車伯琛 王昌斌 劉 曼

1 對馬克思主義正義觀的理解

1.1 馬克思主義正義觀含義

正義觀社會起源是對攫取本能的克制。亞當(dāng)·斯密、歐文、巴枯寧都涉及過此命題。在西方學(xué)術(shù)界，正義論學(xué)派包括新自由主義正義論、社群主義正義論、實(shí)用主義正義論、權(quán)力正義論[1-3]。馬克思主義正義觀將歷史劃為人的依賴、物的依賴和人自由全面發(fā)展三個階段。在物依賴階段，資本主義剝削導(dǎo)致了人的自我喪失。馬克思以平等權(quán)利為出發(fā)點(diǎn)，提倡維護(hù)社會正義價值觀，否定經(jīng)濟(jì)剝削關(guān)系。

1.2 馬克思主義正義觀在當(dāng)代管理領(lǐng)域的普適性

《共產(chǎn)黨宣言》論及：要實(shí)現(xiàn)“自由人的聯(lián)合體”需擺脫不平等的外部資本支配[2]，如今西方國家的福利制度就吸收了馬克思主義正義觀的部分成果[4]。資本主義改良學(xué)者羅爾斯說：應(yīng)認(rèn)真對待馬克思，他對資本主義的批評是民主傳統(tǒng)的一部分。筆者認(rèn)為，僅從改良看待馬克思主義正義觀的普適性顯然不夠，其源于對資本主義剝削關(guān)系的透析，要變革不平等的生產(chǎn)關(guān)系。我國以馬克思主義為指導(dǎo)思想，其正義觀也要貫徹應(yīng)用，具體到國情，就是消除工商文明發(fā)展中出現(xiàn)的人際不平等，落實(shí)人的全面自由發(fā)展。

在資本主義社會，現(xiàn)代企業(yè)對剩余價值的占有更隱蔽，這種機(jī)制甚至能促進(jìn)企業(yè)發(fā)展(不一定是勞動者)。改革開放以后，我國許多公有、私有、混合所有制企業(yè)引入了現(xiàn)代企業(yè)管理制度，其中針對生產(chǎn)流程的泰羅制、針對組織架構(gòu)的科層制的進(jìn)化應(yīng)用最為廣泛。各企業(yè)管理人員對轉(zhuǎn)型方式的認(rèn)知把握不同，對主流企業(yè)管理制度的揚(yáng)棄就出現(xiàn)了不同結(jié)果。因此，基于馬克思主義正義觀，開展對企業(yè)管理制度的改革就成為關(guān)鍵。在討論醫(yī)院科層制和醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制改革前，筆者先從企業(yè)開展論述。

2 泰羅制、科層制的內(nèi)涵

現(xiàn)代企業(yè)管理制度的成熟是在19世紀(jì)末的美國和德國。美國的泰羅針對生產(chǎn)流程提出了泰羅制，德國的馬克斯·韋伯針對組織架構(gòu)創(chuàng)建科層制，許多管理制度也是由此二者衍生而來。泰羅制和科層制適應(yīng)了資本主義大企業(yè)的發(fā)展規(guī)律，是企業(yè)管理的基石，一經(jīng)提出就被各工業(yè)國采用。

泰羅在1911年發(fā)表《科學(xué)管理原理》，掀起了影響全球的“科學(xué)管理運(yùn)動”。泰羅認(rèn)為科學(xué)管理的要素是人，中心問題是提高勞動生產(chǎn)率，因此需建立標(biāo)準(zhǔn)化操作方法，使用標(biāo)準(zhǔn)化工具，使作業(yè)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化，“科學(xué)挑選工人，進(jìn)行培訓(xùn)使之成長”。他制定了頭等和二等工人的標(biāo)準(zhǔn)；在培訓(xùn)方面，泰羅否認(rèn)傳統(tǒng)師帶徒模式，認(rèn)為應(yīng)“把工人逐個交給一位稱職教師，用新操作習(xí)慣去培訓(xùn)，直到每位工人能連續(xù)而習(xí)慣地按科學(xué)規(guī)律操作”；在薪酬上泰羅鼓吹計(jì)件工資[5]。馬克斯·韋伯提出了科層制組織管理：通過集權(quán)控制，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)要素有序化以應(yīng)對市場不確定性，根據(jù)目標(biāo)分工實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，把日常工作運(yùn)轉(zhuǎn)分配到每個崗位[6]。金字塔式的管理體現(xiàn)了等級制，所有人都受高一級職員的控制監(jiān)督，這不僅劃分了階層管理，還確定了每一層級員工的權(quán)利責(zé)任。

