劉燕, 李瑩霞, 文信, 李銘

隨著移動護(hù)理服務(wù)新模式的發(fā)展，護(hù)士工作的獨(dú)立性愈加顯著，未來護(hù)士將擁有更多的決策自主權(quán)，在家訪或護(hù)理門診中需要獨(dú)立進(jìn)行判斷。臨床判斷不僅是護(hù)士安全行使決策自主權(quán)的必要前提，也是提高護(hù)理水平的一項(xiàng)核心技能[1-2]。然而，據(jù)報(bào)道新護(hù)士進(jìn)入實(shí)踐時的準(zhǔn)備不足，普遍缺乏滿足護(hù)理需求所必需的臨床判斷能力并且常常在沒有指導(dǎo)和輔助教育的臨床環(huán)境中習(xí)得判斷能力[3-5]。相當(dāng)一部分臨床護(hù)理人員缺乏質(zhì)疑、求證的理性思維和獨(dú)立分析判斷的能力[6]。在全球老齡化形勢下，面對多學(xué)科性質(zhì)的照護(hù)和倫理問題，老年醫(yī)療從業(yè)者需要在越來越多的不確定性問題中做出合理的判斷[7]。故而，培養(yǎng)護(hù)理臨床判斷能力尤其在老年醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域是未來急需探討的重要課題。國外相關(guān)研究較早且發(fā)展趨于成熟，而國內(nèi)對此報(bào)道較少。本文通過綜述國內(nèi)外有關(guān)護(hù)理臨床判斷的研究，提出幾點(diǎn)啟示性建議,以期為護(hù)理臨床判斷能力的研究和相關(guān)教育提供參考。

1 概念與內(nèi)涵

美國俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)Tanner教授提出護(hù)理領(lǐng)域的臨床判斷模式(Clinical Judgment Model, CJM)，該模式是一種護(hù)理過程模式，將護(hù)士做出臨床判斷的過程分為注意、解釋、反應(yīng)和反思4個部分[8]。Manetti[9]通過概念分析將良好臨床判斷的屬性歸為整體評估、批判性思維、臨床推理、實(shí)踐智慧、直覺和反思幾個方面。Chin-Yee等[10]將臨床判斷視為一種多元化的實(shí)踐，與長期的實(shí)踐智慧緊密相關(guān)，并認(rèn)為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療需要在特定醫(yī)療背景下將臨床判斷與患者的照護(hù)目標(biāo)和倫理原則相聯(lián)系，在基于案例推理的框架內(nèi)整合物理、社會科學(xué)和傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)。臨床判斷已被眾多學(xué)者確定為專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的一個關(guān)鍵部分，良好的臨床判斷技能和對實(shí)踐的洞察力能夠保證護(hù)士在安全護(hù)理的基礎(chǔ)上為患者提供最佳的預(yù)后。

2 國外研究

2.1 護(hù)理臨床判斷的認(rèn)識

臨床判斷是一個關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量的抽象概念，相關(guān)研究最早從認(rèn)識臨床判斷的復(fù)雜過程開始。Redelmeier等[11]報(bào)道臨床判斷與藥物、設(shè)備、測試、程序或護(hù)理患者的其他組成部分一樣值得仔細(xì)檢查，并且臨床判斷可能由于潛在的巨大錯誤和立即改善的機(jī)會而值得更多的關(guān)注。Benner等[12]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士最開始需要分析推理做出判斷，她們首先需要識別可以應(yīng)用特定理論知識的臨床情況，然后從細(xì)化、擴(kuò)充和調(diào)整課本知識中發(fā)展實(shí)用的知識或一種技能，并且臨床判斷的過程是高度地域化和個體化的，是來自于對具體患者的了解和對人類經(jīng)歷的理解。Tanner[8]將臨床判斷視為護(hù)理人員表現(xiàn)出來的認(rèn)知、技能和情感過程，而良好的臨床判斷需要靈活和細(xì)致的能力來識別尚未定義的臨床情況的主要方面，解釋其含義并作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，這一過程不僅需要了解患者的臨床表現(xiàn)、疾病的病理生理和診斷，還需知道患者及家屬的疾病體驗(yàn)以及他們在身體、社會、情感的支持和應(yīng)對資源。

