賀晉芳，秦欣欣，蘇惠萍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

過敏性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)是機(jī)體對(duì)某些變應(yīng)原敏感性增高，接觸后激活人體的免疫應(yīng)答而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，常因接觸某些過敏物質(zhì)或氣候變化而誘發(fā)，具有難治易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。近幾十年發(fā)病率不斷增高，影響20%～30%的人口，且主要是兒童及青少年，給人們的學(xué)習(xí)、生活帶來很大的影響。研究表明，過敏性鼻炎還會(huì)影響哮喘的控制狀態(tài)，常是哮喘控制欠佳的危險(xiǎn)因素[1]。因此積極認(rèn)識(shí)、治療本病至關(guān)重要。蘇惠萍教授從醫(yī)30余年，擅長治療肺系疾病及多種內(nèi)科疾病，在治療過敏性鼻炎方面也具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其對(duì)AR的診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

過敏性鼻炎以鼻癢、鼻塞、噴嚏頻發(fā)、流清涕為主要癥狀，常突然出現(xiàn)、迅速緩解，屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病有很多論述，金元時(shí)期劉河間在其著《素問玄機(jī)病原式》中有言：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者鼻中因癢而作于聲者?！盵2]宋代嚴(yán)用和著《濟(jì)生方》曰：“夫鼻者肺之后，職欲常和，和則吸引香臭矣……風(fēng)寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞，或?yàn)榍逄椋N(yùn)結(jié)不散，則不聞香臭……”明代《景岳全書》曰：“凡因風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理。則經(jīng)絡(luò)壅塞而多為鼽嚏。”[3]可見，本病常因感受風(fēng)邪或風(fēng)寒之邪而發(fā)病，風(fēng)盛則癢，善行而數(shù)變，患者常出現(xiàn)鼻癢、咽癢、反復(fù)發(fā)作、速發(fā)速止等風(fēng)邪致病的癥狀，鼻塞、清涕如水狀是寒邪閉郁、清竅不利、經(jīng)絡(luò)壅塞的表現(xiàn)?！鹅`樞·本神》認(rèn)為“肺氣虛則鼻塞不利”?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》有言：“脾為孤臟…其不及，則令九竅不通?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸拔鍤馑?，腎為欠為嚏。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣火衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！狈螢閶膳K，最易受邪，若肺氣虛，衛(wèi)表不固，則風(fēng)寒乘虛而入；若為飲食、勞倦、久病所傷，脾腎兩虛，精氣不能上輸于肺，肺失充養(yǎng)，腠理疏松，則易感風(fēng)寒之邪，且氣火不足，常致水液失于溫化和固攝，上泛鼻竅，內(nèi)外邪聚于鼻竅，發(fā)為鼽嚏。肺脾腎三臟虧虛在本病的發(fā)生中也起著重要的作用，故蘇惠萍教授認(rèn)為鼻鼽之病，是內(nèi)外合因，正虛為本，外邪為標(biāo)，正虛多見肺脾腎氣虛陽虛，外邪多為風(fēng)邪或風(fēng)寒之邪。

2 辨病與辨證相結(jié)合

2.1 重視辨病

蘇教授認(rèn)為在鼻鼽的治療過程中，正確的辨病至關(guān)重要。臨床上普通感冒也常出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀，但二者的病因、病機(jī)及治療思路并不相同，可以通過詳細(xì)詢問病史，如詢問患者過敏史、家族史，及發(fā)病因素、病程特點(diǎn)等予以鑒別，如果是過敏性鼻炎，則需分析可能的過敏原，盡量避免接觸，并囑患者接受中醫(yī)一體化治療；在病情的緩解期，需給予患者體質(zhì)調(diào)理，養(yǎng)治結(jié)合、內(nèi)外同治，如輔以冬病夏治、穴位貼敷、六字訣等治療，從本論治，以減少發(fā)作。

2.2 中醫(yī)辨證

本病是內(nèi)外因合病，屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)辨證重在辨邪實(shí)寒熱所屬，正虛病位所在。

