張志強(qiáng) 楊琳琳 劉志奇 王大明 謝棟棟 王 毅 于德新

現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新進(jìn)程中，循證醫(yī)學(xué)為主的證據(jù)主義處于主導(dǎo)地位，而外科技術(shù)至上的技術(shù)主義理念日益泛濫，使外科醫(yī)學(xué)變的蒼白、冰冷與機(jī)械，致使醫(yī)學(xué)與人文逐漸分離。生物心理社會醫(yī)學(xué)模式注重人的整體性，呼喚醫(yī)學(xué)人文的回歸。醫(yī)學(xué)與人文是治愈疾病的雙翼，卻出現(xiàn)融合的困境，醫(yī)學(xué)與人文融合的方法和路徑在哪里？潛隱于文學(xué)藝術(shù)中的敘事醫(yī)學(xué)逐漸顯現(xiàn)于人文學(xué)者和臨床醫(yī)生的視野，成為聯(lián)系醫(yī)學(xué)與文學(xué)的紐帶，架設(shè)起醫(yī)學(xué)與人文的橋梁，推進(jìn)人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

敘事醫(yī)學(xué)源于文學(xué)敘事，是醫(yī)學(xué)與文學(xué)的交融。阿瑟·克萊曼[1]發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展與人文醫(yī)學(xué)發(fā)展仍不協(xié)調(diào)，技術(shù)與人文逐漸疏離，提出將敘事模式融入醫(yī)療活動中。2001年，敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)者麗塔·卡倫(Rita Charon)[2]首先提出敘事醫(yī)學(xué)的概念，并將敘事醫(yī)學(xué)定義為：敘事醫(yī)學(xué)是用具有敘事能力的醫(yī)生對患者的困境進(jìn)行認(rèn)知、解釋、被觸動并付諸行動達(dá)到共情與反思的醫(yī)療實(shí)踐[3]。進(jìn)入21世紀(jì)，敘事醫(yī)學(xué)在國外蓬勃發(fā)展，在國外醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到有效的開展并逐漸受到認(rèn)可和重視，且逐漸形成行之有效的教育培訓(xùn)體系。在國外人文醫(yī)學(xué)思潮的影響下，2011年國內(nèi)學(xué)者楊曉霖[4]較早地將敘事醫(yī)學(xué)理念引入國內(nèi)，敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)逐漸興起，王一方[5-7]對敘事醫(yī)學(xué)的理論和地域化的深入研究，對國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)理念的普及起到推動作用。近年來，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)專欄致力敘事醫(yī)學(xué)理念的推廣，2018年《敘事醫(yī)學(xué)》雜志的創(chuàng)刊標(biāo)志敘事醫(yī)學(xué)在國內(nèi)的逐漸成熟。雖然敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)及腫瘤學(xué)等領(lǐng)域得到一定實(shí)踐，但是外科敘事在國內(nèi)開展較少。外科敘事是具有“敘事能力”的外科醫(yī)生，圍繞外科臨床醫(yī)療活動，旨在達(dá)到共情與反思，構(gòu)建醫(yī)患情感-價值共同體的敘事活動。外科敘事包括醫(yī)生敘事及病患敘事，而手術(shù)敘事是其特征敘事活動，外科醫(yī)生應(yīng)在敘事醫(yī)學(xué)活動中注重手術(shù)敘事的核心價值。手術(shù)敘事是外科敘事有別于內(nèi)科敘事的重要特征，手術(shù)敘事活動周期短、效果反饋快，更能體現(xiàn)外科專業(yè)的魅力。但是，外科醫(yī)生敘事理念的不足嚴(yán)重制約敘事醫(yī)學(xué)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，外科敘事醫(yī)學(xué)的教育仍需人文學(xué)者和臨床醫(yī)生共同探索中國文化視域下的踐行模式。

1 外科醫(yī)生踐行敘事能力的困境與對策

敘事醫(yī)學(xué)需要具有敘事能力的醫(yī)生，而不具備敘事能力的外科醫(yī)生實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)是“無源之水，無本之木”。敘事能力是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和他人困境的能力，也就是傾聽、共情及反思等能力。外科醫(yī)生具有“俠客”的特質(zhì)，以“切割離斷”和“縫補(bǔ)吻合”在外科診療過程中“快意手術(shù)場”，常常忽略共情與反思，而共情和反思可以走進(jìn)患者的世界，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患價值共同體的建構(gòu)。