2.2 護(hù)理臨床判斷的評估

很多在校測試題通過標(biāo)準(zhǔn)化的問題庫對學(xué)生進(jìn)行評估，這種總結(jié)性評價(jià)相對忽略了學(xué)生對于知識的理解、分析、綜合和應(yīng)用，不能很好地反應(yīng)學(xué)生做出臨床判斷及推理的過程。在基于能力的醫(yī)學(xué)教育(competency-based medical education ，CBME)背景下， 有學(xué)者聚焦于研發(fā)測量臨床判斷能力的工具。Roberts等[13]基于Benner的從新手到專家的模式開發(fā)了一份評估新護(hù)士臨床判斷能力的情景式案例試卷。Lasater基于CJM模式采用質(zhì)性與量性相結(jié)合的方法發(fā)展出Lasater臨床判斷評分細(xì)則(Lasater clinical judgment rubric，LCJR)，已被翻譯成瑞典、韓國、黎巴嫩、西班牙、荷蘭、中國等國語言的諸多版本[14-15]。Kim等[16]開發(fā)了一種在照顧脫水患者的模擬情景中評估護(hù)士臨床判斷能力的工具。此外，通過設(shè)置開放式提問對案例情景進(jìn)行結(jié)構(gòu)化解讀也是測量護(hù)士臨床判斷能力的有效方法[17]。

2.3 護(hù)理臨床判斷的培養(yǎng)

臨床判斷是一個包含知識、技能與情感的綜合能力，而醫(yī)學(xué)模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、3D虛擬仿真實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及護(hù)理臨床判斷能力提供契機(jī)。其中，Tanner提出的臨床判斷模式為護(hù)理臨床判斷的研究提供了科學(xué)的概念框架，并作為教學(xué)框架最先應(yīng)用于國外情景模擬教學(xué)中[8]。Johnson等[18]在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的個案圍術(shù)期教學(xué)中，分三階段進(jìn)行視頻播放和綜合模擬示教，提高了護(hù)生的臨床判斷能力。Al等[19]認(rèn)為培養(yǎng)臨床判斷能力需在模擬教學(xué)后進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的小組匯報(bào)，其中集體反思和討論是培養(yǎng)質(zhì)量和安全原則的有效策略。Benner[20]提倡在臨床教學(xué)中建立護(hù)理學(xué)徒制，通過反復(fù)的臨床實(shí)踐和積極的支持系統(tǒng)發(fā)展臨床判斷能力。Cappeletti等[21]認(rèn)為，可以通過教學(xué)策略和評估方法的改進(jìn)更有效地獲得臨床判斷能力，如支架式教學(xué)、正念意識、檔案袋、概念圖、大聲思考、情景模擬、“病房”活動等。然而，美國一項(xiàng)研究認(rèn)為，護(hù)理本科和繼續(xù)教育的發(fā)展尚未做到使護(hù)士的臨床推理及判斷能力提升到專業(yè)水平[22]。

3 國內(nèi)研究

3.1 臨床判斷與決策

國內(nèi)針對護(hù)理臨床判斷的實(shí)踐研究鮮有報(bào)道，類似研究多關(guān)注臨床決策和臨床思維。臨床判斷是進(jìn)行臨床決策的前提，亦有學(xué)者認(rèn)為臨床判斷和臨床決策是一個含義的兩種表達(dá)，因?yàn)槎咴谡J(rèn)知分析環(huán)節(jié)都是一個臨床推理的思維過程[9]。學(xué)者葉旭春[23]最早對護(hù)理臨床決策能力進(jìn)行維度分析并研制了測量工具。王躍等[24]提出發(fā)展我國護(hù)理本科人才的臨床決策能力，以便在他們護(hù)理老年人時能夠做出及時、準(zhǔn)確、有效的臨床決策，提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院在護(hù)理本科教育中設(shè)置“護(hù)理臨床推理與決策”課程，啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用推理決策方法對患者進(jìn)行管理，將邏輯推理的“隱性”過程“顯性”化，該課程為護(hù)生從在學(xué)校學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐提供了一個很好的過渡[25]。

