止隱私外泄。技術(shù)進(jìn)步不能以受檢者的隱私和信息安全為代價(jià)，也無(wú)需因噎廢食。

值得注意的是，遠(yuǎn)程超聲診斷過(guò)程無(wú)需本地端醫(yī)師支持，轉(zhuǎn)由遠(yuǎn)程端醫(yī)師發(fā)出指令，可能降低受檢者的被關(guān)懷感。在此情境下，機(jī)械臂對(duì)受檢者身體的觸動(dòng)可能激起個(gè)別受檢者的不安和無(wú)助。前述臨床試驗(yàn)中，受試者在甲狀腺、頸動(dòng)脈和腹部檢查中非常滿(mǎn)意及滿(mǎn)意率都達(dá)到90%，但仍然有小部分受檢者報(bào)告感到緊張，在其聽(tīng)不明白遠(yuǎn)程端醫(yī)生要求的時(shí)候不適感尤為明顯。因此，實(shí)施檢查前應(yīng)通過(guò)充分知情告知讓受檢者對(duì)機(jī)械臂操作有一定心理準(zhǔn)備；在檢查過(guò)程中，應(yīng)善于利用受檢者和遠(yuǎn)程端醫(yī)生之間的雙向多媒體溝通系統(tǒng)，讓受檢者與醫(yī)生遠(yuǎn)程不“遠(yuǎn)離”。有條件的地方，本地端醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)注意觀察和安撫，最大限度穩(wěn)定受檢者的情緒。白文斌等[14]評(píng)價(jià)了受檢者體驗(yàn)，結(jié)論是一般應(yīng)用體驗(yàn)良好，特殊位置需要變換體位，受檢者檢查前需要充分溝通。

2.3 5G遠(yuǎn)程超聲診斷對(duì)醫(yī)療公平可及性的影響

如前所述，傳統(tǒng)模式下高質(zhì)量超聲診斷的可及性取決于超聲醫(yī)師資源的分布。2017年全國(guó)注冊(cè)超聲醫(yī)師大約12萬(wàn)名，估計(jì)還有10萬(wàn)名缺口。超聲醫(yī)師總量不足的同時(shí)，結(jié)構(gòu)分布也不均衡。專(zhuān)家資源聚集在發(fā)達(dá)地區(qū)和中心城市上級(jí)醫(yī)院，基層機(jī)構(gòu)難以吸引、培養(yǎng)和留住專(zhuān)業(yè)人才，存在有設(shè)備沒(méi)人用的尷尬局面，加劇了欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲診斷供給短缺[15]。遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)首先可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)資源共享。深圳市羅湖區(qū)成立的醫(yī)院集團(tuán)，整合羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)康復(fù)醫(yī)院、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院及48家社康中心，建立“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式，引導(dǎo)醫(yī)保參保人到社區(qū)康復(fù)中心首診，解放大醫(yī)院的專(zhuān)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)。該集團(tuán)的醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程中心擁有2臺(tái)社區(qū)流動(dòng)診斷車(chē)，通過(guò)定點(diǎn)預(yù)約的方式到社會(huì)康復(fù)中心提供檢查拍片服務(wù)，并通過(guò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)即時(shí)傳送至遠(yuǎn)程診斷中心，居民可在30分鐘內(nèi)獲取診斷報(bào)告。不難預(yù)見(jiàn)到，在5G網(wǎng)絡(luò)支持下集團(tuán)轄區(qū)居民也將能夠享受到遠(yuǎn)程超聲診斷的便利。

在更廣域范圍內(nèi)，全國(guó)性和區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心通過(guò)配備遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)，可以切實(shí)支撐優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)可及性。對(duì)于海島、邊疆、高原、戰(zhàn)地等偏遠(yuǎn)地區(qū)和特殊環(huán)境，5G遠(yuǎn)程超聲診斷模式具有更加顯著的超時(shí)空優(yōu)勢(shì)。借助海南移動(dòng)此前已開(kāi)通的5G基站，解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲科呂發(fā)勤等[12]實(shí)現(xiàn)從北京跨越3 000公里直連三亞的5G超聲機(jī)器人遠(yuǎn)程演示。該院成立的國(guó)際首家5G遠(yuǎn)程超聲門(mén)診，開(kāi)診首月已使數(shù)百公里外的62名海島軍民獲得專(zhuān)家“面對(duì)面”的腹部檢查、婦科檢查和急診會(huì)診[16]。