3 泰羅制和科層制的異化

以資本增殖為目的促進(jìn)生產(chǎn)，是資本主義經(jīng)濟(jì)的靈魂，管理制度服務(wù)于此。泰羅制和科層制推廣的時代背景，就是資本主義從自由競爭進(jìn)入壟斷階段，工作場所控制方式從直接控制(又分管理者控制和層級控制)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)控制 (又分為技術(shù)控制和科層控制)。隨著一戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)繁榮，兩者地位更加穩(wěn)固適用。

3.1 泰羅制異化

資本的盈利性導(dǎo)致了泰羅制的產(chǎn)生、發(fā)展與完善。泰羅制在某一生產(chǎn)階段發(fā)揮了人的潛能，可實(shí)施過程中，資本家將資本增殖看作發(fā)展的唯一動力，把人定性為“經(jīng)濟(jì)人”將其物化，認(rèn)為工人天性惰怠，而金錢是激發(fā)積極創(chuàng)造性的源泉，所以資本家用名目繁多的核算項(xiàng)目對工人規(guī)訓(xùn)獎罰。在大工業(yè)生產(chǎn)趨勢下，以人為要素的泰羅制不可避免地成為剝削工具，許多批判者認(rèn)為泰羅制將人物化成機(jī)器，通過制度將“工人機(jī)器”極限利用。1936年上映的《摩登時代》中深入人心的擰六角螺絲帽和吃飯機(jī)的形象，勾勒出當(dāng)時美國工人被泰羅制剝削的悲劇。在國內(nèi)，部分制造領(lǐng)域企業(yè)放大了“時間就是金錢、效率就是生命”的含義，將流程控制變?yōu)榱鞒虖?qiáng)化。

3.2 科層制弊端

科層制和泰羅制相互促進(jìn)，在某些行業(yè)如電子制造、醫(yī)療健康業(yè)，科層制強(qiáng)化了具體崗位的專業(yè)化，這樣發(fā)展是有局限的：員工很難在專業(yè)技術(shù)方面有突破，形成了只有層層遞進(jìn)才能突破瓶頸的機(jī)制，限制了專業(yè)能力的多元深層發(fā)展。因而管理的全面性要求與專業(yè)化崗位發(fā)生了沖突：管理人員可能對各方面具體技術(shù)不了解，或者是了解卻無意改革，制定的規(guī)程無法滿足部門實(shí)際需求，反而會使企業(yè)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)剛性乃至部門墻。許多人將科層制視為官僚系統(tǒng)，是機(jī)構(gòu)膨脹、效率低下、管理僵化的代名詞，導(dǎo)致企業(yè)行政流程冗雜、協(xié)調(diào)成本增加和市場響應(yīng)遲滯。

4 企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)

泰羅制有弊端，但將人物化非泰羅初衷。泰羅認(rèn)為：發(fā)揮人的生產(chǎn)潛力才能提高效率。將工作要素標(biāo)準(zhǔn)化、程序化是管理的內(nèi)在要求，更高層次是人全面發(fā)展。從這一點(diǎn)看，泰羅制借鑒了馬克思主義經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)秀成果[7]。但我國部分企業(yè)在實(shí)踐時只看到標(biāo)準(zhǔn)化表象，忽略了人的發(fā)展。工人絕不能僅是“經(jīng)濟(jì)人”，而是“發(fā)展的社會經(jīng)濟(jì)人”。只有關(guān)注人，制度才高效。科層制并未見于馬克思主義經(jīng)典論述，筆者認(rèn)為，依據(jù)馬克思主義正義觀，現(xiàn)代企業(yè)管理改革重點(diǎn)是科層制，泰羅制則需優(yōu)化。

