李 靜，王克窮，楊 朋

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

王克窮，醫(yī)學(xué)博士，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，腫瘤內(nèi)科主任，從事腫瘤病研究30余年，集臨床、科研、教學(xué)于一身，學(xué)驗(yàn)豐富，博采眾長(zhǎng)[1]。王克窮老師膽大心細(xì)，尤善運(yùn)用中醫(yī)腹診[2-3]，配合經(jīng)方本源劑量[4-5]治療內(nèi)科雜病，臨證組方遣藥每獲奇效。作者有幸跟師王克窮老師，受益匪淺。苓桂術(shù)甘湯是以治療“飲停中焦”為主要病機(jī)的傷寒名方，王老師在臨床上頻繁使用，療效確鑿?，F(xiàn)將王老師運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 苓桂術(shù)甘湯組方

茯苓60 g(四兩)，桂枝45 g(三兩，去皮)，白術(shù)30 g(二兩)，甘草30 g(二兩，炙)。

2 用法

上四味，以水1 200 mL(六升)，煮取600 mL(三升)，去滓，分溫三服。

3 病案舉隅

3.1 大劑量茯苓治頭暈

患者崔某，女，22歲，2014年8月22日因“飲水不適后胸悶、氣短、頭暈兩年余”就診。自述兩年前因春游貪涼飲冷后嘔吐大量痰涎，后每逢春游飲水飲食后稍加活動(dòng)即感腹?jié)M、胸悶、氣短、頭暈，隨即嘔吐清水與食糜，平時(shí)諸證減輕。曾服用胃舒平、香砂六君子丸、理中丸，效果不佳?？滔拢盒误w偏瘦，精神尚好，食欲欠佳，飲水不適后胸悶、氣短、頭暈，常自覺心悸，多夢(mèng)易驚醒，二便可，大便后有肛門重墜感。腹診：腹壁柔軟、肌力偏弱、臍上臍下均有動(dòng)悸。舌胖大苔薄白，脈細(xì)弱?！秱摗?7條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄秱?5條：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！狈竭x苓桂術(shù)甘湯合苓桂棗甘湯，治以溫健心脾，化飲利水，組方：茯苓125 g、炙甘草30 g、大棗15枚、桂枝60 g、白術(shù)30 g，3劑，以水2 000 mL煮取600 mL，分溫三服，每次口服200 mL。

按：脾陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)停，則腹?jié)M、臍周動(dòng)悸；飲停中焦，濁陰上逆，則胸悶、氣短、頭暈；飲水為外邪引動(dòng)內(nèi)飲，諸證加重，伴惡心嘔吐。胖大舌薄白苔為脾陽(yáng)虧虛征象，故以大劑量茯苓、白術(shù)、桂枝健脾溫陽(yáng)利水，大棗、甘草以培土制水。

3.2 常規(guī)劑量治療肺癌

寧某，男，68歲，2011年10月24日因“左肺癌放化療后近1年，胸悶氣短，后背發(fā)涼半月余”就診。自述于5年前確診為肺癌，曾進(jìn)行放化療，具體用藥方案不詳。刻下：胸脅支滿，活動(dòng)、站立則頭眩，氣短，后背發(fā)涼有如手掌大，偶見咳嗽，痰少色白質(zhì)粘，食納尚可，夜休一般，二便正常?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄督饏T要略》又云：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。”因此中醫(yī)以溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之法，予苓桂術(shù)甘湯加干姜、細(xì)辛、五味子。具體用藥如下：茯苓60 g、白術(shù)45 g、桂枝45 g、干姜45 g、五味子30 g、細(xì)辛30 g、炙甘草30 g。上藥3劑，以水1 200 mL煮取600 mL，分溫三服。

2011年10月28日二診：患者服用上方后，后背發(fā)涼、咳嗽氣喘等癥狀明顯減輕。于上方中去除干姜、細(xì)辛、五味子，繼服3劑后諸證消失。

按：本案辨證為胸脅支滿，起則頭眩、氣短，此為飲停中焦、清陽(yáng)不升、濁陰不降之侯；飲停中焦，故見背部發(fā)涼如掌大。加姜辛味者，以其人咳嗽、咳少量白黏痰正合“咳滿”之證，故用苓甘五味姜辛湯。本案中細(xì)辛之用量最為特色，似有超量之嫌，但據(jù)考證，“辛不過錢”意指單獨(dú)使用時(shí)或入丸劑用量不超過3 g[6]，除此之外，可不必受“辛不過錢”所限制[7]。本案中使用的是煎劑，且一劑藥分三服，每服不過10 g，故未在臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)?？梢?，臨床用藥，除了要膽大，還要足夠心細(xì)，服用本源劑量之細(xì)辛?xí)r，要時(shí)時(shí)觀察患者服藥后的反應(yīng)，不可肆意膽大[8]。

