徐 穎，孔文霞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，本病在全球患病率約為8%～33%[1]，其發(fā)生主要與抗反流機(jī)制減弱、食管清廓能力下降等因素有關(guān)。近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、幽門螺旋桿菌根除等，胃食管反流病患病率逐年攀升。質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors，PPI)治療本病效果優(yōu)良，但多達(dá)40%的患者經(jīng)雙倍劑量PPI治療8～12周后燒心和(或)反流等癥狀無(wú)明顯改善，稱之為難治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)。西醫(yī)治療本病主要從抑酸、促胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等著手，易產(chǎn)生耐藥性，治療效果欠佳。

孔文霞教授是四川省名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員，從事臨床、教學(xué)、科研30余年，深通醫(yī)理，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)難治性胃食管反流病的診療有獨(dú)到的見解，現(xiàn)將孔教授診治難治性胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 RGERD的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為難治性胃食管反流病(RGERD)的發(fā)生與持續(xù)酸反流、非酸反流、弱酸反酸、食管高敏性、患者依從性差等因素有關(guān)。

RGERD是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)并無(wú)相應(yīng)的病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸于“吐酸”“食管癉”等范疇。關(guān)于本病的病因，各醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，一般認(rèn)為是由于感受外邪、情志不遂、飲食不節(jié)、稟賦不足等所致[2]?？孜南冀淌诮Y(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為RGERD的病位在胃、食管，與肝、膽、脾、肺密切相關(guān)。食管屬胃之主也，胃主受納腐熟，以通為用，以降為順，脾主運(yùn)化升清，脾胃同居中焦，交通上下，為氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃升降失司，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，出現(xiàn)反酸、燒心、呃逆等?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，根據(jù)五行制化理論，脾胃屬土，肝膽屬木，肝主疏泄功能正常，則氣順自通，胃自安和。土雍木郁或木旺乘土皆可致中焦氣機(jī)紊亂，膽汁排泄失常，出現(xiàn)反酸、噯氣等。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中指出“酸者，肝之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛故為酸也”，肺居上焦，主宣發(fā)肅降，為氣之主也，若肺失宣降可影響肝的疏泄、胃的通降。脾胃為后天之本、氣血生化之源，百病皆由脾胃衰而生，孔教授認(rèn)為RGERD的基本病機(jī)在于脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆，而脾胃虛弱主要責(zé)之于以下兩方面：一是先天稟賦不足或后天久病失養(yǎng)等造成脾胃功能虛弱，脾失運(yùn)化，水液輸布失司，痰濁內(nèi)生，胃失通降，胃氣反逆；二是飲食不節(jié)，嗜食辛辣、肥甘厚味，過(guò)度飲酒，饑飽失宜等損傷脾胃，釀濕生痰，阻滯中焦，氣機(jī)不暢，日久胃氣不降反上逆。而情志不暢是發(fā)病的重要誘因，正如《素問·舉痛論》所云：“余知百病生于氣也，怒則氣上……”孔教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，RGERD患者大多摻雜情志不暢，或素體急躁易怒，或憂思抑郁過(guò)度，致肝失疏泄，肝氣郁滯，橫逆犯胃，脾胃升降失司，氣郁日久則生熱化火，火性炎上，上擾食管，出現(xiàn)氣逆上沖之象，正如《素問·至真要大論》所云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”難治性胃食管反流病(RGERD)是在胃食管反流病(GERD)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，大多病程日久，久病多瘀，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“所云初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停，發(fā)為瘀血之變。故孔教授認(rèn)為RGERD病因雖多，總因脾胃虛弱、胃氣上逆而致，以脾胃虛弱為本，痰、火、瘀為標(biāo)，證型兼雜，易生變證。

2 RGERD的治則

目前中醫(yī)關(guān)于RGERD的治療尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，孔教授基于RGERD的病因病機(jī)，認(rèn)為RGERD是在GERD的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，由氣及血，深入血分，諸邪膠結(jié)，氣滯、痰濕、郁熱、血瘀諸邪摻雜在一起，病情纏綿，治療當(dāng)以健脾和胃、通腑降逆為基本治則，臨證佐以疏肝、清熱、化痰、活血等法。