筆者認(rèn)為管理是開放有機(jī)的。泰羅強(qiáng)調(diào)：工時研究、差別工資只是科學(xué)管理的一部分，勞資雙方思想發(fā)生革命，才有可能實(shí)行科學(xué)管理，這充分說明泰羅對思想變革的重視。泰羅說：“在對待工作同伴和雇主的義務(wù)上，工人應(yīng)進(jìn)行全面精神革命。在對待部門同事和日常問題的責(zé)任上，管理者應(yīng)進(jìn)行全面精神革命。沒有雙方全面精神革命，科學(xué)管理就不存在。用新觀點(diǎn)代替老觀點(diǎn)，正是科學(xué)管理之精華?！?/p>

基于對企業(yè)運(yùn)營管理規(guī)律的把握，針對泰羅制和科層制，轉(zhuǎn)型期中國企業(yè)標(biāo)桿——海爾公司成為改革先鋒。2018年11月《哈佛商業(yè)評論》封面文章為《科層制的終結(jié)》(TheEndofBureaucracy)，全篇以海爾人單合一模式下物聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)型為案例，闡述“后科層時代”最佳典范。文章評價：海爾做了更重要的事——將管理模式人性化。對于轉(zhuǎn)型，張瑞敏說：30年前我砸爛冰箱，這次我砸爛企業(yè)。這里的企業(yè)指海爾的科層制。張瑞敏說：這個體系曾賦予海爾上下超強(qiáng)的執(zhí)行力，但互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下中層職能存在價值降低，公司架構(gòu)在未來應(yīng)變成沒有中層的組織，彼此鏈接為衛(wèi)星組織。海爾人對用戶直接負(fù)責(zé),員工是創(chuàng)業(yè)者,而用戶、發(fā)明家和合作伙伴的開放生態(tài)系統(tǒng)會取代等級制，即通過互聯(lián)網(wǎng)工程手段將科層壓平，金字塔的“中層” 結(jié)構(gòu)變成扁平的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，中層管理者也就成為節(jié)點(diǎn)，不是消滅“中層” 而是轉(zhuǎn)換了“中層”職能[8]。這樣上層的思路可以直達(dá)基層。

“中層職能轉(zhuǎn)換”是張瑞敏將馬克思主義正義觀運(yùn)用在企業(yè)管理改革中的實(shí)踐，從瀕臨倒閉的青島大山村公社、街道辦事處所屬集體工廠到如今的跨國名企，再轉(zhuǎn)型到生態(tài)自組織企業(yè)，蓋由馬克思主義正義觀“全面實(shí)現(xiàn)人的自由發(fā)展的”原動力使然。泰羅制、科層制服務(wù)于資本主義體系，但都是從人進(jìn)步的角度在管理層面做出的嘗試，和馬克思主義正義觀同源相求——盡管在海內(nèi)外企業(yè)中出現(xiàn)了不同程度的實(shí)踐扭曲。因而基于馬克思主義正義觀對泰羅制和科層制的實(shí)踐進(jìn)行改革，是合理的。

5 轉(zhuǎn)型期中國醫(yī)院的科層制問題

5.1 轉(zhuǎn)型期中國醫(yī)院的企業(yè)色彩

企業(yè)和醫(yī)院有何聯(lián)系？社會主義國家中，公立醫(yī)院是特殊的事業(yè)單位，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本身不具企業(yè)性質(zhì)。在前蘇聯(lián)及東歐地區(qū)，整體經(jīng)濟(jì)遜于歐美但國民醫(yī)療基本免費(fèi)。我國國情不同，漸進(jìn)式轉(zhuǎn)型中，許多效益不佳的醫(yī)院包括部分大型公立醫(yī)院參照美日歐同行經(jīng)驗(yàn)，逐步進(jìn)入市場，用企業(yè)管理模式進(jìn)行成本核算、工酬支出等項(xiàng)目，但同時具有濃厚的中國色彩，公立醫(yī)院由于自身特殊性，只是部分項(xiàng)目融入市場機(jī)制。就管理而言，科層制在公立醫(yī)院、大型私立醫(yī)院、基層醫(yī)院尤為推廣。