共情是以他人角度體驗(yàn)感受他人的境況，力求對他人情緒和情感達(dá)到共鳴[8]，臨床共情是臨床醫(yī)療工作者在實(shí)踐中設(shè)身處地以患者的視域感受其疾痛以及疾痛相關(guān)痛苦體驗(yàn)，理解患者，走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，與患者的心理和情感達(dá)成共鳴，形成情感共同體。清初醫(yī)學(xué)典籍《醫(yī)門法律·問病論》有：“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子，必篤于情 ，篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！笨梢?，中國醫(yī)生自古具有共情的傳統(tǒng)，但是外科臨床實(shí)踐活動中共情存在明顯不足，而失去共情的敘事醫(yī)學(xué)就是虛無縹緲的海市蜃樓，無法觸及病患苦難的內(nèi)心。外科醫(yī)生注重以“手術(shù)刀”解決問題，具有極強(qiáng)的目的性思維，且治療效果的評估更為直接明確，臨床思維外化明顯，但是傾聽意識不強(qiáng)，敘事醫(yī)學(xué)理念薄弱，導(dǎo)致外科醫(yī)生共情能力不足。此外，外科診療活動中共情困難受到多種因素影響：特殊疾病(泌尿系疾病)常涉及患者隱私，患者不愿將隱私外化，增加共情困難；共情活動并無完善指導(dǎo)范式，實(shí)施困難；患者的負(fù)性行為(如抵觸情緒、醫(yī)鬧行為)導(dǎo)致醫(yī)生的防范意識增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致共情無法實(shí)施等[8]。

共情能力的養(yǎng)成是外科醫(yī)生的人文素養(yǎng)外化和潛移默化過程。共情是建立在相互尊重、有效溝通的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生在臨床工作要實(shí)現(xiàn)共情，應(yīng)具有共情的理念，并注意以下環(huán)節(jié)：首先，注重角色功能定位及轉(zhuǎn)換：醫(yī)生設(shè)身處地以患者的視角感受疾痛(感性認(rèn)識)及心理狀態(tài)，也應(yīng)利用專業(yè)知識以醫(yī)生視角處理患者疾病的診治問題(理性認(rèn)識)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意角色互換，不可出現(xiàn)角色迷失。其次，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意有效醫(yī)患溝通，提升共情的能力：外科醫(yī)生應(yīng)評估患者文化及家庭背景等，尊重患者文化，采用合適的方式用心傾聽，適時回應(yīng)，并適時采用軀體語言，尊重交流的過程；達(dá)到有效交流；把握培養(yǎng)共情的時機(jī)，如外科手術(shù)前談話進(jìn)行手術(shù)決策時，是醫(yī)患交流關(guān)鍵時機(jī)。泌尿外科疾病常涉及患者隱私部位及難以啟齒的感受，醫(yī)患溝通注意保護(hù)患者隱私，同時應(yīng)引導(dǎo)患者說出自己真正的感受與經(jīng)歷。共情最終目標(biāo)是醫(yī)患雙方的共情，不僅是醫(yī)生對患者的共情，也需要達(dá)到患者對醫(yī)生的共情，完成雙向互動的共情過程，才能實(shí)現(xiàn)人文的醫(yī)療過程[9-10]。

外科醫(yī)生以技術(shù)主義及循證主義至上，在診療活動中常常過于自信，而忽視自我反思。反思是敘事能力的重要內(nèi)容，反思是認(rèn)識自己、審視自己、建構(gòu)自己、提升自己、完善自己。反思能力首先是醫(yī)生職業(yè)的反思，對職業(yè)的認(rèn)識和反思，可以內(nèi)化醫(yī)生的職業(yè)使命感和崇高感，其次是臨床思維和人文素養(yǎng)的反思，外科醫(yī)生應(yīng)不斷反思自身人文關(guān)懷能力，提升人文修養(yǎng)水平。如果說共情是醫(yī)生走進(jìn)患者世界的過程，而反思就是外科醫(yī)生走入自我內(nèi)心世界的過程。外科敘事倡導(dǎo)外科醫(yī)生不僅是對冰冷的“技術(shù)主義”反思，更應(yīng)追求溫暖的“人文主義”的反思。臨床工作中外科醫(yī)生可能會對“機(jī)械的外科技術(shù)”進(jìn)行反思，而忽略情感的反思。外科手術(shù)后疼痛或應(yīng)激導(dǎo)致患者的情緒波動，可能會伴隨診治的全過程，外科醫(yī)生常常忽略或無視患者心理的變化，影響患者的治療效果及醫(yī)患價值體構(gòu)建。外科醫(yī)生可以通過對診療活動中人文關(guān)懷的不斷反思與改進(jìn)，提升自身的敘事能力。

