唐楚晴，高衛(wèi)輝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410011；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410011)

張仲景經(jīng)方配伍嚴謹精煉，化裁靈活多變，應(yīng)用范圍廣泛，臨床療效顯著，為歷代醫(yī)家所推崇。在婦產(chǎn)科臨床診療中，作者借鑒張仲景經(jīng)方治療多種妊娠病，皆取良效，現(xiàn)舉驗案三則，與同道分享。

1 小建中湯加味治療先兆流產(chǎn)

患者萬某，27歲，2017年2月25日初診，停經(jīng)52天，下腹墜脹2天，陰道流血1天。既往月經(jīng)規(guī)律，Lmp：2017年1月4日，經(jīng)色、質(zhì)、量同前。停經(jīng)35天時測尿妊娩陽性，此為患者初次妊娠。2天前患者于受寒后出現(xiàn)下腹墜脹，神疲乏力，微惡風(fēng)寒，休息及溫敷腹部后稍緩，然第2天下腹墜脹感較昨加重，小便時用紙擦拭可見少量血跡，今遂來就診?？滔拢荷衿７αΓ姘?，下腹墜脹，偶有腹中抽痛，得溫痛減，陰道少量下血，血色淡，質(zhì)清稀，不欲飲食，舌淡嫩，苔薄白，脈細滑。查：血常規(guī)：WBC：7.36×109/L，RBC：3.90×1012/L，Hb：92 g/L，PLT：236×109/L，CRP<5 mg/L，B超提示宮內(nèi)妊娠。西醫(yī)診斷先兆流產(chǎn)；中醫(yī)診斷胎動不安，證屬中焦虛寒、氣血虧虛、胎元不固，治以建中補虛，調(diào)養(yǎng)氣血，固沖安胎，采用小建中湯加味主之：白芍18 g、桂枝9 g、炙甘草6 g、大棗8枚、生姜10 g、當(dāng)歸10 g、艾葉6 g、人參3 g、飴糖30 g(洋化)，3劑。二診：精神好轉(zhuǎn)，陰道流血止，腹中抽痛消失，小腹墜脹感減輕，仍不欲飲食，舌淡苔薄白，脈細滑，上方去艾葉、當(dāng)歸，加白術(shù)9 g、砂仁3 g(后下)以醒脾和胃、溫中安胎，疊進5劑，三診時諸證皆除。

按：本案患者妊娠初期，肝血下聚以養(yǎng)胎，肝血不足，肝木刑脾，加之外邪直中中焦，脾氣失健，生化乏源，沖任不榮，胞胎失養(yǎng)以致下腹墜脹，陰道下血；脾主腹，中焦失于溫煦故其人腹中抽痛，得溫痛減。治當(dāng)溫中健脾，調(diào)養(yǎng)氣血，小建中湯投之獲效。小建中湯原是治療里虛傷寒的方劑，本案治療重用飴糖甘溫，佐以甘草甘平，補臟陰，安中焦，白芍于土中瀉木，以緩脾家之急；桂枝、干姜溫潤發(fā)散營衛(wèi)；大棗益氣健脾，加人參補脾培生化之源；艾葉溫經(jīng)止血以安胎；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以養(yǎng)胎；全方共奏溫中補虛養(yǎng)血安胎之效。

2 甘草瀉心湯加味治療妊娠劇吐

患者趙某，29歲，2017年9月3日初診，停經(jīng)11周又2天，惡心嘔吐、腹瀉半月。Lmp：2017年5月24日，停經(jīng)45天時于外院行婦科彩超確診為宮內(nèi)妊娠，訴平素腸胃虛弱，飲食稍有不節(jié)或受寒后易出現(xiàn)腹痛泄瀉，此次孕后重視飲食，唯恐不慎傷胃，半月前夜間吹空調(diào)受冷，晨起出現(xiàn)惡心欲嘔，多次嘔出胃內(nèi)容物，伴腹脹腹瀉，大便溏不成形，其家人予“蔥白姜汁湯及止瀉藥”服之，服后暫安，微微汗出，不欲食，神倦?。坏?日晨起仍然嘔吐清涎，腹瀉較昨日加重，日5～6次，于社區(qū)診所就診，考慮急性腸胃炎，予止吐、止瀉、解痙等輸液治療，治療數(shù)天后腹瀉頻率降低，嘔吐反而加劇，今來診時訴今晨已嘔吐2次，嘔吐清涎苦水，不欲食，脘脹悶，時腹痛，視其精神疲乏，大便溏，挾少量未消化食物，舌淡邊有齒痕，苔微黃，脈弦滑，查血、糞便常規(guī)+隱血、電解質(zhì)檢查正常。西醫(yī)診斷妊娠劇吐；中醫(yī)診斷惡阻，辨為脾胃虛弱、寒熱錯雜證，擬調(diào)中補虛、和胃止嘔法，予甘草瀉心湯主之：炙甘草15 g、法半夏12 g、干姜9 g、人參6 g、黃芩5 g、黃連5 g、陳皮3 g、砂仁3 g(后下)、大棗6枚，3劑。復(fù)診：服藥后精神見好，嘔吐稍止，納食增加，大便成形，脈弦滑稍緩，仍給予原方7劑。三診時觀其精神如常，上證均除，納食如常?；颊呶笟庖褟?fù)，脾氣健運。