5.2 醫(yī)院現(xiàn)實(shí)中的科層制

我國絕大多數(shù)公立醫(yī)院由行政、臨床、醫(yī)技、輔助科室及第三產(chǎn)業(yè)部門組成。各科設(shè)主任，管理各層級醫(yī)師——這實(shí)質(zhì)是科層制。從縱向看此架構(gòu)權(quán)力集中、責(zé)任分明、等級森嚴(yán)。從橫向看各部門可分工協(xié)作。幾十年來，科層架構(gòu)一直較穩(wěn)定，技術(shù)人才要發(fā)展，必須通過相應(yīng)層級技能的提高才可晉級，即三級醫(yī)師制度。此制度在舊中國大型教會醫(yī)院——如協(xié)和、齊魯、華西、圣約翰醫(yī)院中就已確立并延續(xù)至今，適應(yīng)了舊中國及新中國的醫(yī)療國情，是醫(yī)院中最典型的科層制。

5.3 醫(yī)院科層制的問題

5.3.1 產(chǎn)業(yè)化色彩

當(dāng)前醫(yī)改聚焦成本控制，貼近國企改革。將診療服務(wù)打包向患者提供，與市場供求機(jī)制幾乎無異。鑒于國情，轉(zhuǎn)型期我國加快了醫(yī)療市場化，特征是效率加利潤。醫(yī)師按各科室職能被招聘進(jìn)科；輪轉(zhuǎn)定科，按科層等級成為住院、主治、副主任、主任醫(yī)師；醫(yī)師分管患者完成科室指標(biāo)；醫(yī)院核算時，要計(jì)算周轉(zhuǎn)率、藥占比、醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)，保證科室基本收入和績效薪酬；科室再進(jìn)行二次分配，這種機(jī)制流行于各層級醫(yī)院。

5.3.2 績效薪酬的不足

績效薪酬是計(jì)件工資，其分配依據(jù)復(fù)雜的加權(quán)計(jì)算，與周轉(zhuǎn)率和病種風(fēng)險度密切相關(guān)：單位時間內(nèi)患者周轉(zhuǎn)快，診療病種風(fēng)險高，酬勞高，合理。不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)越豐富，資質(zhì)越高，酬勞也越高。這凸顯一個問題：科層制兩端醫(yī)師的能力與收入差距加大了。在基層，初級醫(yī)師提供診療，這是科層低端，高年資醫(yī)師往往去進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)，從低到高，至少要經(jīng)歷5年～8年時間，在此期間醫(yī)師機(jī)會可能出現(xiàn)不均等。而績效工資有濃厚的產(chǎn)業(yè)薪酬色彩，這對青年醫(yī)生是沖擊。

5.4 泰羅制和科層制在醫(yī)院工作中的寫照

案例：某患者術(shù)后需做快速病理診斷，及時判定瘤體性質(zhì)，手術(shù)醫(yī)師的期望是2小時內(nèi)出結(jié)果，病理科低年資值班醫(yī)師沒有十足把握，請示上級醫(yī)師后也未做出判斷，于是手術(shù)組商議請病理科經(jīng)驗(yàn)最豐富的醫(yī)師鑒定。

該案例就體現(xiàn)了科層制消極因素：難以適應(yīng)變化。在普通三甲醫(yī)院尚如此，基層醫(yī)院可能更突出：醫(yī)師要具備一定級別才可執(zhí)行相應(yīng)任務(wù)，而對于知識密集更新的醫(yī)學(xué)行業(yè)，科層制對年輕醫(yī)師成長極為不利。目前，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療體系面臨病員老齡化、模式康養(yǎng)化、病種非典型化的沖擊，而醫(yī)師培養(yǎng)未能充分滿足人民對身心健康的美好追求，因此三級醫(yī)師制需要改革。