2 敘事醫(yī)學(xué)在外科臨床決策中的困境及出路

臨床決策是臨床醫(yī)生在診療活動中，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)做出的選擇。我國臨床決策以“家長式”和告知型決策模式為主，患者作為醫(yī)療決策的受益者及風(fēng)險承擔(dān)者，專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識匱乏，因此在醫(yī)療決策過程中以醫(yī)生決策為主導(dǎo)，忽視患者及家屬的參與，損害患者的醫(yī)療知情權(quán)及選擇權(quán)，有違醫(yī)療共享決策理念[11]。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境也促使外科醫(yī)生在決策中依賴于證據(jù)，避免潛在醫(yī)療隱患，依賴于證據(jù)，而不去考慮患者的價值觀、文化宗教背景、家庭背景等“全人”的狀況，就會產(chǎn)生治療效果和患者預(yù)期的巨大差異，影響決策的效果。

敘事醫(yī)學(xué)視角下的臨床決策強(qiáng)調(diào)以患者為中心,但敘事醫(yī)學(xué)在臨床決策中存在一定困境。由于文化背景的差異，患者的敘事能力差異極大，這就要求臨床醫(yī)生應(yīng)具有較好的敘事能力，當(dāng)患者遭遇特定疾病回避疾痛的困擾時，能夠在醫(yī)患敘事活動中引導(dǎo)患者說出自己的故事，避免敘事活動中敘事不對稱景象出現(xiàn)；臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確評估患者的心理狀態(tài)、價值取向、治療的期望以及社會家庭狀況，提高臨床決策效率及效果[11]。外科醫(yī)生在選擇手術(shù)或手術(shù)方式時一般只考慮機(jī)體的物理生化指標(biāo)，常忽略個體的心理、社會需求，敘事可以使外科醫(yī)生了解患者潛隱的心理、社會等的信息，明確患者真正的需求，并制定個體化的手術(shù)方案；亦可讓患者感受到醫(yī)生對患者個體生命的尊重，重構(gòu)患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)知，樹立積極的心態(tài)，促使患者在身、心、靈層面更積極地配合醫(yī)生的治療，最終達(dá)到治療的溫情化[12]。在膀胱癌患者中開展敘事醫(yī)學(xué)視野下醫(yī)患共享決策，改善了決策的效能。浸潤性膀胱癌在實(shí)施膀胱根治手術(shù)后的尿流改道具有多種形式，可以采用原位新膀胱或回腸膀胱，但原位新膀胱對患者的醫(yī)療條件及社會支持能力要求較高，在臨床決策中通過敘事醫(yī)學(xué)模式充分評估患者“全人狀況”及內(nèi)心需求，對于醫(yī)療條件較差且社會支持網(wǎng)絡(luò)不足的患者，采用回腸膀胱的尿流改道策略。而對于年輕、社會支持網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)療衛(wèi)生條件良好，且具有性功能需求的膀胱癌患者，采用保留性神經(jīng)的原位新膀胱，患者對治療策略選擇滿意度明顯提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策。敘事可以使患者了解外科疾病的復(fù)雜性和外科手術(shù)的不確定性，同樣使外科醫(yī)生思考疾痛的個體特性差異及治療個體化效果差異，并進(jìn)一步反思臨床決策效能，以提升共同決策能力。