按：本案患者素體脾胃氣血不足，感寒后脾胃益受損，中焦氣機逆亂，沖脈之氣上逆而嘔惡不食，濁氣因虛不降而嘔吐清涎苦水；運轉(zhuǎn)稽遲，飲食未得腐熟而下泄，以致腹脹腹瀉，完谷不化；孕后氣血聚于下以養(yǎng)胎，中陽不振，故見精神不振，疲倦乏力；胃中虛，客氣上逆，故脘脹悶。以健脾和胃、調(diào)中止嘔為法，甘草瀉心湯服之顯效。甘草瀉心湯原用于治療寒熱錯雜、中焦痞塞、脾胃虛甚者，健脾必以甘補之，本案中重用炙甘草以甘補虛，補而不滯；黃連、黃芩泄陽交陰；干姜以辛散痞；半夏破客逆之上從；人參、大棗培脾土，建中州，和胃陰；加陳皮理氣行滯消痞，砂仁溫中止嘔安胎；合而使脾胃健運，上下得通，陰陽調(diào)和。

3 黃連阿膠湯化裁治療妊娠心煩

患者劉某，42歲，2017年7月12日初診，婚后13年孕6產(chǎn)1流4，現(xiàn)孕18周3天。近2周以來不時感心中煩熱，夜寐不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，伴腰酸肢軟，乏力，口干，但不欲飲，自行服用“梨汁、苦瓜汁”等以“降火”，無效故來就診?？滔拢荷嗉t苔少，面色微紅，以手扶腰，坐臥不安，時時走動，小便短赤，切其脈細數(shù)而滑。查體溫、血壓正常，心電圖正常。西醫(yī)診斷妊娠心煩；中醫(yī)診斷子煩，證屬陰虛火旺、心腎不交，治以滋腎清心、安神除煩，予黃連阿膠湯化裁：黃連9 g、阿膠12 g(洋化)、白芍9 g、黃芩9 g、雞子黃2枚、生地黃9 g、麥冬12 g、蓮子心3 g、炙甘草3 g，3劑，其中雞子黃待藥液稍涼時加入，生用。再診：患者心中煩悶大瘥，夜寐明顯改善，口干、乏力減輕，但仍腰酸肢軟，舌尖稍紅，少苔，脈細滑，去蓮子心、生地黃，加菟絲子(包煎)、桑寄生、續(xù)斷各9 g，合壽胎丸之功，增益腎安胎之效，增進5劑。三診時上證均除，夜寐如常，舌稍紅，苔薄白，脈細滑，守方續(xù)服7劑，隨訪半年后安產(chǎn)一女嬰。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·上古天真論》有言：“六七，三陽脈衰于上，面始焦，發(fā)始白?！北景富颊?2歲正值六七，腎氣漸衰，沖任二脈漸虧，加之曾4次流產(chǎn)多次耗傷精血，精血屬陰分，以致真陰虧少而腰酸肢軟；孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，少陰之液無以上濟以鎮(zhèn)心火，則出現(xiàn)心中煩，臥不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，口干等癥狀，謂之心腎不交。治當(dāng)滋陰降火、安神除煩，予黃連阿膠湯直中病機。黃連阿膠湯原用于治療少陰熱化證，被稱為育陰清熱之祖方。《經(jīng)》曰：“苦先入心，以苦泄之?！狈街兄赜命S連、黃芩苦寒直折心火，內(nèi)堅真陰，佐蓮子心清心火，阿膠、白芍養(yǎng)血育陰，內(nèi)護真陰，佐生地黃益腎水，其中雞子黃上養(yǎng)心、下補腎，生生不已，麥冬生津，炙甘草和中，諸藥合用，使腎陰足而后生，心陽安得其位，相濟成功，煩自除也。

