古宇能

(深圳市中醫(yī)院 男科，廣東 深圳 518033)

中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一是辨證論治，其是中醫(yī)診斷和治療疾病的重要依據(jù)，已被歷代醫(yī)家廣泛認(rèn)可和傳承。傳統(tǒng)的辨證方法是以“望、聞、問(wèn)、切”為查體途徑，探求患者臨床證候和體征，并依據(jù)中醫(yī)理論，對(duì)四診收集到的個(gè)體資料進(jìn)行辨別、分析、綜合，判斷，以確定其屬于哪種“證”的思維過(guò)程，又稱(chēng)為宏觀辨證。微觀辨證最早由沈自尹院士提出，指在傳統(tǒng)辨證方式的指導(dǎo)下，借助現(xiàn)代科技成果，深入到細(xì)胞、分子、免疫、基因調(diào)節(jié)等微觀層次進(jìn)行辨證分析的一種全新體系[1]，其既根植于以“四診”為基礎(chǔ)的中醫(yī)經(jīng)典宏觀辨證，又吸收了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成就，是對(duì)中醫(yī)辨證體系的拓展和深化。

陳德寧教授為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)副主任委員，深圳市名中醫(yī)，從事男科臨床三十余載，臨床診治男性疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，在中西醫(yī)結(jié)合辨證治療男科疾病方面頗有建樹(shù)，筆者跟師臨床多年，受益匪淺，現(xiàn)整理其典型病案介紹如下。

1 男性不育癥案

某患者，男，36歲，因“婚后2年未育”來(lái)診。自訴性欲及勃起功能正常，身體感覺(jué)無(wú)明顯不適，婚后有正常性生活，妻子身體檢查亦未見(jiàn)異常。查體見(jiàn)男性生殖器及副性特征正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑。精液常規(guī)分析(CASA)示：精液量1 mL，質(zhì)稀，色淡。精子密度12×106mL，前向運(yùn)動(dòng)精子比例25%，活動(dòng)率38%。前列腺液檢查、睪丸精索靜脈彩超及性激素均未見(jiàn)異常。診斷：男性不育癥(脾腎不足，陰陽(yáng)兩虛)，治以健脾益氣、生精填髓、平補(bǔ)陰陽(yáng)為法，方選五子衍宗丸合龜鹿二仙膠加減，處方：熟地20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、枸杞子10 g、菟絲子20 g、黨參20 g、茯苓10 g、五味子10 g、覆盆子20 g、龜板膠6 g(烊化)、鹿角膠6 g(烊化)、淫羊藿20 g、仙茅10 g、肉蓯蓉10 g，陳皮10 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。二診：患者自訴服藥后性欲有所增強(qiáng)，晨勃現(xiàn)象明顯。效不更方，繼服原方48劑。三診：患者精神、性欲如常，身體輕便有力，舌淡紅，苔薄白，脈平。復(fù)查精液常規(guī)：精液量1.5 mL，質(zhì)地均勻，色乳白，前向運(yùn)動(dòng)精子比例30%，活動(dòng)率52%。繼服上方鞏固治療。半年后隨訪已得一子。

按：男性不育癥在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“精少”“精冷”“無(wú)嗣”等范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為是“命門(mén)火衰”“氣血虧虛”“濕熱瘀阻”等所致[2]。陳教授指出：男性不育癥多源于精液質(zhì)量異常，包括少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥、精液液化障礙、黏稠度過(guò)高等[3]。應(yīng)用傳統(tǒng)的辨證方法往往遇到諸多困難，例如病史敘述不詳；舌象、苔象因飲食影響難以觀察準(zhǔn)確；患者合并有多種疾病而且服藥眾多以至于臨床表現(xiàn)多樣化；更有甚者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)顯示生育力有異常而患者卻自覺(jué)安然無(wú)恙，舌脈亦無(wú)異常表現(xiàn)，讓醫(yī)者無(wú)所適從。引用微觀指標(biāo)特別是精液質(zhì)量分析中的各項(xiàng)參數(shù)實(shí)施辨證，可在“諸內(nèi)”尚未形“諸外”之時(shí)即可把握疾病的本質(zhì)，及時(shí)對(duì)病癥進(jìn)行干預(yù)。