3 外科醫(yī)生敘事能力培養(yǎng)的困境及出路

敘事醫(yī)學(xué)“潛隱”于臨床診療活動中，無論是采集病史還是術(shù)前談話都滲透“敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)踐。傳統(tǒng)的外科診療過程中外科醫(yī)生普遍缺乏敘事理念，對疾病采用程序化的語言去采集病史，剝奪患者傾訴的權(quán)利，而醫(yī)生自身的敘事能力隨之淡化。具備敘事能力的醫(yī)生可以認(rèn)真傾聽患者訴說疾痛的癥狀、苦楚、煩惱以及診療經(jīng)歷等的鮮活感受，在患者的敘事中尋找疾病的線索。精細(xì)閱讀和反思日記是培養(yǎng)外科醫(yī)生敘事能力的重要途徑。

3.1 外科醫(yī)生開展精細(xì)閱讀的困境及對策

外科醫(yī)生敘事能力的培養(yǎng)應(yīng)首先從精細(xì)閱讀著手，閱讀疾病敘事作品，以文學(xué)的視角審視疾病敘事的藝術(shù)性，幫助外科從業(yè)者理解疾病、生命和患者，幫助醫(yī)患雙方進(jìn)入彼此的內(nèi)心世界，重構(gòu)疾痛的認(rèn)識[13]。精細(xì)閱讀是通過對敘事相關(guān)文學(xué)作品的閱讀，培養(yǎng)傾聽、解釋及回應(yīng)故事的能力[14]。當(dāng)前敘事作品以癌癥、精神疾病、糖尿病等疾病為主要題材，有虛構(gòu)疾病的敘事作品，也不乏真實(shí)案例的疾病敘事，如法蘭克·佛杜錫克的《神經(jīng)外科的黑色喜劇》，但是以外科手術(shù)干預(yù)為題材的敘事作品仍較少，外科醫(yī)生的平行病歷(反思日記)可以作為敘事作品的補(bǔ)充。外科醫(yī)生開展精細(xì)閱讀能力的培養(yǎng)，應(yīng)選擇閱讀疾病、死亡等不同題材的敘事醫(yī)學(xué)文學(xué)作品，精細(xì)閱讀應(yīng)體現(xiàn)結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景及要求等要素[15]。羅伯特·漢的《疾病與治療》和劉易斯·托馬斯的《最年輕的科學(xué)》作品展示醫(yī)生疾苦敘事的價值：當(dāng)醫(yī)生遭遇疾病成為患者，也會出現(xiàn)負(fù)性情緒(沮喪、失落)，通過對疾病的自我診治也會感受診療技術(shù)的缺陷和代價，經(jīng)歷同行的診治也會體會到職業(yè)的冷漠和人文關(guān)懷的溫情；穿越疾病的體驗(yàn)實(shí)現(xiàn)對疾病意義的超越，促使職業(yè)精神反思與升華，弱化現(xiàn)存的技術(shù)主義和客觀主義立場[16]。阿圖·葛文德[17]的《最好的告別》書中以醫(yī)務(wù)人員、患者及患者家屬角色記敘疾病的故事，嘗試以不同視角審視疾病與疾痛、衰老與死亡、臨終關(guān)懷和緩和醫(yī)療，其中葛文德記錄其父親確診為脊柱腫瘤后在不同醫(yī)院的診療經(jīng)歷，面對迥異的治療方案，最終在醫(yī)學(xué)專家的解釋下建立醫(yī)患互信的共同決策，從容地面對疾?。凰劳鲱}材敘事作品的閱讀可以促進(jìn)醫(yī)生對衰老和死亡的反思。因此，通過精細(xì)閱讀不同體裁的關(guān)于疾病、痛苦和死亡的作品，醫(yī)生能夠更好提升對疾痛的感受力。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在培養(yǎng)醫(yī)生敘事能力方面注重將廣泛閱讀融入到敘事文本中，積累敘事知識，并且注重敘事作品(平行病歷)的創(chuàng)作與分享，培養(yǎng)敘事能力。而筆者所在教學(xué)中心注重臨床案例與敘事讀本結(jié)合，學(xué)生自學(xué)與小組討論結(jié)合的方式，潛移默化中傳授敘事知識，培養(yǎng)精細(xì)閱讀能力，在實(shí)習(xí)醫(yī)生入科的第一周，由帶教教師結(jié)合臨床病例向?qū)嵙?xí)醫(yī)生推送不同題材的敘事作品，受到實(shí)習(xí)醫(yī)生的認(rèn)可。以小組討論的形式，結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸的前列腺癌晚期患者，與實(shí)習(xí)醫(yī)生共同探討《最好的告別》中的敘事故事，實(shí)習(xí)醫(yī)生以自身視角交流對疾痛、死亡及臨終關(guān)懷等的認(rèn)識，改善共情能力，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)的積極性，提升對生命和死亡的尊重。