2019年6月21日英國(guó)首次利用商用5G網(wǎng)絡(luò)在救護(hù)車(chē)上完成遠(yuǎn)程超聲檢查演示。救護(hù)車(chē)出診護(hù)理人員佩戴特殊觸覺(jué)手套(haptic glove)，接收臨床醫(yī)師通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)發(fā)來(lái)的操作桿控制信號(hào)，把手引導(dǎo)到醫(yī)師希望超聲波探頭到達(dá)的位置，使醫(yī)師能夠遠(yuǎn)程間接控制傳感器并實(shí)時(shí)查看超聲影像。在救護(hù)車(chē)返回醫(yī)院前，急診醫(yī)師即可獲得超聲數(shù)據(jù)。5G遠(yuǎn)程超聲診斷應(yīng)用于院前救治，為應(yīng)急救援、偏遠(yuǎn)地區(qū)創(chuàng)傷即急重癥救治的院前評(píng)估和安全轉(zhuǎn)院提供了保障[17]。

然而，由于5G遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)配備機(jī)器人手臂和5G通訊模塊,設(shè)備制造成本高于普通便攜式超聲設(shè)備，設(shè)備投入的啟動(dòng)成本較高。這限制了遠(yuǎn)程超聲診斷在基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)揮作用。財(cái)力和基礎(chǔ)設(shè)施較為發(fā)達(dá)的地區(qū)和機(jī)構(gòu)率先引入，可能進(jìn)一步拉開(kāi)與不發(fā)達(dá)地區(qū)和偏遠(yuǎn)機(jī)構(gòu)的差距。同時(shí)，遠(yuǎn)程超聲診斷雖然彌補(bǔ)了基層衛(wèi)生力量的薄弱，但也有可能使一些地方更加依賴(lài)于上級(jí)機(jī)構(gòu)。因此，有必要在設(shè)備成本下降和5G網(wǎng)絡(luò)覆蓋普及的同時(shí)盡快擴(kuò)大遠(yuǎn)程超聲診斷在時(shí)間和空間的覆蓋面，拓寬服務(wù)范圍，避免產(chǎn)生新的地區(qū)和機(jī)構(gòu)差異。

2.4 5G遠(yuǎn)程超聲診斷的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效用

5G遠(yuǎn)程超聲診斷節(jié)省了受檢者輾轉(zhuǎn)前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本，最大限度避免了轉(zhuǎn)診過(guò)程中可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，使患者可以及早獲得檢查診治，降低了院后隨訪(fǎng)難度。同時(shí)，通過(guò)分級(jí)診療將受檢者合理地留在當(dāng)?shù)?、留在基層，減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備閑置時(shí)間，為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿(mǎn)為患的局面有效分流。以北京為例，2019年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)超過(guò)2.6億人次，外地患者約占1/3。大量外地患者涌入，讓首都醫(yī)療體系不堪重負(fù)。這一矛盾在疫情防控期間尤為突出[18]。國(guó)家通過(guò)派駐醫(yī)療隊(duì)和開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，力求為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)保障。5G遠(yuǎn)程超聲診斷能夠降低患者和醫(yī)務(wù)人員雙向流動(dòng)需求，雖然增加了網(wǎng)絡(luò)使用開(kāi)支，但總體上更大程度地節(jié)約了社會(huì)資源，有利于做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，居民人均收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提升，醫(yī)療消費(fèi)能力也在不斷增強(qiáng)。發(fā)達(dá)地區(qū)、較高收入居民對(duì)疾病不止有治療的需求，更有早期預(yù)防和健康管理的需求；欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)在提高基本醫(yī)療保障水平、升級(jí)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)備方面也有迫切需求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)部署5G遠(yuǎn)程超聲診斷設(shè)備無(wú)需花費(fèi)大量資金建設(shè)運(yùn)營(yíng)昂貴的有線(xiàn)專(zhuān)網(wǎng)，設(shè)備維護(hù)校準(zhǔn)甚至可以通過(guò)中心節(jié)點(diǎn)完成。在更宏觀的層面，遠(yuǎn)程超聲診斷充分發(fā)揮了5G技術(shù)優(yōu)勢(shì)，充實(shí)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用場(chǎng)景，有助于5G網(wǎng)絡(luò)加快部署。