3.3 合用苓桂棗甘湯加失笑散治療痰瘀互結(jié)證

患者周某，男性，61歲，農(nóng)民，住院號(hào)：2227598，于2014年8月19日10時(shí)15分因“胸悶氣短3年，加重半年”前來就診，門診以“肺癌”診斷入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短、干咳，按“慢性支氣管炎”治療效果不顯，4月前在河北保定市第二中心醫(yī)院做胸部CT示：左下肺占位性病變。半年前胸悶氣短加重，3月前在西安交大一附院做支氣管鏡取活檢病檢為：中分化鱗癌?；驒z測(cè)回報(bào)：未見EGFR基因突變，家屬要求口服“易瑞沙”治療，予“易瑞沙”口服54天，出現(xiàn)全身水腫，停用，胸悶氣短干咳無緩解，服用“復(fù)方斑蝥膠囊”1月效果不顯，6月4日交大一附院CT回報(bào)：左肺門影增大，左肺下葉支狹窄，考慮左肺癌病左肺下葉炎癥伴支擴(kuò)可能。右肺上葉及右肺中葉結(jié)節(jié)，近日憋氣嚴(yán)重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴消炎藥(具體用藥不詳)效果不顯，為進(jìn)一步治療遂來我院，門診以“左肺癌”收住?？滔拢盒貝灇舛蹋嬍?、睡眠尚可，二便正常，口粘，舌紅苔白，舌底靜脈曲張，脈滑。中醫(yī)腹診：腹力偏強(qiáng)，臍下動(dòng)悸?！督饏T要略》言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之……發(fā)汗后，臍下悸者，欲做奔豚，苓桂棗甘湯主之?！憋嬐Ｖ薪梗恋K氣機(jī)通達(dá)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故出現(xiàn)胸悶氣短；其臍下動(dòng)悸因患者體內(nèi)素有水飲，阻礙陽(yáng)氣升發(fā)，使心陽(yáng)虧虛于上，寒水妄動(dòng)于下，故臍下動(dòng)悸；舌底靜脈曲張乃瘀血內(nèi)阻之征；舌紅苔白，脈滑乃飲停中焦的反應(yīng)，故辨證為痰瘀互結(jié)，予苓桂術(shù)甘湯合苓桂棗甘湯加失笑散化痰祛瘀。方藥如下：茯苓125 g、生甘草30 g、桂枝60 g、炒白術(shù)30 g、生蒲黃15 g、五靈脂15 g，2劑，以水2 000 mL先煮茯苓，減400 mL，納諸藥，煮取600 mL，分溫三服。

2014年8月26日隨王克窮主任醫(yī)師查房，患者訴服上藥后胸悶氣短明顯緩解，自覺咽部有異物感，進(jìn)食及吞咽感覺明顯，咯白痰，易咯出，舌黯紅苔白，根部白膩，脈滑。有學(xué)生問：“患者在服用苓桂術(shù)甘湯合苓桂棗甘湯加失笑散后胸悶氣短明顯緩解，那么患者為何會(huì)出現(xiàn)自覺咽部有異物感？”王老師解釋，根據(jù)患者的臨床情況分析可知，患者在服用苓桂術(shù)甘湯合苓桂棗甘湯加失笑散后胸悶氣短緩解，說明方藥對(duì)證，患者符合《金匱要略》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”與“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”之脾虛飲停之病機(jī)，其所出現(xiàn)的胸悶氣短乃是飲停中焦，清陽(yáng)不升，濁陰不降，妨礙了氣機(jī)的通達(dá)，故而致胸悶氣短。而在服用上方后，胸悶氣短有所緩解，但其體內(nèi)仍有水飲存在，如若水氣上沖，則自覺咽部有異物感，咯白痰是水飲上沖的產(chǎn)物，舌黯紅苔白，根部白膩，脈滑都是水飲停聚的反應(yīng)。因此效不更方，再處原方2劑，后患者諸證緩解。

按：此患者咽中有異物感與《金匱要略》“婦人咽中如有炙臠……”之痰氣交阻證的梅核氣(除有咽中異物感之外，還伴有精神抑郁、心煩易怒、失眠等癥狀)有所不同，而此患者雖有咽中異物感，但卻無精神抑郁等癥狀，是因其體內(nèi)有水飲內(nèi)停、水氣上沖所致，因此臨床上常須細(xì)心加以鑒別，以防延誤病情。當(dāng)代傷寒名家劉渡舟先生，也曾遇到過類似案例，使用半夏厚樸湯多劑不效，而苓桂術(shù)甘湯則一劑見效[9]。