北京協(xié)和醫(yī)院可謂聞名遐邇：“全國人民奔協(xié)和，我們的使命和責(zé)任就是堅(jiān)守患者性命相托的最后一站?！边@是協(xié)和承載的歷史重?fù)?dān)。可全國人民奔協(xié)和，也反映了全國醫(yī)療資源的不均衡，基層醫(yī)院—縣市級醫(yī)院—省級醫(yī)院—全國臨床醫(yī)學(xué)中心形成了大科層，各醫(yī)院同一學(xué)科領(lǐng)域的科室水平差距明顯，這從床位周轉(zhuǎn)率、年疑難病種診療成功率、性價比合理的新技術(shù)占比等一系列核心指標(biāo)可以反映。因此，患者扎堆名院就不足為奇，這正是醫(yī)療資源下沉的深水區(qū)所在。回到病理科實(shí)例，雙方的醫(yī)師都沒錯，筆者認(rèn)為以三級醫(yī)師制為代表的科層制是桎梏。

科室層級最頂端是科主任，是業(yè)務(wù)領(lǐng)域的靈魂，是醫(yī)院名片，也是青年醫(yī)師的榜樣。然而，科主任身兼行政、學(xué)術(shù)、診療于一體，既謀劃科室發(fā)展，又診療疑難重癥，醫(yī)院臨床診療體系的質(zhì)量很大程度上歸于科主任的建設(shè)?？浦魅螌剖姨岢鲆?guī)劃，這種大方向?qū)γ總€醫(yī)生的成長是否有利？是否滿足醫(yī)教研需求？如果能滿足，如何解釋許多醫(yī)師工作幾年后仍要赴一線進(jìn)修、跳槽的潮流？國家已開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但基層與一線城市共進(jìn)步的同時，差距也隨之加大。同時在科室工作的相當(dāng)比例職工也正如流水線工人，按各自科室的臨床路徑——流程工作，帶來規(guī)范治療的同時，醫(yī)生的發(fā)展也受到了限制，其結(jié)果也許如樊代明院士所言：“我們的診斷越快，就越是管狀思維，須知患者不是器官，癥狀不是疾病，醫(yī)生不是匠人”。醫(yī)生在管狀思維下開展醫(yī)教研，勢必把自己等同于泰羅制醫(yī)療工人。不少青年醫(yī)師感慨“忙于臨床沒時間做科研”，年輕的醫(yī)學(xué)科學(xué)家埋首于實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，卻無法將自己的發(fā)現(xiàn)快速推向臨床應(yīng)用，他們絕非庸才，只是在不合適的思維指導(dǎo)下去開展工作。

前例不是個案。科層制中，逐級晉升并不利于青年醫(yī)師成長。醫(yī)師層級文化的長期積淀，使醫(yī)師再提升機(jī)會不均等，學(xué)習(xí)周期過長，出現(xiàn)了對基礎(chǔ)疾病診斷不精、疑難重病診療無奈的局面，這在縣市基層醫(yī)院十分明顯，而技能層次不同就是醫(yī)療資源分配不均的根源，知名綜合、?？漆t(yī)院患者群扎堆正是這一現(xiàn)象在供求鏈下游的體現(xiàn)。如此，全國同一學(xué)科、不同地域的青年醫(yī)師如何實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化成長？科主任負(fù)責(zé)科室規(guī)劃，早期有利于醫(yī)院的快速發(fā)展，但隨著系統(tǒng)進(jìn)入穩(wěn)態(tài)，醫(yī)師的技能學(xué)習(xí)和提升全賴于科室的中長期發(fā)展及規(guī)劃，這是有問題的，尤其是科室面臨提升的關(guān)鍵階段。

馬克思主義正義觀的原則是鼓勵人全面發(fā)展，但就目前醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制來看，不僅不符合科學(xué)教育規(guī)律，也無法滿足患者就醫(yī)需求?？茖又茖︶t(yī)師的限制慣性影響了醫(yī)師成長，這對于培育醫(yī)院患者群優(yōu)勢是不利的?？茖又剖贯t(yī)教研成為了任務(wù)，不是樂趣；而隨著老齡化人群慢性病防控形勢的嚴(yán)峻，科室的任務(wù)將更繁重，科層式的診療任務(wù)處理顯然不能適應(yīng)這種態(tài)勢。