此案患者并無(wú)明顯癥狀及異常體征，依據(jù)四診所獲取的線索有限。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)化氣、陰成形”“陽(yáng)主動(dòng)、陰主靜”之理念，精漿和精子屬有形之物，靜而為陰，為腎精所化生；脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，腎所藏之精有賴(lài)于后天的充養(yǎng)，所以精液量和精子密度減少責(zé)在腎陰不足和脾腎兩虛；精子活動(dòng)率和前向運(yùn)動(dòng)比例屬動(dòng)態(tài)之象，動(dòng)而為陽(yáng)。活動(dòng)能力為腎氣所化生，精子運(yùn)動(dòng)全賴(lài)腎陽(yáng)化氣推動(dòng)實(shí)施，所以本案精子活動(dòng)率下降癥責(zé)于腎陽(yáng)不足；脈滑為脾虛生濕之象。根據(jù)以上理論本案最終辨證為“腎精不足，脾腎兩虛”，故確定益精填髓、健脾益氣、陰陽(yáng)同補(bǔ)的治法，投以平補(bǔ)陰陽(yáng)，益腎生精之品終獲良效。

2 慢性前列腺炎案

患者，男，29歲，未婚，因“發(fā)現(xiàn)精液黏稠呈團(tuán)塊狀3年”來(lái)診。就診時(shí)并無(wú)明顯不適，只是強(qiáng)調(diào)近年來(lái)精液質(zhì)地黏稠不化，尿道常有顆粒狀分泌物排出，偶見(jiàn)尿頻、尿后不盡感，但癥狀不嚴(yán)重，無(wú)性功能障礙，故遲遲未就醫(yī)。查體見(jiàn)前列腺飽滿，有壓痛，舌淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。前列腺液常規(guī)顯示：量少，顏色較深，質(zhì)地黏稠呈膿狀，氣味穢臭，鏡檢見(jiàn)白細(xì)胞和顆粒細(xì)胞增多、凝集，pH=7.4。精液分析顯示精液60min不液化。診斷：精濁(濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱盛釀膿)，治宜清熱解毒消癰，方選五味消毒飲合五禽湯加減，處方：連翹10 g、白芷10 g、敗醬草20 g、紅藤20 g、金銀花10 g、野菊花10 g、魚(yú)腥草20 g、川牛膝10 g、蛇舌草20 g，7劑，水煎，日1劑，早晚分服。二診：患者自訴服藥后排尿較順暢，無(wú)尿等待，尿后不盡感，尿道口紅。復(fù)查前列腺液常規(guī)顯示：前列腺液增多，容易排出，質(zhì)地黏稠，色黃，鏡檢見(jiàn)白細(xì)胞增多，卵磷脂小體減少，考慮已膿出毒泄，余留濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，治宜清熱利濕、方選萆薢分清飲合八正散加減，處方：車(chē)前子20 g、淡竹葉10 g、萹蓄20 g、滑石20 g(包煎)、川萆薢20 g、土茯苓20 g、薏苡仁30 g、蓮子心5 g、黃柏10 g。7劑。三診：患者訴精液質(zhì)地已較為均勻，少見(jiàn)團(tuán)塊聚集，無(wú)尿等待，無(wú)尿頻尿急，唯有疲勞時(shí)有尿余瀝感。肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)括約肌松弛，考慮合并氣虛下陷之征，守上方加生黃芪30 g、升麻5 g、柴胡10 g以升陽(yáng)舉陷，再服用10劑后病好如初。

按：慢性前列腺炎屬于中醫(yī)“精濁”范疇，在男科疾病中占有較大比例。陳教授認(rèn)為：該病病程長(zhǎng)，起病隱匿，初期往往沒(méi)有典型的癥狀，如果不參考相關(guān)生化指標(biāo)容易被忽視，引入實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可早期發(fā)現(xiàn)病癥，爭(zhēng)取治療主動(dòng)性。本案患者查體只見(jiàn)脈象有濕熱之嫌，癥狀和體征卻不典型，根據(jù)前列腺液顏色、質(zhì)地、體積、及鏡下膿細(xì)胞增多、酸堿度異常的特點(diǎn)進(jìn)行微觀分析則豁然開(kāi)朗——符合“濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱毒釀膿證”，所以采用清熱利濕熱兼解毒透膿法后藥到病除，后期根據(jù)肛門(mén)松弛無(wú)力特點(diǎn)加以益氣提升之法更是起到畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。故陳教授常囑咐吾輩診查要根植于四診，同時(shí)把握好實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)細(xì)節(jié)，其效乃彰。