4 討論

苓桂術(shù)甘湯所治之“飲停中焦”，主要是由于中焦陽(yáng)氣不足，或者不能蒸騰水液化氣，聚而成痰。痰和飲還有濕應(yīng)加以區(qū)別。散者為濕，聚者為水，與水相比，濕邪是散而不聚，是無形層面的，而水是由濕邪積聚而成的，“水之稀者為飲，水之稠者為痰”[10]。痰飲是由于陽(yáng)虛所致，其本在脾，其根在腎。脾為全身水液升清降濁，將水上輸于肺或“灌四傍”；腎主水，主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝[11]，正如葉天士所言：“痰飲者，下元先虧，氣不收攝，痰飲上泛……”此亦恰好對(duì)應(yīng)《金匱要略》之“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。可見，臨床凡見“短氣有微飲”之患者，應(yīng)加以區(qū)別，符合脾陽(yáng)虛、水飲停滯者苓桂術(shù)甘湯主治之證，而腎陽(yáng)不足所導(dǎo)致的水液代謝紊亂則是腎氣丸的主治之證[12]。

原方茯苓四兩，為用量之首，除了淡滲利濕，還可補(bǔ)益心脾之氣。方劑大家鄧中甲先生還認(rèn)為茯苓在此具有平?jīng)_降逆作用，茯苓之平?jīng)_降逆，主要針對(duì)水氣上逆，而桂枝之平?jīng)_降逆，則主要針對(duì)寒氣上逆。方中配伍桂枝，以溫通胸陽(yáng)、平?jīng)_降逆而補(bǔ)心陽(yáng)以制水。配伍白術(shù)、甘草以燥濕健脾補(bǔ)脾治本[13-14]。四藥合用，共奏溫化痰飲、健脾利水之效。

根據(jù)以上三個(gè)臨床典型病案，可以看出，王克窮老師在使用苓桂術(shù)甘湯時(shí)具有以下特色：擅長(zhǎng)使用苓桂術(shù)甘湯本源劑量。王老師遵從《傷寒論》時(shí)代的度量衡，認(rèn)為只有回到方劑本源的時(shí)代，才能揭露其真面目，往往據(jù)此開方用藥，患者反映效如桴鼓。傅延齡[15]、仝小林[16]、柯雪帆[17]等當(dāng)代經(jīng)方名醫(yī)也認(rèn)為，臨床使用湯劑經(jīng)方時(shí)應(yīng)遵循其本源劑量，以達(dá)到更好療效?，F(xiàn)代醫(yī)家郭來榮通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，用量較時(shí)方大，是經(jīng)方的一大特色，使用小劑量，往往難以獲得所期療效[13]。

王老師臨床治療思路豐富而靈活，使用本源劑量，但卻未完全遵循原方。所舉病案皆是復(fù)雜之象，僅使用苓桂術(shù)甘湯，作用比較單一，難以有效緩解病人癥狀。且王老師擅長(zhǎng)使用苓桂術(shù)甘湯加味可能還與其所在科室相關(guān)，腫瘤患者往往癥狀比較復(fù)雜，故不能死搬硬套使用單一方劑，而應(yīng)靈活隨臨床癥狀加減。

王老師擅長(zhǎng)使用腹診，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，痰飲內(nèi)停大體治療思路以苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯和真武湯溫陽(yáng)化飲，使用時(shí)應(yīng)重視腹診，臍上動(dòng)悸或臍下動(dòng)悸以苓桂草棗湯合苓桂術(shù)甘湯為主，脾虛甚者，或胸脅逆滿、目眩短氣以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯多用；沖逆甚者，茯苓桂枝白術(shù)大棗湯多用。真武湯依據(jù)腹征“見少腹不仁或臍下拘急而短氣，癥狀以水飲四泛，振振欲擗地”，或以有腎陽(yáng)虛的證候?yàn)橹鳌Ｖ挥蟹宪吖鹦g(shù)甘湯的腹征時(shí)，方可以此方為基礎(chǔ)辨證論治；然當(dāng)患者的腹診癥狀不甚明顯或未出現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)根據(jù)茯苓桂枝白術(shù)甘草湯“飲停中焦”的病機(jī)來判斷是否使用本方，如此則可提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。

因此，通過學(xué)習(xí)王克窮老師使用苓桂術(shù)甘湯的經(jīng)驗(yàn)可知，當(dāng)方證對(duì)應(yīng)，然療效欠佳時(shí)，可能是方藥的劑量不足，而并非診斷失誤，可在有把握的情況下，嘗試使用經(jīng)方本源劑量。臨證用藥可參考腹診情況，但也一定要四診合參，在心細(xì)的前提下方可大膽應(yīng)用，切不可一味追求新穎奇特。