3.2 平行病歷書寫的困境及對策

傳統(tǒng)病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，通過文字、圖片等對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及診療活動過程的記錄，是對疾病機(jī)械但客觀的記錄，忽視患者的內(nèi)心活動及醫(yī)生的反思，而電子病歷的普遍采用，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療文書“同質(zhì)化”，將“共性的疾病”和“個體化的疾痛”隔離開來[6]。電子病歷成為主流，病歷中充斥的是各種模塊化的記錄，無法展示患者個體痛苦感受和內(nèi)心活動；嚴(yán)格的病歷文書書寫規(guī)范，剝奪外科醫(yī)生在標(biāo)準(zhǔn)病歷中記錄對患者苦難的感受及反思，忽略患者在生物心理社會醫(yī)學(xué)模式中的全人地位。在人文醫(yī)學(xué)的背景下，平行病歷是充滿人文關(guān)懷的“影子病歷”，可以克服現(xiàn)行病歷書寫的冰冷與膚淺，增加病歷書寫“溫度”及深度，現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境不允許在傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)“溫情”的表達(dá)形式，而平行病歷可以彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)病歷的不足[18]。

平行病歷是對程式化的傳統(tǒng)病歷的挑戰(zhàn)，摒棄傳統(tǒng)病歷的程式化，呈現(xiàn)患者疾病個體化的外化特征和內(nèi)心世界，滲透外科醫(yī)生的反思和人文情懷，可以彌補(bǔ)醫(yī)患間的鴻溝，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系等。平行病歷融入文學(xué)的藝術(shù)性，使外科學(xué)充滿人文醫(yī)學(xué)的溫情，但是在國內(nèi)的實(shí)踐具有時代的困境：(1)敘事醫(yī)學(xué)教育的嚴(yán)重缺失導(dǎo)致外科醫(yī)生敘事醫(yī)學(xué)理念及意識薄弱，外科醫(yī)生敘事能力有限，外科醫(yī)生對平行病歷的認(rèn)同感普遍不足；(2)外科醫(yī)生臨床工作繁重，并無充足的時間和精力進(jìn)行精細(xì)閱讀，提升自身文學(xué)素養(yǎng)，提升敘事寫作能力，影響平行病歷書寫質(zhì)量；(3)行政管理層面上，管理者并不推崇平行病歷的書寫，也無平行病歷的評價標(biāo)準(zhǔn)，而是對傳統(tǒng)病歷進(jìn)行越來越嚴(yán)格的考核，限制了平行病歷的普及；(4)傳統(tǒng)文化對敘事書寫的沖擊：國內(nèi)患者文化、社會背景的差異較大，對疾病的認(rèn)知不同，限制有效的醫(yī)患間的溝通，增加平行病歷書寫的難度[6]。