6 醫(yī)院管理體制變革策略

泰羅制和馬克思主義正義觀都注重人的要素，后者強(qiáng)調(diào)勞動全面價值，把握了產(chǎn)業(yè)工人規(guī)律，醫(yī)院基于科層制進(jìn)行的績效改革使醫(yī)師具備了產(chǎn)業(yè)工人特征，因此，筆者才提出以馬克思主義正義觀指導(dǎo)醫(yī)療管理制度和醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制改革。著力點(diǎn)在何處？

張瑞敏解釋過：砸爛企業(yè)，信息從頂層直接到員工，不經(jīng)過中層貫徹。醫(yī)院是否可借鑒？只有醫(yī)師培養(yǎng)均質(zhì)化，才可在無差別實(shí)踐中保證醫(yī)療質(zhì)量。德魯克很欣賞泰羅“效率來自勞動培訓(xùn)”的觀點(diǎn)。他在《新社會：對工業(yè)秩序的剖析》中稱贊泰羅制促進(jìn)生產(chǎn)的真正魅力在于科學(xué)培訓(xùn)工人，高效率源于技能培訓(xùn)。醫(yī)師開展臨床診療更要培訓(xùn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是極佳模式，但遠(yuǎn)未觸及核心要素——科室級的中層架構(gòu)，在變革科層制的基礎(chǔ)上優(yōu)化醫(yī)師培訓(xùn)方可實(shí)現(xiàn)醫(yī)師全面發(fā)展。醫(yī)療層級架構(gòu)決定了某層次的醫(yī)師處于不公平地位，在深度技能培養(yǎng)、進(jìn)修機(jī)會上要論資排輩，從心理上或許可接受，但無法滿足患者就醫(yī)需求?；隈R克思主義正義觀，筆者擬將醫(yī)學(xué)工程模式引入科層制度、醫(yī)師培養(yǎng)制度的改革中，提出下文三項(xiàng)措施，其宗旨即為轉(zhuǎn)化科層職能，具備三個特征：模塊化、流程化、整合化。

6.1 轉(zhuǎn)化科層管理

第一，在醫(yī)院頂層設(shè)行政事務(wù)處，統(tǒng)一管理各科室學(xué)術(shù)行政秘書，對此類專職人員按流程培養(yǎng)，確保將秘書分到任一科室均勝任工作。第二，全院建立人體各系統(tǒng)疾病數(shù)據(jù)庫，包含重點(diǎn)專科常見病、疑難病，設(shè)置不同疾病風(fēng)險系數(shù)。第三，科主任在疑難病單元就職，設(shè)置新型門診。第四，由護(hù)理部統(tǒng)一管理青年護(hù)士，護(hù)士不定科，保證護(hù)士勝任各科室護(hù)理。第五，將具有上述意愿的青年醫(yī)師、護(hù)士納入試點(diǎn)培養(yǎng)計(jì)劃，由醫(yī)院、投資基金、企業(yè)三方設(shè)立資金池進(jìn)行戰(zhàn)略資助。第六，通過周期學(xué)習(xí)，醫(yī)師可自主選擇科室，并承擔(dān)科室醫(yī)教研任務(wù)。