3.2 臨床判斷與思維

國內(nèi)相關(guān)研究并未將臨床判斷與臨床思維嚴(yán)格區(qū)分，亦有部分報(bào)道將兩者同時作為觀察指標(biāo)。臨床思維是一個相對寬泛的概念，臨床判斷的過程包含思維的推理、思辨及反思，是在具體情境中運(yùn)用臨床思維的綜合能力的體現(xiàn)。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)模擬人訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床判斷思維的研究，認(rèn)為模擬人可以作為提升批判性思維和臨床判斷力的訓(xùn)練工具[26]。澳門理工學(xué)院開展基于Tanner模式的情景模擬教學(xué)使護(hù)生更加明確解決臨床問題的思路，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作；通過對情景問題的觀察、分析與處理，訓(xùn)練了學(xué)生臨床思維和判斷力[27]。湖北中醫(yī)藥大學(xué)在本科護(hù)生中開展基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬教學(xué)，提高了護(hù)生臨床判斷能力，同時驗(yàn)證了中文版LCJR是一種有效、可靠的測量中國護(hù)生臨床判斷能力的工具[15]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開展多學(xué)科情境模擬教學(xué)促進(jìn)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維能力，獲得大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可并收到很好效果[28]。

4 教育啟示

4.1 促進(jìn)反思實(shí)踐

反思(如結(jié)構(gòu)化的小組匯報(bào))在國外護(hù)理臨床判斷的研究中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，它使學(xué)習(xí)更有深度，促成學(xué)生養(yǎng)成反思和批判性思考的習(xí)慣。理想情況下，成人教育活動應(yīng)該具有智力挑戰(zhàn)性、愉快、尊重、無威脅性，應(yīng)該在一個“支持性的氛圍”中自由學(xué)習(xí)，通過接觸真實(shí)案例，以協(xié)作質(zhì)疑的精神進(jìn)行分析和討論使學(xué)習(xí)效果達(dá)到最優(yōu)化[29]?，F(xiàn)代詮釋教育學(xué)認(rèn)為：在知識獲取途徑多樣化的今天，與教學(xué)內(nèi)容相比，教會學(xué)生如何思考是教育者的核心實(shí)力，教育不再是單純傳遞知識，而是呈現(xiàn)如何推理、分析做出判斷的過程，讓學(xué)生在充滿困難、問題和疑惑的環(huán)境中掌握“知識”[30]。然而不斷增加的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)和課時任務(wù)在一定程度上縮短了護(hù)理專業(yè)教育者在解釋內(nèi)容和啟發(fā)學(xué)生思考上的時間，如何提出高層次的問題、引導(dǎo)學(xué)生深入思考、恰當(dāng)?shù)亟o予反饋、平衡內(nèi)容與反思應(yīng)用所需教學(xué)時間是未來教育者需要著重思考的問題。

4.2 發(fā)揮情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢

模擬教學(xué)(simulation-based learning，SBL)是一種代替或放大真實(shí)體驗(yàn)的教學(xué)方法，為訓(xùn)練、展示和評估臨床能力提供安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，促進(jìn)理論到實(shí)踐的過渡，為醫(yī)學(xué)教育者培養(yǎng)和評估臨床判斷能力提供平臺和機(jī)會。模擬教學(xué)在國外已逐漸成為教授老年醫(yī)學(xué)技術(shù)和非技術(shù)能力的有效方法。圣托馬斯醫(yī)院開展的老年醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程顯示其能夠提供書本以外的情境學(xué)習(xí)體驗(yàn)，增強(qiáng)學(xué)生照護(hù)老年人的信心，是一種有效且安全的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)方法[31]。然則，高仿真模擬教學(xué)對護(hù)生自信心和個人能力的影響報(bào)道尚不一致，對更長遠(yuǎn)的患者健康和預(yù)后的影響報(bào)道十分少見。故而，教育者仍需根據(jù)實(shí)際教學(xué)條件和教學(xué)對象的水平合理創(chuàng)建模擬情景，探索新穎的培養(yǎng)護(hù)生臨床判斷能力的教學(xué)策略并觀察對患者安全和護(hù)理質(zhì)量的長遠(yuǎn)影響。