4 結(jié)語

本研究中的醫(yī)案皆發(fā)生于女性的特殊生理時期——妊娠期，在這時期母體臟腑氣血皆發(fā)生較大變動，陰血下聚養(yǎng)胎，以致母體陰血偏虛，若素有氣血不足，則可加重臟腑氣血運轉(zhuǎn)失常；隨著胎兒的生長，可阻礙臟腑氣機的升降；孕后易感外邪，若未經(jīng)及時治療，則可深及臟腑或沖任從而影響母體健康及胎兒生長。治療原則多以治病與安胎并舉，安胎之法以補腎健脾為主，若母體有病，則當(dāng)先去病，“世未有母氣逆而胎得安者，亦未有母氣安而胎反墮者”，母病去則胎孕可安，在具體治療各種妊娠病時，需要遵循這條總的治療原則。

本研究中案例一“先兆流產(chǎn)”發(fā)生在妊娠早期，孕12周前胎盤發(fā)育尚不成熟，若不及時給予正確措施極易出現(xiàn)先兆流產(chǎn)甚至是完全流產(chǎn)的不良后果。先兆流產(chǎn)患者常伴有軀體化癥狀、強迫癥狀、抑郁癥狀、焦慮癥狀、恐怖癥狀等[1]，會對孕婦及其家庭甚至對社會造成巨大的影響。“先兆流產(chǎn)”屬中醫(yī)“胎動不安”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其病因病機多為氣虛、血虛、腎虛、血熱、外傷等，致使沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎所致[2]，其中臨床上又以虛證多見，《婦人大全良方》曰：“氣血虛損，不能養(yǎng)胎，所以數(shù)墜也”“夫妊娠漏胎者……氣血失度，使胎不安，故令下血也?！北景富颊咂⑽笟庋С?，中陽不足，溫煦失司，胎元失于濡潤及溫固，出現(xiàn)胎動不安而血自下?！短ギa(chǎn)心法》曰：“三月以前，宜養(yǎng)脾胃。”因此在對癥以“小建中湯”加味建中補虛，調(diào)養(yǎng)氣血后，以安胎為本，佐“壽胎丸”補腎安胎，標(biāo)本兼顧，故療效顯著。

案例二“妊娠劇吐”中醫(yī)學(xué)稱為“惡阻”，惡阻者——謂嘔吐、惡心、頭眩、惡食、擇食是也。在孕早期，隨孕周的增加，惡阻發(fā)生的風(fēng)險也逐漸增加[3]，在臨床上妊娠嘔吐屬早孕反應(yīng)，因其缺乏特異性，大多患者未引起重視，若嘔吐劇烈、過頻過多，會影響孕婦的營養(yǎng)狀況，不利于孕婦及胎兒健康[4]，因此不可忽視對惡阻的治療。惡阻常見病因有脾胃虛弱和肝胃不和兩種，《校注婦人良方》曰：“夫人以胃氣壯實，沖任榮和，則胎得所，如魚處淵。若氣血虛弱，無以滋養(yǎng)，其胎終不能成也”“大凡停痰積飲，寒熱相搏，吐甚則胎動不安。”本案孕婦素體脾胃氣血虛弱，寒邪侵襲后引起嘔吐、腹瀉，而未食水谷，致后天乏源，胎兒未得潤養(yǎng)則有胎動之虞，故遵循妊娠病總的治療原則，母病時治其母，予“甘草瀉心湯”加味補中和胃健脾，故奏良效。

案例三中“妊娠心煩”在西醫(yī)學(xué)中無準確的病名，根據(jù)其癥狀，中醫(yī)學(xué)稱“子煩”。本病的病因如《沈氏女科輯要箋正》所言：“子煩病因，曰痰、曰火、曰陰虧。”有虛火和痰火之分，所謂“無熱不成煩”，病機主要是火熱乘心，熱擾心神，則心中煩、不得寐?！秼D人大全良方》曰：“妊娠苦煩悶者，以四月受少陰君火氣以養(yǎng)精；六月受少陽相火氣以養(yǎng)氣?！薄夺t(yī)方簡義》又云：“子煩者……因君相之火內(nèi)動。而腎水不能制火?！北景富颊邥r值六七而腎陰不足，孕18周余，恰受少陰君火氣以養(yǎng)精時，腎水不濟，君火內(nèi)動，故而出現(xiàn)心中煩悶，患者煩而不滿，當(dāng)屬虛火，予“黃連阿膠湯”化裁，滋腎清心，寧心除煩，針對病因病機用藥，故可明顯改善癥狀。

本研究所用經(jīng)方是張仲景在系統(tǒng)總結(jié)前人的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床實踐所歸納出的驗方，沿用至今，應(yīng)用于多個學(xué)科，臨床療效顯著。本研究運用張仲景經(jīng)方隨證化裁，針對性治療女性妊娠疾病，對于提高臨床療效和推廣經(jīng)方的應(yīng)用具有積極意義。