6.2 科主任職能轉(zhuǎn)化

以前述案例為例，假設(shè)將各醫(yī)院病理科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師(如40人)集中到一個分析中心，實(shí)行4班輪休，以此中心為節(jié)點(diǎn)，輻射出40個無人(無主任)病理分析分站，通過中心—無人分站協(xié)同，實(shí)現(xiàn)了無論何時有手術(shù)、何種病理切片，都會有病理醫(yī)師接手，還能保證緩沖時間。這樣，就從科層制的層層上報(bào)轉(zhuǎn)換成有人帶無人的全時域工作模式。對臨床科室亦如此，上文提到建立新型門診：由1位～2位?？聘吣曩Y醫(yī)師在門診現(xiàn)場帶5位～6位青年醫(yī)師，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)使其他不在現(xiàn)場的專科醫(yī)師實(shí)時學(xué)習(xí)診療技能，5個月訓(xùn)練后，門診部歸納常見、多發(fā)病種診療方案，匯總至數(shù)據(jù)庫讓青年醫(yī)師學(xué)習(xí)——科主任不再進(jìn)入門診，常見病全交給青年醫(yī)師?；颊呤杖朐汉?，科主任返回疑難病單元，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)聽班指導(dǎo)院內(nèi)及基層會診，實(shí)現(xiàn)有人門診帶無人門診，逐步為無人醫(yī)院模式奠定基礎(chǔ)。

6.3 青年醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制改革

在國內(nèi)許多醫(yī)院，科主任對科室的規(guī)劃也是對科室成員的規(guī)劃，未必符合個人成長，當(dāng)前的醫(yī)療形勢決定了每個醫(yī)師應(yīng)從?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)為掌握多學(xué)科知識的復(fù)合型人才。大型醫(yī)學(xué)中心與基層醫(yī)院應(yīng)趨于同質(zhì)化而不是離散化。這也就要求打破科層限制，讓青年醫(yī)師成為醫(yī)院的生態(tài)自組織，將醫(yī)教研協(xié)同個人興趣融合發(fā)展，而非被動牽引。如何進(jìn)行培養(yǎng)機(jī)制創(chuàng)新？具體歸納為醫(yī)師技能培養(yǎng)模塊化、培養(yǎng)周期流程化、專業(yè)學(xué)習(xí)自主整合化，措施如下：(1)制定醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，將院內(nèi)各醫(yī)師醫(yī)療技能、科研成果、個人興趣歸納，建立數(shù)據(jù)集分析規(guī)律，形成報(bào)告交給科主任、醫(yī)師本人、醫(yī)院科室行政事務(wù)處。(2)三方協(xié)商，將醫(yī)師專長、不足細(xì)化分析并制定工作計(jì)劃，決定其醫(yī)教研的執(zhí)行步驟和量度。(3)召集各科室主任，歸納一級二級學(xué)科層面下，青年醫(yī)師能在短時期迅速學(xué)習(xí)掌握的技能，分科室下達(dá)。(4)在全院引入智能醫(yī)療模擬學(xué)習(xí)系統(tǒng)，(2)(3)步驟通過機(jī)器人輔助學(xué)習(xí)幫助醫(yī)師集中掌握基礎(chǔ)技能，每季度內(nèi)醫(yī)師須完成定量的臨床技能學(xué)習(xí)。同領(lǐng)域科室的醫(yī)師在進(jìn)入科室工作的規(guī)定時間內(nèi)，均要接受培訓(xùn)。(5)每位醫(yī)師在培訓(xùn)中，應(yīng)自主開展與專業(yè)相近且能用于真實(shí)世界的研究教學(xué)課題,在規(guī)定期限結(jié)題。臨床、教學(xué)、科研成績考核合格后，均自動晉升職稱，不受名額限制。(6)醫(yī)師職稱只設(shè)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級。從低到高，其診療病種對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)也要增高。(7)實(shí)現(xiàn)職稱的能上能下。診療失誤累計(jì)一定次數(shù)后，原有職稱取消，直到下一次考核合格再次晉升。

如此通過醫(yī)師團(tuán)隊(duì)重組，促使科室架構(gòu)扁平化?？浦魅慰蓪Ｗ⒁呻y病診治和提攜后學(xué)，優(yōu)化低年資醫(yī)師的成長流程。讓每一個人自覺成為醫(yī)院建設(shè)者，而非醫(yī)療工人。這對于診療無疑是進(jìn)步，方便了當(dāng)事醫(yī)師和患者，更為無人醫(yī)院奠定了技術(shù)基礎(chǔ)(筆者提及的無人醫(yī)院并非當(dāng)下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而是前文所述有人-無人協(xié)同醫(yī)療單元)，不過醫(yī)療單位仍需配備一定量、具有相當(dāng)診療基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)人員，同時相關(guān)重復(fù)勞動將被削減至最低。