3 5G遠(yuǎn)程超聲診斷相關(guān)政策及衍生問(wèn)題治理建議

5G遠(yuǎn)程超聲診斷技術(shù)屬于《“十三五”醫(yī)療器械科技創(chuàng)新專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃》《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》鼓勵(lì)的國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械創(chuàng)新和替代進(jìn)口方向，符合國(guó)家提出的重點(diǎn)發(fā)展影像設(shè)備、醫(yī)用機(jī)器人等高性能診療設(shè)備和可穿戴、遠(yuǎn)程診療等移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品的政策。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略指引下，通過(guò)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體打破時(shí)空限制、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置已成為提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的政策共識(shí)和行動(dòng)部署。2018年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，提出積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，便捷開(kāi)展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，推進(jìn)“基層檢查、上級(jí)診斷”[19]。5G遠(yuǎn)程超聲診斷模式高度契合“分級(jí)診療”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”等醫(yī)改政策。

但是，5G遠(yuǎn)程超聲診斷作為典型的第三方遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用，將傳統(tǒng)的受檢者-超聲醫(yī)師二元關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槭軝z者-本地協(xié)作端-遠(yuǎn)程主控端三元關(guān)系，這為醫(yī)療行為中權(quán)責(zé)規(guī)范和監(jiān)管提出挑戰(zhàn)[20]。

超聲設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題應(yīng)由設(shè)備廠商和運(yùn)營(yíng)商負(fù)責(zé)。而就受檢者而言，其固有認(rèn)知中本地醫(yī)師作為首診方，有責(zé)任和義務(wù)對(duì)其診斷行為負(fù)責(zé)。有疑問(wèn)也會(huì)首先找到本地端醫(yī)護(hù)人員。一旦出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，也可能首先主觀歸咎本地端。而在本地端，醫(yī)護(hù)人員一方面可能身陷受檢者的纏問(wèn)和質(zhì)疑，另一方面可能也出于自身利益保護(hù)，不敢完全采用遠(yuǎn)程端的診斷結(jié)果。本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能對(duì)自身權(quán)責(zé)范圍存有疑問(wèn)。而就遠(yuǎn)程端而言，醫(yī)師全程全權(quán)主導(dǎo)超聲檢查過(guò)程并出具檢查報(bào)告，理應(yīng)為此負(fù)責(zé)，但是遠(yuǎn)程端醫(yī)師人員與受檢者接觸時(shí)間有限。在自身工作壓力很大的情況下，對(duì)僅僅定位為咨詢(xún)指導(dǎo)性質(zhì)的工作積極性難以保障，診斷意見(jiàn)也可能有所保留。

應(yīng)該明確，三元權(quán)責(zé)關(guān)系的挑戰(zhàn)并不因?yàn)槿侥Ｊ降倪h(yuǎn)程實(shí)時(shí)診斷而出現(xiàn)，恰恰是異步模式和半同步模式下遠(yuǎn)程端與本地端半咨詢(xún)、半指導(dǎo)的關(guān)系，使兩端醫(yī)師的個(gè)人權(quán)責(zé)和機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)模糊化。國(guó)家衛(wèi)健委于2018年7月出臺(tái)的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》對(duì)服務(wù)流程的規(guī)范明確分為遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程診斷兩類(lèi)。但是該規(guī)范出臺(tái)時(shí)遠(yuǎn)程超聲診斷模式在我國(guó)還未展開(kāi)，規(guī)范中僅提出遠(yuǎn)程診斷模式下邀請(qǐng)方(即本地端)實(shí)施醫(yī)學(xué)影像、病理、心電、超聲等輔助檢查，由受邀的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即遠(yuǎn)程端)進(jìn)行診斷，并不能完全覆蓋最新發(fā)展趨勢(shì)。規(guī)定中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)方、受邀方、第三方機(jī)構(gòu)按照相關(guān)法律、法規(guī)和各方達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”條款原則性比較強(qiáng)[21]。