2.1 健脾和胃培其本

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣……上輸于脾，脾氣散精……”，脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微之濡養(yǎng)，脾旺則不受邪；若脾胃虛損，則脾失運(yùn)化，胃失通降，水液代謝失常，釀濕生痰，阻滯氣機(jī)，濁陰上逆而發(fā)病，故治療RGERD當(dāng)以健脾和胃為先?？捉淌谂R床喜用黨參、炒白術(shù)、茯苓，黨參性味甘平，具有益氣健脾之效，與炒白術(shù)、茯苓相伍，成四君子湯之義，在補(bǔ)氣健脾之余兼燥濕；若恐味甘雍中，可配伍陳皮，成易功散之義，補(bǔ)而不滯；若恐健脾力不足，可加用黃芪、白扁豆等；若兼見食滯難消、噯腐吞酸，可加用建曲、雞內(nèi)金消食化積。

2.2 調(diào)理脾胃升降

脾屬臟為陰，藏而不瀉，其性主升；胃屬腑為陽(yáng)，瀉而不藏，其性主降。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃升降相因，納運(yùn)相得，共同完成飲食水谷的吸收輸布?？捉淌谡J(rèn)為針對(duì)RGERD的“反流”，要注重調(diào)理脾胃升降。正如清代醫(yī)家唐大烈所云：“治脾胃之法，莫精于升降”，故孔教授在臨證時(shí)善用藥對(duì)：法半夏、生姜、黃連、半枝蓮，仿半夏瀉心湯“辛開苦泄”之義。法半夏、生姜辛散發(fā)行，化痰消痞，黃連清熱燥濕，常于清中焦?jié)駸幔话胫ι徫缎?、苦，性寒，具有清熱解毒之功，與黃連相伍，性味苦寒以泄熱開痞。四藥相伍，寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降。

2.3 重視調(diào)肝理氣

《四明心法·吞酸》云：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，酸為肝之味，孔教授認(rèn)為針對(duì)RGERD的頑固性反酸一癥，除用海螵蛸、瓦楞子等抑酸對(duì)癥外，還要從肝論治。此外，RGERD患者多合并有焦慮、抑郁、睡眠障礙等，針對(duì)精神心理因素的診治尤為重要[3]。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，孔教授臨證中常用柴胡、香附、佛手、青皮以疏肝行氣；若氣郁化火，則用郁金。肝為肝臟，體陰而用陽(yáng)，孔教授認(rèn)為疏肝藥多辛散偏燥，有耗陰之弊，多配伍炒白芍以斂陰柔肝，剛?cè)岵?jì)，共奏良效。

2.4 清熱化痰活血以除邪

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化，具有輸布全身水液的功能；若脾失運(yùn)化，則三焦水液代謝失司，聚濕生痰，日久郁而發(fā)熱，土雍木郁，郁而作酸。且RGERD病情纏綿，久病入絡(luò)，多兼見瘀血之變?？捉淌谡J(rèn)為RGERD后期，多虛實(shí)夾雜，痰濁、濕熱、瘀血兼雜，要注重標(biāo)本兼治。臨證多加用延胡索、丹參、莪術(shù)以活血化瘀，蒼術(shù)、藿香、佩蘭以清熱化濕，萊菔子、陳皮、瓜蔞皮以化痰。處方用藥?kù)`活變通，標(biāo)本兼顧而頑疾亦可減輕。

3 預(yù)防調(diào)攝

RGERD患者多合并焦慮、抑郁等精神心理癥狀，在用藥的同時(shí)，要善于引導(dǎo)患者，囑其保持心情舒暢，樹立積極樂觀的心態(tài)。同時(shí)均衡飲食，忌煙酒，忌辛辣冰冷刺激之品，少食或不食稀飯，睡前避免進(jìn)食，睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭(約15～20 cm)。