3 男性勃起功能障礙(ED)案

患者，男，43歲，因“性生活時(shí)勃起不堅(jiān)1年”來(lái)診?；颊咂饺丈钶^為安逸，嗜煙、酒和肥甘厚膩，疏于鍛煉，1年前性生活時(shí)出現(xiàn)陰莖勃起不堅(jiān)，或勃起后隨即疲軟，無(wú)法完成性交，妻子埋怨不已。自訴性欲有所減退，運(yùn)動(dòng)后感肢體乏力，畏寒、惡風(fēng)，其余無(wú)明顯不適。發(fā)育正常，形體肥胖，外生殖器未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔黃厚膩，脈沉、滑。血泌乳素升高(82 ng/mL)，睪酮降低(6.3 nmol/L)，總膽固醇升高(6.5 mmol/L)，全血黏稠度升高。診斷：陽(yáng)痿(腎陽(yáng)不足，痰凝血瘀)，治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)，化痰逐瘀通絡(luò)。根據(jù)先驅(qū)邪后扶正原則，方選血府逐瘀湯加減，處方：桃仁10 g、紅花5 g、柴胡10 g、當(dāng)歸尾10 g、生地黃10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、赤芍5 g、川芎5 g、白芥子10 g、川牛膝10 g、地龍5 g。7劑，水煎，日1劑，早晚分服。并囑患者清心寡欲，調(diào)理身心。二診：患者自覺(jué)肢體輕便少許，早晨晨勃現(xiàn)象增加。舌淡紅，苔薄黃，脈沉。方選右歸飲合斑龍丸加減，處方：熟地黃20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、枸杞子10 g、菟絲子20 g、鹿角膠6 g(烊化)、龜甲膠6 g(烊化)、川牛膝10 g。14劑。三診：患者性欲明顯增強(qiáng)，四肢有力，精力旺盛。性生活時(shí)陰莖勃起堅(jiān)硬、持久，性快感強(qiáng)，妻子也甚為滿意。宜趁勝追擊，續(xù)上方7劑鞏固療效。

按：男性勃起功能障礙指性生活時(shí)男方陰莖不堅(jiān)挺，無(wú)法進(jìn)入女方陰道而導(dǎo)致性交失敗。陳教授指出：臨床上常見(jiàn)因性腺功能低下、高泌乳素血癥、甲亢或甲減、糖尿病、高血脂等造成的ED，應(yīng)完善相關(guān)檢測(cè)，包括生殖內(nèi)分泌激素、甲狀腺激素、血糖、血脂。睪酮屬“陽(yáng)”，理由有3點(diǎn)：①睪酮是男性最主要的雄激素，對(duì)男性勃起功能和精子的形成有關(guān)鍵作用；②睪酮與男子第二性特征的形成有密切關(guān)聯(lián)；③血清睪酮含量在白晝與夏季較高[4]，這時(shí)期正是陽(yáng)氣正旺之時(shí)。雌二醇、泌乳素屬“陰”，因?yàn)檫@兩類(lèi)激素與女性發(fā)育和經(jīng)帶胎產(chǎn)關(guān)系較密切，再者血泌乳素在陰氣最盛的夜間含量最高而日間較低[5]。睪酮含量減少或泌乳素、雌二醇含量升高可導(dǎo)致男子乳房發(fā)育，性欲降低，勃起功能出現(xiàn)障礙，符合“陰長(zhǎng)陽(yáng)消”之規(guī)律。本案患者性欲減退，畏寒、惡風(fēng)之宏觀表現(xiàn)辨證為陽(yáng)虛癥，加上睪酮含量降低這項(xiàng)微觀標(biāo)靶，“腎陽(yáng)虛”“氣化不足”確定無(wú)疑。脂代謝異常亦是ED危險(xiǎn)因素，血清膽固醇升高可造成動(dòng)脈硬化，影響陰莖血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[8]；血黏稠度升高及血小板凝集可引發(fā)微循環(huán)障礙，造成陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、海綿體動(dòng)脈狹窄，勃起時(shí)海綿體血液灌注不足而導(dǎo)致ED，所以膽固醇和血黏稠度升高等檢驗(yàn)指標(biāo)異常應(yīng)辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)。綜合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，本案歸于“腎陽(yáng)虧虛合并痰濕瘀阻”之證，投以活血化瘀及溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品而獲療效。

4 血精癥案

患者，男，33歲，因“性生活時(shí)精液帶血2年”來(lái)診?；颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)精液帶血，初起呈鮮紅色，后逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色或棕褐色，曾服用多種抗生素及中藥治療，病情反復(fù)。自訴身體感覺(jué)無(wú)恙，查體亦未見(jiàn)異常體征，舌紅而干，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。精液呈暗紅色，黏稠，氣味腥臭，夾雜血塊。鏡下觀察顯示：除了可見(jiàn)大量的紅細(xì)胞和血小板，還發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，聚集成團(tuán)。前列腺指檢有觸痛，腺體飽滿光滑，EPS常規(guī)顯示：白細(xì)胞增多(滿視野)，可見(jiàn)膿球，顆粒細(xì)胞增多，pH值升高至7.5。中醫(yī)診斷：血精癥(腎陰虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))，治宜滋陰補(bǔ)腎、涼血止血兼清利濕熱，方選知柏地黃湯合二至丸加減，處方：生熟地各20 g、山茱萸10 g、淮山20 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、知母10 g、黃柏10 g、女貞子20 g、墨旱蓮10 g蒲公英10 g、紅藤20 g、連翹10 g。水煎，14劑，日1劑，早晚分服。囑患者節(jié)制房事，清心寡欲，清淡飲食。二診：喜聞房事后精液顏色已經(jīng)轉(zhuǎn)為黃褐色。效不更方，鞏固治療2周后血精消除。