7 結(jié)語

患者從基層醫(yī)院到省級醫(yī)院，再至北京求醫(yī)，一定程度上促進(jìn)了首都事業(yè)發(fā)展，卻也增加了城市職能負(fù)擔(dān)和醫(yī)院負(fù)擔(dān)。單就北京市區(qū)人口而言，各醫(yī)院未必能全部滿足本地需求，遑論各地患者群。非首都核心功能的定位其實(shí)也涉及醫(yī)療問題。各國家級臨床醫(yī)學(xué)中心，需要處理的是疑難病和各省市處理棘手的患者——這又有兩個層面：(1)病種確實(shí)屬于疑難罕見病；(2)醫(yī)師視野局限導(dǎo)致了疾病的失治誤診。筆者的同事曾告知：每年都要處理許多基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的植入起搏器導(dǎo)線感染的患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院部分醫(yī)師為圖便捷，在沒徹底處理好原有植入導(dǎo)線感染的情況下，從胸壁靶區(qū)外更換新導(dǎo)線，使得筆者同事只能“打掃戰(zhàn)場、收拾殘局”。這種情況凸顯了醫(yī)師不均質(zhì)，更凸顯醫(yī)療資源下沉的重要性：醫(yī)療資源下沉不是讓知名專家每周、每月去各地飛行巡診，這不僅耽誤專家們的時間，也無法惠及更多基層群眾，而應(yīng)通過建設(shè)國家級臨床醫(yī)學(xué)中心這種過渡實(shí)體，促進(jìn)中國各地醫(yī)院、醫(yī)師的同質(zhì)化，這不僅是體現(xiàn)社會主義制度優(yōu)越性、踐行馬克思主義正義觀，更重要的是在我國人口老齡化速度超過醫(yī)療體系建設(shè)速度時，加快各地醫(yī)院診療水平同質(zhì)化是社會穩(wěn)定所需。

以老協(xié)和醫(yī)院為代表的一大批中國醫(yī)院之所以遐邇中外，得益于三級醫(yī)師培養(yǎng)和以此為基礎(chǔ)的診療體系，半殖民半封建社會下舊中國醫(yī)療體系不健全的現(xiàn)實(shí)，決定了醫(yī)院科層制的有效性。協(xié)和醫(yī)院滿足了當(dāng)時北京周邊地區(qū)及全國部分患者的醫(yī)療需求，再加之洛克菲勒基金會的投資，才一枝獨(dú)秀，但從歷史角度看，以協(xié)和醫(yī)院為代表的醫(yī)院始終服務(wù)于少數(shù)人。

新中國成立后，衛(wèi)生體系建設(shè)以主體系為軸點(diǎn)，輻射到省市縣鄉(xiāng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解決了天花、梅毒、血吸蟲病等舊社會談之色變的沉疴舊疾，惠及了全國最多數(shù)的人民。然而，因?yàn)闅v史原因我國的三級醫(yī)師制度發(fā)展完善，而三級醫(yī)療制度長期呈現(xiàn)頭(高層)重腳(基層)輕的局面。而本文構(gòu)想期冀達(dá)到的目標(biāo)，就是通過臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到醫(yī)師培養(yǎng)流程化，實(shí)現(xiàn)診療工作同質(zhì)化，以三級醫(yī)師制度的“小科層變革”推動三級醫(yī)療制度的“大科層變革”。這有助于各級醫(yī)師在三基素質(zhì)，常見病、疑難病診療各方面縮小等級差異、院內(nèi)差異、院際差異、地區(qū)差異，讓醫(yī)師能夠在醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)的大戰(zhàn)略中保持自身優(yōu)勢與特色，保證全身心投入工作，從而滿足醫(yī)院和患者的需求。只有“術(shù)”的修煉同質(zhì)化，才能實(shí)現(xiàn)“道”的優(yōu)質(zhì)化，才能均衡配置醫(yī)療資源，才能讓國民在健康中國之路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)。