考察5G遠(yuǎn)程超聲的技術(shù)特點(diǎn)和實(shí)時(shí)全同步模式，最大特點(diǎn)是遠(yuǎn)程端醫(yī)師全程直接操作、可以直接出檢查報(bào)告和簽字，因此，似乎更應(yīng)該由遠(yuǎn)程端承擔(dān)主要責(zé)任。在具體管理制度上，可以探索把遠(yuǎn)程超聲診斷和超聲醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相結(jié)合。國(guó)家已經(jīng)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流動(dòng)執(zhí)業(yè)一般不需辦理相關(guān)手續(xù)。這為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級(jí)機(jī)構(gòu)之間實(shí)行遠(yuǎn)程超聲診斷掃除了審批手續(xù)限制。進(jìn)而建設(shè)區(qū)域醫(yī)學(xué)中心可以輻射帶動(dòng)更廣泛的地區(qū)和特殊行業(yè)、地域。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也可以自主通過(guò)協(xié)議為超聲醫(yī)生遠(yuǎn)程多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供規(guī)范平臺(tái)。由此，遠(yuǎn)程超聲診斷中三方權(quán)責(zé)可以明確為遠(yuǎn)程端醫(yī)師和本地端醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受檢者負(fù)責(zé)，遠(yuǎn)程端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地端支持人員起輔助作用。醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和監(jiān)管部門(mén)據(jù)此對(duì)本地端、遠(yuǎn)程端機(jī)構(gòu)及醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審查和運(yùn)行監(jiān)管，堅(jiān)決制止虛假宣傳和盜用其他機(jī)構(gòu)聲譽(yù)牟利的行為。

在人工智能等技術(shù)的支持下，遠(yuǎn)程超聲設(shè)備完全有可能成為個(gè)人健康管理裝備家族的新成員。加拿大科學(xué)家已開(kāi)發(fā)出與個(gè)人智能手機(jī)相連的手持式超聲探頭，測(cè)試評(píng)估新冠病毒疑似感染者肺部病變，縮短實(shí)驗(yàn)室檢查等待時(shí)間[22]。超聲檢查有可能不局限在醫(yī)療場(chǎng)所，而會(huì)像量血壓、測(cè)體重一樣快捷普及。超聲檢查是否應(yīng)該仍被視為醫(yī)療行為，并接受相應(yīng)的監(jiān)管值得商榷。如英國(guó)納菲爾德生命倫理學(xué)委員會(huì)指出，包括超聲在內(nèi)的影像檢查一旦擴(kuò)展到直接面向消費(fèi)者模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵將極大改變，醫(yī)療保健服務(wù)體系可能全面革新[23]。部分檢查項(xiàng)目受檢者可能不再需要前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是直接在家中進(jìn)行，甚至通過(guò)銷(xiāo)售和運(yùn)營(yíng)遠(yuǎn)程超聲診斷設(shè)備的公司獲得指導(dǎo)意見(jiàn)。這必然為醫(yī)學(xué)影像檢查的監(jiān)管帶來(lái)挑戰(zhàn)。在我國(guó)如果任其發(fā)展，甚至可能牽涉到通過(guò)超聲非法鑒定胎兒性別。目前，監(jiān)管政策的核心指向?qū)嵤┏暀z查行為的醫(yī)護(hù)人員以及為其提供場(chǎng)所和設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。直接面向消費(fèi)者模式如果擺脫醫(yī)護(hù)人員支持，場(chǎng)景更加隱秘，監(jiān)管難度更大。借助遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)，跨境醫(yī)療也更容易實(shí)現(xiàn)。對(duì)具有聯(lián)網(wǎng)功能的醫(yī)療設(shè)備和準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備的銷(xiāo)售與運(yùn)營(yíng)，建議國(guó)家出臺(tái)更加明確的政策，規(guī)定相關(guān)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和控制中心應(yīng)設(shè)在境內(nèi)。

醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量安全、可及性和管理體制的嬗變，從今天5G超聲遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)步入現(xiàn)實(shí)已經(jīng)啟動(dòng)。