按：血精癥指精液中可見(jiàn)血液，或鏡下可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，多數(shù)是由于泌尿生殖系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，包括精囊炎、尿道血管畸形、前列腺炎、射精管囊腫等[9]。陳教授指出：按照傳統(tǒng)觀念，“腎陰虧虛，水不制火，相火旺盛迫血妄行”為血精的基本病機(jī)。本案依照患者舌紅而干，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)不難看出陰虛火旺之象，而精液鏡檢和前列腺液鏡檢發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞和顆粒細(xì)胞，聚集成團(tuán)，酸堿度異常，微觀辨證之下確立“濕熱蘊(yùn)結(jié)”之證，須攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪。故治宜在滋養(yǎng)肝腎之陰精、涼血止血基礎(chǔ)上佐以清熱利濕解毒之蒲公英、紅藤、連翹，使陰陽(yáng)調(diào)和、氣血平正而愈。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，男科疾病也逐漸得到更深入、全面的認(rèn)識(shí)。微觀辨證是對(duì)“四診”的延伸和拓展[10]，其應(yīng)用已經(jīng)涉及大多數(shù)領(lǐng)域，男科學(xué)也不例外。陳教授指出：傳統(tǒng)辨證方法經(jīng)歷了千年的傳承與發(fā)展，微觀辨證則是剛剛起步的新興事物，需要我們通過(guò)不懈努力以構(gòu)建完整的理論體系，發(fā)揚(yáng)辨治特色，提高辨治水平。臨床應(yīng)用需要注意以下幾點(diǎn)：

首先要認(rèn)清微觀辨證的本質(zhì)。微觀辨證法雖然是以西醫(yī)檢驗(yàn)指標(biāo)為辨證標(biāo)靶，但本質(zhì)是中醫(yī)辨證法則，是以中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的新方法，不能違背傳統(tǒng)辨證的各個(gè)要素，例如男科學(xué)中的內(nèi)分泌激素水平、前列腺液的指標(biāo)、精液質(zhì)量、組織形態(tài)等仍要分門(mén)別類(lèi)歸入氣、血、陰、陽(yáng)范疇，這種方式我們可稱(chēng)為“新瓶裝舊酒”，也是中西醫(yī)結(jié)合的一種體現(xiàn)。臨床中不能脫離中醫(yī)法則去看待各類(lèi)微觀指標(biāo)，否則所得就是“無(wú)源之水，無(wú)本之木”，對(duì)中醫(yī)男科的發(fā)展、創(chuàng)新毫無(wú)益處。

其次微觀指標(biāo)也有主次之分。男性不育癥與先天發(fā)育不全、精索靜脈曲張、慢性前列腺炎、附睪炎等疾病有關(guān)，上述疾病既可以單獨(dú)出現(xiàn)，又可能同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)，牽涉的檢查參數(shù)也就不止一個(gè)。即使同一種疾病也可能涉及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，由此產(chǎn)生多個(gè)生理、生化結(jié)果。我們應(yīng)該結(jié)合患者的病史、癥狀、體征抓住主要矛盾，從而對(duì)待眾多微觀指標(biāo)時(shí)有所取舍，治法有所側(cè)重。

再次要認(rèn)識(shí)到微觀辨證與宏觀辨證的優(yōu)劣性，辨治過(guò)程中揚(yáng)長(zhǎng)避短。傳統(tǒng)的辨證方法能反映機(jī)體某一階段的病理狀況，具有整體性，但因其依賴(lài)“四診”，面對(duì)現(xiàn)代社會(huì)復(fù)雜的疾病譜常陷入“無(wú)證可辨”的境地；另外對(duì)疾病的變化、發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性差[11]，例如男性染色體異常相關(guān)的不育癥、泌尿生殖系統(tǒng)隱性感染等“有病無(wú)癥”的問(wèn)題，宏觀辨證不能對(duì)其作出合理的解釋。微觀辨證體系的建立能使辨證具有了“定量”“等級(jí)”的概念，從而對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展、診療的療效、疾病的預(yù)后作出更令人信服的評(píng)判[12]，但其也存在局限性，主要在于孤立的檢驗(yàn)指標(biāo)不能反映疾病某一階段的生理、病理狀態(tài)，存在片面性，部分化驗(yàn)結(jié)果“證”的歸屬不詳。所以需要結(jié)合宏觀辨證和微觀辨證共同來(lái)揭示疾病的本質(zhì)，方可提高臨床治療效果。