目前，開展平行病歷書寫的醫(yī)院較少，并未形成有效的考核機(jī)制，也并未受到醫(yī)療行政管理部門認(rèn)可。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開展平行病歷書寫探索工作6年余，建立微信公眾號分享平行病歷作品，同時出版《用心：神經(jīng)外科醫(yī)生沉思錄》著作記敘平行病歷書寫工作中醫(yī)護(hù)人員的“內(nèi)心歷程”和“用心”的奉獻(xiàn)精神，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[19]，為我國外科醫(yī)生開展平行病歷書寫提供參考。住院醫(yī)師培養(yǎng)階段是培養(yǎng)醫(yī)師敘事能力的關(guān)鍵階段。住院醫(yī)師處于醫(yī)療活動的最前沿，密切接觸患者及家屬，是臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷的主要完成者，是推廣平行病歷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[20]。筆者所在基地在住院醫(yī)師敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過程中，鼓勵具有敘事素養(yǎng)的規(guī)培醫(yī)生書寫平行病歷，以泌尿外科經(jīng)典疾病為題材，引導(dǎo)患者說出診療經(jīng)歷(家庭背景)，傾訴疾病診療過程中心理情緒變化，書寫中應(yīng)展現(xiàn)醫(yī)患雙方敘事過程(患者在敘事過程中肢體語言、醫(yī)患交流的效果)及規(guī)培醫(yī)生疾痛的體驗(yàn)與感受。以前列腺癌診治為例：一位年輕的前列腺癌患者確診后，出現(xiàn)血壓升高，焦慮、煩躁情緒，在交流過程中，患者欲言又止，通過指導(dǎo)教師的引導(dǎo)，患者將內(nèi)心深處思考的問題外化，“手術(shù)后能不能有正常性功能？”，“術(shù)后能不能正常小便？”，“術(shù)后能活多久？”，患者內(nèi)心聲音得到傾聽及回饋，患者情緒得到平復(fù)，規(guī)培醫(yī)生在平行病歷書寫中寫到“年輕的前列腺癌患者關(guān)注生活的質(zhì)量，內(nèi)心更加恐懼癌癥，在溝通中應(yīng)給予患者更多人文的關(guān)懷，而不是程序化冰冷文書”。平行病歷書寫完成后，指導(dǎo)教師根據(jù)平行病歷書寫要點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評，對于優(yōu)秀的平行病歷采用巴林特小組的形式進(jìn)行閱讀。基地在敘事醫(yī)學(xué)開展的早期，采用鼓勵為主，小組討論的形式，規(guī)培醫(yī)生書寫平行病歷的積極性明顯提高，改善規(guī)培醫(yī)生的同情心及反思能力，也改善了醫(yī)患雙方的關(guān)系，為平行病歷書寫的制度化建設(shè)提供參考。規(guī)培基地和規(guī)培醫(yī)師可以從以下方面培養(yǎng)平行病歷撰寫的能力：(1)閱讀敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的經(jīng)典著作，積累文字創(chuàng)作能力，培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)理念及人文情懷[21]；(2)以臨床典型疾病為主，在完成標(biāo)準(zhǔn)病歷的基礎(chǔ)上，嘗試平行病歷的創(chuàng)作，平行病歷中應(yīng)關(guān)注患者的疾痛而不是以“疾病”為重點(diǎn)，注重患者的“全景”狀況(癥狀、心理、社會狀況)，而不是冰冷的診療方案及檢查結(jié)果；(3)平行病歷的書寫應(yīng)遵循有利、不傷害原則，不能讓平行病歷增加患者的痛苦、影響診療活動[20]；(4)賦予患者更多傾訴的權(quán)利，摒除生硬的“問答”式病史采集習(xí)慣；給予患者更多溫情的關(guān)懷，讓人文關(guān)懷成為習(xí)慣；(5)規(guī)培基地應(yīng)建立平行病歷考核機(jī)制，在制度上強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)生的敘事理念，提升其對平行病歷的重視。

總之，規(guī)培帶教教師應(yīng)在提升自身敘事能力的同時，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的敘事理念，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行平行病歷撰寫，制定平行病歷的考核標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)平行病歷寫作工作的開展，使人文醫(yī)學(xué)之風(fēng)滲透到規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)工作中。

4 外科領(lǐng)域開展敘事醫(yī)學(xué)教育的困境及對策

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展需要科學(xué)精神和人文精神的融合，而敘事醫(yī)學(xué)教育注重孵育醫(yī)學(xué)人文精神。敘事醫(yī)學(xué)教育在我國處于探索階段，面臨諸多困境，敘事醫(yī)學(xué)教育體系的探索，可以作為我國深化人文醫(yī)學(xué)改革的試金石。貧瘠的教學(xué)資源制約敘事醫(yī)學(xué)教育的開展，敘事醫(yī)學(xué)的讀本仍然以國外敘事作品為主，國內(nèi)敘事素材仍然不足，不利于地域化的敘事醫(yī)學(xué)理念的破土生根。國內(nèi)人文醫(yī)學(xué)教育主要集中在本科教學(xué)階段(如醫(yī)學(xué)倫理學(xué))，缺少實(shí)踐能力的培育，尤其是敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)未能貫穿醫(yī)學(xué)教育全程，實(shí)習(xí)階段、研究生教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，致使敘事醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療活動融合不足。敘事醫(yī)學(xué)教育在國外已形成良好的教學(xué)及評價體系，國內(nèi)護(hù)理學(xué)等專業(yè)已經(jīng)嘗試開展敘事醫(yī)學(xué)教育[15]，但仍關(guān)注敘事相關(guān)理論，并未形成完善的教學(xué)及評價體系，仍需要在國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立符合中國國情的敘事醫(yī)學(xué)教育體系[22]。此外，外科醫(yī)生普遍缺少敘事醫(yī)學(xué)的知識與理念，致使具有敘事能力的外科師資嚴(yán)重不足，外科領(lǐng)域敘事醫(yī)學(xué)的推廣舉步維艱。