2.2.1 辨邪實(shí) 辨邪實(shí)主要是辨寒熱所屬。本病多因外感風(fēng)邪或風(fēng)寒所致，但臨床上因患者發(fā)病季節(jié)、體質(zhì)特點(diǎn)的不同，常有風(fēng)寒閉肺、風(fēng)寒化熱、外寒里熱等證型的不同，需四診合參，詳細(xì)辨證，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方可藥到病除。

2.2.2 辨病位 即辨本虛之病位所在，本虛常有肺氣不足、衛(wèi)表不固、脾氣不足、清陽不升及腎陽虧虛、溫煦不足之不同；或素體正虛，或疾病初期以肺虛為主，漸見子盜母氣、金不生水等脾腎虧之證，疾病后期往往表現(xiàn)為肺脾腎三臟皆虛。

3 用藥原則

正虛為本、外邪為標(biāo)是過敏性鼻炎的基本病機(jī)，臨床上當(dāng)以扶正祛邪為基本治療原則。用藥時(shí)須重視肺脾腎三臟虧虛之本，在補(bǔ)益正氣、調(diào)補(bǔ)臟虛的基礎(chǔ)上加用治標(biāo)祛邪之劑，若急于緩解癥狀單用大量疏風(fēng)宣肺通竅之品，往往難以奏效，且更傷正氣，使本病遷延難愈。

4 組方思路

在臨證用藥上，蘇教授重視疏散外邪、調(diào)補(bǔ)正虛兩者并重。

4.1 疏散外邪常用川芎茶調(diào)散加減

川芎茶調(diào)散載于《太平惠民和劑局》，由川芎、荊芥、白芷、羌活、灸甘草、細(xì)辛、防風(fēng)、薄荷組成，研磨為細(xì)末，清茶調(diào)下，是治療風(fēng)邪頭痛的經(jīng)典方劑。方中應(yīng)用大量疏風(fēng)之品，其所治之頭痛系風(fēng)邪阻滯諸經(jīng)，經(jīng)氣不利，不通則痛。

蘇教授認(rèn)為“鼻鼽”致病，其外邪壅塞經(jīng)絡(luò)之病機(jī)與風(fēng)邪頭痛相似，風(fēng)寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞；清竅不通則鼻塞、清涕如水；蘊(yùn)結(jié)不散則不聞香臭。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“胃足陽明之脈起于鼻，交頞中……”《素問·宣明五氣篇》有言：“腎為欠為嚏?！弊闾柊螂捉?jīng)，與肺經(jīng)互為表里，主一身之表；足厥陰肝經(jīng)與手太陰肺經(jīng)交于肺中；可見陽明經(jīng)、少陰經(jīng)、太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)均與鼻密切相關(guān)，故治療鼻病時(shí)?？蛇x用與鼻相關(guān)的各經(jīng)藥治療[4]。風(fēng)邪在上，選藥必以質(zhì)輕升達(dá)之品，方能直搗病所，諸風(fēng)藥具有風(fēng)之性[5]，風(fēng)藥質(zhì)清輕，性上行，正如李東垣所云：“高巔之上，惟風(fēng)可到”，故治療常用川芎茶調(diào)散加減疏散外邪。川芎辛溫香竄，為血中氣藥，善于疏風(fēng)通絡(luò)，通少陽、厥陰經(jīng)；羌活通太陽經(jīng)；白芷擅通陽明經(jīng)；細(xì)辛通少陰經(jīng)；諸藥多辛溫通絡(luò)，合用能驅(qū)諸經(jīng)之風(fēng)邪或風(fēng)寒之邪，使邪得以外散，經(jīng)氣通利則鼻癢、鼻塞、噴嚏頻繁等諸證自愈。