4 驗(yàn)案舉隅

龔某，男，31歲，初診時(shí)間：2019年6月4日。主訴：反酸、燒心半年。現(xiàn)病史：患者于半年前生氣后出現(xiàn)反酸、燒心，伴胃脘不舒，在當(dāng)?shù)卦\所予以藥物口服治療(具體用藥不詳)后反酸、燒心癥狀減輕，但病情易反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞。于2019年3月16日前往我院行電子無(wú)痛胃鏡示：反流性食管炎(LA-A級(jí))，胃竇炎，賁門松弛。碳13尿素呼氣試驗(yàn)示：Hp(-)。服用“艾司奧美拉唑、鋁碳酸鎂”治療2月，效果欠佳，欲中藥調(diào)理，故來(lái)孔教授門診就診。刻下：反酸、燒心明顯，晨起口干口苦，自覺胃中灼熱，無(wú)呃逆、胸骨后疼痛等不適，納不香，夜寐可，大便稍干，1次/天，小便正常，舌質(zhì)稍紫暗，苔薄白，脈弦、澀。西醫(yī)診斷：反流性食管炎(LA-A級(jí))，胃竇炎，賁門松弛；中醫(yī)診斷：吐酸——肝郁脾虛，瘀熱互結(jié)證。治則：疏肝健脾、制酸和胃。

處方：柴胡6 g、赤芍25 g、枳殼15 g、甘草6 g、建曲20 g、黃芩18 g、半枝蓮20 g、生姜10 g、萊菔子25 g、海螵蛸15 g、白及5 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芪20 g。2劑，水煎服，3日2劑，150 mL tid，飯后半小時(shí)服藥。

二診：2019年6月7日，患者訴反酸、燒心減輕，胃脘脹痛明顯，舌質(zhì)稍紫暗，苔薄白，脈弦。藥已取效，原方加減繼服：上方加延胡索15g、薤白20 g、瓜蔞皮15 g、瓦楞子25 g，赤芍減量為15 g，萊菔子減量為15 g。續(xù)4劑，煎服，3日2劑，150 mL tid，飯后半小時(shí)服藥。

三診：2019年6月14日，患者反酸、燒心消失，偶有胃脘脹痛，口干明顯，喜飲溫水，納眠可，大小便基本正常，舌淡紫，苔薄黃，脈滑。效不更方，因患者反酸、燒心消失，口干明顯。瓦楞子減量為20 g，白及減量為3 g，加石斛15 g，繼服6劑以善其后。

按：患者因“反酸、燒心半年”就診，既往服用“艾司奧美拉唑、鋁碳酸鎂”2個(gè)月，治療后效果欠佳，故診斷為“難治性胃食管反流病”?；颊叻此?、燒心明顯，晨起口干口苦，胃中灼熱，大便稍干，1次/天，小便正常，結(jié)合舌脈，辨證為肝郁脾虛、瘀熱互結(jié)證，治以疏肝健脾、制酸和胃，方用四逆散合四君子湯加減，方中柴胡、赤芍、枳殼、甘草取四逆散調(diào)和肝脾之義，因患者兼有血瘀表現(xiàn)，故易炒白芍為赤芍以活血行氣化瘀；炒白術(shù)、茯苓、黃芪以益氣健脾和胃；黃芩、半枝蓮清熱燥濕，與生姜相伍，寒溫并用以和其陰陽(yáng)，辛開苦降以調(diào)理脾胃運(yùn)勢(shì)；海螵蛸為貝類，富含碳酸鈣，具有中和胃酸之效；白及可保護(hù)胃黏膜；萊菔子可行氣消脹，建曲以消食和胃。復(fù)診時(shí)孔教授根據(jù)患者的病情變化靈活加減，從而收獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

難治性胃食管反流病的“本”在于脾胃虛弱、胃失和降，“標(biāo)”離不開氣滯、痰凝、血瘀、郁火等，針對(duì)其治療，要注重標(biāo)本兼顧、氣血同治。在用藥的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝的重要性，對(duì)患者的膳食、心理進(jìn)行必要的指導(dǎo)。