外科醫(yī)生在臨床教學(xué)中應(yīng)潛心探索適合教學(xué)中心軟硬件條件的敘事教學(xué)模式。敘事醫(yī)學(xué)教育不僅是要讓學(xué)生了解敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，也要培養(yǎng)學(xué)生敘事能力和技能，更應(yīng)該注重敘事醫(yī)學(xué)理念的培養(yǎng)，將敘事醫(yī)學(xué)精神無形地滲透到具體醫(yī)療實(shí)踐活動中。教學(xué)措施上注重學(xué)校理論課堂教學(xué)與醫(yī)院實(shí)踐的協(xié)同，理論課堂講授敘事理論課程，培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)理念；外科臨床教學(xué)中進(jìn)行實(shí)踐滲透，評估并反思教學(xué)效果，構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)教育完整體系。在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)上應(yīng)加強(qiáng)專職人文醫(yī)學(xué)教師及具有敘事能力的臨床醫(yī)生隊伍建設(shè)，力求系統(tǒng)化的知識學(xué)習(xí)與潤物無聲的言傳身教有機(jī)結(jié)合，共同促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)教育事業(yè)“真實(shí)繁榮”。在敘事教學(xué)考核評估上，完善師資考核與醫(yī)學(xué)生考核制度，建立理論考核和實(shí)踐考核相結(jié)合，以臨床實(shí)踐演練為主的考核模式，強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐性。

外科敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)鼓勵教學(xué)內(nèi)容和形式的多元化。本教學(xué)中心在外科學(xué)本科教學(xué)過程中，采用多媒體教學(xué)講授敘事文學(xué)作品中的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵及敘事相關(guān)知識，并結(jié)合臨床案例及泌尿外科平行病歷，挖掘外科實(shí)踐中的敘事故事，培養(yǎng)共情與反思能力；帶教教師指導(dǎo)學(xué)生完成平行病歷書寫，采用巴林特小組討論形式對臨床案例進(jìn)行討論，并指導(dǎo)學(xué)生閱讀敘事作品，進(jìn)行反思，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。通過敘事文學(xué)作品-臨床案例-平行病歷-敘事作品的學(xué)習(xí)形式，醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)能動性明顯提高。近年情景模擬教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用，也可以作為敘事醫(yī)學(xué)教育方法的補(bǔ)充，可以通過情景的模擬、平行病歷的交流訓(xùn)練平行病歷的書寫能力，可以利用巴林特小組培養(yǎng)同事間反思及共情能力。

5 結(jié)語

在現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)技術(shù)實(shí)踐中，人文與技術(shù)分離，人的整體性被機(jī)械的循證醫(yī)學(xué)分隔。充滿人文色彩的敘事醫(yī)學(xué)以其特有的人性及感性，可以架設(shè)外科醫(yī)生與患者、技術(shù)與人性以及醫(yī)學(xué)與文學(xué)之間的橋梁，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文的回歸。大健康時代背景下，敘事醫(yī)學(xué)理念在我國外科領(lǐng)域的實(shí)踐仍嚴(yán)重不足，外科醫(yī)生注重技術(shù)主義，不愿拋棄生物醫(yī)學(xué)模式的枷鎖，致使人文醫(yī)學(xué)嚴(yán)重失位，而敘事醫(yī)學(xué)注重醫(yī)學(xué)人文回歸臨床實(shí)踐，可以作為我國外科醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的突破口，外科醫(yī)生可以加強(qiáng)自身敘事能力培養(yǎng)，強(qiáng)化敘事技能的實(shí)踐，加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)教育的普及，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展與繁榮。