4.3 發(fā)揮形成性評價(jià)的指揮作用

當(dāng)前CBME正在成為國外醫(yī)學(xué)教育的新標(biāo)準(zhǔn)，其中教學(xué)評估形式和文化的改變是最具挑戰(zhàn)和核心的方面[32]。護(hù)理教育的重要目的是使護(hù)生畢業(yè)后能夠適應(yīng)崗位，滿足患者需求。為了在學(xué)生的“書本知識”與解決特定臨床問題的“實(shí)踐能力”之間建立聯(lián)系，本科教育應(yīng)著重于形成性評價(jià),提供學(xué)生更多利用所學(xué)知識處理實(shí)際問題的機(jī)會,而教學(xué)活動需要明確具體的臨床能力培養(yǎng)目標(biāo)和對被教育者的期望。Manetti[33]指出將教學(xué)策略與基于理論框架的評價(jià)工具結(jié)合對培養(yǎng)良好臨床判斷能力至關(guān)重要。LCJR兼有理論和循證依據(jù)，可作為記錄和評估護(hù)生臨床判斷能力的標(biāo)準(zhǔn)或工具[34-35]。未來可有針對地設(shè)計(jì)基于能力目標(biāo)的護(hù)理虛擬仿真教育項(xiàng)目，將LCJR用作形成性評價(jià)工具，從而發(fā)展護(hù)生或護(hù)士的臨床判斷能力。

4.4 重視老年護(hù)理教學(xué)研究

老年群體慢性病高發(fā)、合并癥多，醫(yī)療實(shí)踐中的問題常常具有不確定性，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同處理。護(hù)理教育計(jì)劃必須發(fā)展學(xué)生的臨床判斷能力，使其更有效地準(zhǔn)備面臨日益復(fù)雜的護(hù)理實(shí)踐環(huán)境。然則，大多數(shù)護(hù)生在進(jìn)入臨床時已具備基本的臨床思維方式、認(rèn)知態(tài)度和個人判斷傾向，故而學(xué)校教育是培養(yǎng)老年護(hù)理臨床判斷能力的源頭。天津中醫(yī)藥大學(xué)在全國率先招收老年護(hù)理專業(yè)本科生,其開設(shè)的“老年護(hù)理臨床思維綜合訓(xùn)練課程”是護(hù)生從學(xué)校教育向臨床實(shí)習(xí)過渡的橋梁課程，十分具有借鑒價(jià)值[36]。培養(yǎng)老年護(hù)理臨床判斷能力對教育者而言，需要建立多元的臨床認(rèn)識論，將基于數(shù)理統(tǒng)計(jì)的循證方法與基于真實(shí)情境的敘事方法結(jié)合來實(shí)施教學(xué)，以明確臨床判斷和推理的過程；對被教育者而言，需要加強(qiáng)其臨床技能培訓(xùn)，鼓勵參加多學(xué)科整體評估和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的實(shí)踐。

5 小結(jié)

綜上，21世紀(jì)初國外在CBME背景下開啟了培養(yǎng)護(hù)理臨床判斷能力的情景模擬教學(xué)方面的研究。國內(nèi)學(xué)者較多關(guān)注臨床決策、臨床思維及推理，只針對護(hù)理臨床判斷的研究較少。在全球探討醫(yī)學(xué)教育新技術(shù)的趨勢下，借助高端模擬人等新科技在我國開展培養(yǎng)護(hù)理臨床判斷能力的情景模擬教學(xué)具有一定的可行性和探索價(jià)值。由于臨床判斷不可避免的帶有個人經(jīng)驗(yàn)等主觀特點(diǎn)，未來可進(jìn)一步開展被教育者的個人特點(diǎn)、臨床工作負(fù)荷或?qū)W習(xí)氛圍、護(hù)理單元組織文化或人際關(guān)系、患者及家屬的需求沖突以及社會政策制度等對臨床判斷的影響研究。