為便于臨床加減，在具體用藥時(shí)多用湯劑，常加用宣通太陰肺經(jīng)之桔梗、杏仁、枳殼，同時(shí)辨風(fēng)寒閉肺、風(fēng)寒化熱、外寒內(nèi)熱證之不同。三證均可見鼻癢、鼻塞、噴嚏頻繁等癥狀，伴見清涕如水、畏寒惡風(fēng)者，舌苔薄白者，為風(fēng)寒閉肺之證，酌加蔥白、蘇葉、桂枝以助方中諸辛溫之藥疏散風(fēng)寒邪氣；證見清水涕轉(zhuǎn)黏稠、口干者，多是風(fēng)寒化熱之象，去羌活、荊芥，重用薄荷，加蔓荊子、菊花、蟬衣；素有內(nèi)熱，伴見口干渴、便干，苔黃膩，為外寒內(nèi)熱證，用藥須在宣散風(fēng)寒表邪的基礎(chǔ)上加用清透內(nèi)熱之品，但用藥不可過于苦寒，防止使內(nèi)熱之邪不得外出宣發(fā)而解，正如清代吳菊通曰：“治上焦如羽，非輕不舉”，可選用金銀花、連翹、生石膏等；若諸證遇風(fēng)加重，屬于外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，酌加烏梅、白芍、鉤藤，既祛外風(fēng)又疏內(nèi)風(fēng)；若兼咽部不利、咳嗽咳痰，加前胡、苦杏仁，二者集宣降溫清于一體，是宣暢肺氣之要藥。

此外過敏性鼻炎因風(fēng)寒襲表，肺氣閉郁，宣降失常，加之疾病反復(fù)發(fā)作，患者易因病而郁，故在治療中尚需重視氣機(jī)的條暢，常用調(diào)肝理肺法，以小柴胡湯條暢樞機(jī)，使肝氣調(diào)達(dá)，則肺氣宣降自如，邪氣得以外出而解。

4.2 調(diào)補(bǔ)正虛多用健脾溫腎法

本病本虛重在肺脾腎氣陽虛，臨床上患者就診時(shí)疾病已反復(fù)發(fā)作多年，常表現(xiàn)為脾腎虧虛之象，且根據(jù)五行土生金、金水互生之理，蘇教授調(diào)補(bǔ)正虛多用健脾溫腎法。肺脾氣虛，伴汗出惡風(fēng)，氣短、倦怠乏力，大便黏滯不爽，常用補(bǔ)中益氣湯，既可升陽補(bǔ)虛，又可補(bǔ)土生金以固表，兼以去濕；食欲不佳、腹脹不適、便干者，常配生白術(shù)、蘇梗、枳殼條暢中焦，健運(yùn)脾氣；肺腎氣虛，氣短，腰膝酸軟者，用青娥丸以補(bǔ)益肺腎；伴背寒、小便清長或五更瀉等腎陽虛象者，常用黑順片、肉桂以補(bǔ)火助陽，并伍蔥白少許助宣通陽氣。此外，臨證中還常可見到患者大便偏干，常因本病外邪壅肺、肺脾腎虧虛，肺與大腸相表里，脾主運(yùn)化，腎開竅于二陰，大便之閉塞，與肺竅不力、肺脾腎虧虛有關(guān)，往往外邪得宣，諸臟虛得以調(diào)補(bǔ)之后，便秘癥狀即可得到改善，不可另加苦寒攻下之品，以防中氣更傷，在表之邪內(nèi)陷而生變證。

蘇教授在治療鼻鼽臨床組方時(shí)，疏散外邪常用川芎茶調(diào)散加減，調(diào)補(bǔ)正虛多用健脾溫腎法，通過辨證施治，隨證化裁，使表邪得散，經(jīng)脈通利，臟虛得補(bǔ)，則鼻癢、鼻塞、清涕諸證自愈。

5 病案舉隅

患者劉某，42歲，2017年9月28日初診。主訴：噴嚏、清涕反復(fù)發(fā)作5年，又發(fā)3天?，F(xiàn)病史：5年來噴嚏、流涕反復(fù)發(fā)作，秋冬季多發(fā)，受涼后加重。3天再次出現(xiàn)鼻咽癢、噴嚏頻繁、流清涕量多，遇寒時(shí)鼻塞，鼻后滴流感明顯，咽中不利，偶有陣咳、氣短、輕度惡風(fēng)，不發(fā)熱，無咽痛。食欲稍差，食后腹脹，無腹痛，無泛酸燒心，易困倦，平素怕冷。夜尿2～3次，大便時(shí)干時(shí)稀。舌淡暗胖邊齒痕，苔膩，雙脈細(xì)滑，寸脈虛浮。過敏原檢測(cè)：蒿草、蟲螨。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽，辨證為風(fēng)寒閉竅、脾腎兩虛證。治以辛溫通竅，健脾溫腎，方用川芎茶調(diào)散合補(bǔ)中益氣湯加減：川芎10 g，荊芥10 g，防風(fēng)12 g，細(xì)辛3 g，白芷6 g，桔梗6 g，羌活6 g，黨參30 g，炒白術(shù)30 g，炙黃芪30 g，陳皮10 g，柴胡6 g，升麻6 g，補(bǔ)骨脂15 g，苦杏仁10 g，枳殼10 g，炙甘草6 g。水煎服，14劑，1劑/d，分2次服。服上方后噴嚏、清涕基本抑制，偶有遇風(fēng)冷時(shí)流涕，腹脹仍有，舌苔厚膩略減，脈診同前。上方減荊芥、白芷，加茯苓10 g、蘇梗10 g、連翹12 g、萊菔子10 g，余藥同前，繼服14劑，三診鼻癥愈，但現(xiàn)易疲勞、怕冷，有時(shí)大便不成形等本虛之象，予健脾益氣、調(diào)和陰陽之內(nèi)服膏方3個(gè)月，并指導(dǎo)患者長期練習(xí)六字訣，夏季接受“冬病夏治”穴位貼敷，平素自感身體欠佳及時(shí)門診體質(zhì)調(diào)理，患者依從性較好，遵醫(yī)囑系統(tǒng)防治，第2年冬季隨訪鼻炎未大發(fā)，僅偶受寒冷時(shí)輕度噴嚏流涕。

按：本患者主要是脾腎兩虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲，以致鼻塞、清涕咳嗽等諸證反復(fù)發(fā)作，故以扶正袪邪兼顧論治本病，首先予以辛溫通絡(luò)散邪，酌以健脾溫腎之品，同時(shí)注意調(diào)暢氣機(jī)藥桔梗、苦杏仁、柴胡、枳殼的應(yīng)用，使肺氣得以宣暢。二診時(shí)患者噴嚏、清涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，怕風(fēng)、腹脹、苔膩等脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象明顯，此時(shí)外邪已去大半而以正虛為主，治療重在健脾運(yùn)濕化滯，扶正袪邪，因此加用茯苓、蘇梗、萊菔子等健運(yùn)中焦之品。三診時(shí)患者鼻部癥狀已愈，治療關(guān)鍵在于防復(fù)發(fā)，治以調(diào)補(bǔ)臟虛、調(diào)和陰陽，使臟虛得補(bǔ)、陰陽得和、表虛得固，則不易招致外邪，疾病不再復(fù)發(fā)，故以膏方調(diào)補(bǔ)和體質(zhì)調(diào)理為主，同時(shí)囑患者長期練習(xí)六字訣，給予患者三伏天穴位貼敷，內(nèi)外并重的中醫(yī)一體化規(guī)范治療，既鞏固了治療效果，又從根本上防止了疾病復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

綜上所述，蘇教授認(rèn)為治療AR應(yīng)抓住其內(nèi)外因合病、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，在補(bǔ)益正氣、調(diào)補(bǔ)臟虛的基礎(chǔ)上加用治標(biāo)祛邪之劑，辨證施治，隨證化裁，方能取得療效。同時(shí)重視中醫(yī)一體化治療，緩解期體質(zhì)調(diào)理，養(yǎng)治結(jié)合、內(nèi)外同治，以防病復(fù)發(fā)。