黃 羚，李東芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

膀胱癌在泌尿系統(tǒng)中是常見的惡性腫瘤，在我國(guó)其發(fā)病率居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位?？砂l(fā)生于任何年齡，50～70歲為膀胱癌的高發(fā)年齡，且發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[1]。其主要臨床癥狀是排尿不適感、排尿困難、尿痛、尿頻、間歇性血尿等。膀胱癌患者通過手術(shù)治療能較好地控制病情發(fā)展，術(shù)后根據(jù)患者病情，適當(dāng)給予化療藥物灌注以降低復(fù)發(fā)率[2]。同時(shí)，中醫(yī)藥用于膀胱癌術(shù)后的患者，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，提高生活質(zhì)量，減少癌病復(fù)發(fā)，提高生存率，在膀胱癌患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存期中具有重要作用[3]。

黎月恒教授為湖南省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，湖南省首批、全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療膀胱癌術(shù)后方面見解獨(dú)到，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生受益頗多，現(xiàn)總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

黎月恒教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)經(jīng)典，對(duì)膀胱癌術(shù)后的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了整理與歸納。中國(guó)古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有明確提出“膀胱癌”病名，但根據(jù)其常見的癥狀如排尿不適感、排尿困難、尿痛、尿頻、血尿等，可將膀胱癌歸屬于“尿血”“癃閉”的范疇。如《素問·標(biāo)本病傳論》說：“膀胱病，小便閉?！庇帧端貑枴ば魑鍤狻氛f：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！庇秩纭督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通?！蹦虻耐〞?，有賴于三焦氣化正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，還需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。癌病的基本病機(jī)為正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀、痰結(jié)毒聚，日久積滯而成有形之腫塊，病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)為本，氣滯血瘀、痰結(jié)毒聚為標(biāo)。由此可見，膀胱癌發(fā)病的關(guān)鍵為腎氣虧虛、膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，其主要病機(jī)為膀胱氣化功能失調(diào)，其病位主要在膀胱與腎，并與三焦和肺、脾、肝密切相關(guān)。先天稟賦不足或久病，致腎元虧虛，或后天脾胃失于濡養(yǎng)，脾腎氣虛，氣化無(wú)權(quán)，則水濕運(yùn)化失常，瘀積成毒，蘊(yùn)結(jié)膀胱。若下焦熱盛，灼傷膀胱之脈絡(luò)，則成血尿。其中虛證多因腎為先天之本，育命門之火，腎陽(yáng)不足，不能溫煦下焦，則見排尿無(wú)力；或腎氣虧虛，而不能攝血，或氣血兩虛，血失所統(tǒng)，則發(fā)為血尿。實(shí)證多為膀胱氣化不利，郁積成毒，濕毒化熱下注，在血尿的同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛等邪實(shí)的表現(xiàn)。縱觀其病因病機(jī)，膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與正氣虧虛、邪毒內(nèi)蘊(yùn)密切相關(guān)，其術(shù)后的患者更是耗氣傷血，形成虛實(shí)夾雜之證。

2 治療原則

經(jīng)過了長(zhǎng)期和大量的臨床實(shí)踐及研究，歷代醫(yī)家在治療癌病方面，積累了豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并逐漸形成了比較完善的理論體系。黎月恒教授在已有的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，在膀胱癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療方面經(jīng)驗(yàn)極為豐富，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想體系。膀胱癌病位在膀胱，與脾、腎、三焦氣化功能密切相關(guān)，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其中正虛為本，邪毒為標(biāo)。術(shù)后的患者更是氣血受損，正氣不足。其治療當(dāng)從腎與膀胱著手，兼顧肝脾之功能，其大法為扶正解毒、攻補(bǔ)并施，兼以理氣、利濕、補(bǔ)腎以標(biāo)本兼治，常用自擬益腎解毒湯(茯苓、陳皮各10 g，薏苡仁30 g，土茯苓20 g，半枝蓮30 g，扁蓄、瞿麥各10 g，車前子15 g，烏藥片10 g，香附、郁金各10 g，紅甘草5 g)加減來治療，臨床上再根據(jù)具體病案，在此方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減變化。從組成來看，此方側(cè)重補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正，解毒散結(jié)以抗癌，同時(shí)給予清利濕熱、補(bǔ)腎疏肝之藥物，末以甘草補(bǔ)脾益氣兼以調(diào)和諸藥，共奏標(biāo)本兼治之功。肝腎虧虛者可加杜仲、枸杞子等入肝、腎經(jīng)以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益腎精；心神不安、憂思難寐者加酸棗仁、合歡皮、首烏藤以養(yǎng)心寧心、解郁安神；尿血者，加小薊、白茅根等涼血止血；瘀毒蘊(yùn)結(jié)型可加鱉甲、土鱉蟲等藥物以加強(qiáng)解毒散結(jié)逐瘀之目的；腎虛者根據(jù)其側(cè)重點(diǎn)的不同，應(yīng)用淫羊藿、山藥、益智仁、補(bǔ)骨脂等益腎類藥物以補(bǔ)腎滋腎、暖腎溫腎，平衡腎之陰陽(yáng)。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血、顧護(hù)脾胃

癌病乃耗傷性疾病，補(bǔ)益氣血尤為重要，尤其對(duì)于術(shù)后的患者，須時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣。脾胃和則樞機(jī)利，納運(yùn)健而三焦暢，是故常用茯苓、陳皮、薏苡仁等以健脾益氣，乏力、納呆等氣虛重者，可加黃芪、黨參(或西洋參等滋補(bǔ)參類)以加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之功。

3.2 清熱解毒、抗癌散結(jié)

由于腫瘤本為本虛標(biāo)實(shí)之病，在注重扶正的同時(shí)，祛邪亦不可少，清熱解毒、抗癌散結(jié)皆為祛邪之法，常用土茯苓、半枝蓮等甘淡滲利類藥物以治療膀胱癌疾病。

3.3 循經(jīng)入藥、清利濕熱

膀胱癌病位在膀胱，與三焦氣化功能密切相關(guān)，手術(shù)治療易傷元?dú)?，元?dú)獠换瘎t濕氣益甚，由此取八正散意清利下焦?jié)駸?，藥取扁蓄、瞿麥、車前子等入膀胱?jīng)，清熱利濕通淋。

3.4 補(bǔ)腎益腎、以助膀胱

腎為先天之本，與膀胱相表里，腎的氣化與膀胱氣化功能密切相關(guān)，故補(bǔ)腎益精、滋腎陰、益腎陽(yáng)在治療膀胱類疾病中必不可少，術(shù)后患者陽(yáng)氣耗傷，本方中選用入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)的烏藥以溫腎散寒、縮尿止遺，臨床上也常選用女貞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，牛膝補(bǔ)肝腎兼以引藥下行。

3.5 疏肝解郁、行氣止痛

癌病患者常因?qū)膊”旧淼目謶侄胁话?、焦慮、抑郁等情志異常，郁結(jié)難舒，而術(shù)后的患者更是多思多慮，局部疼痛不適。故改善患者的情緒狀態(tài)在癌病的治療中占有相當(dāng)重要的地位，除臨床上醫(yī)患之間的良好有效溝通外，中藥治療上可選用疏肝解郁、行氣止痛類藥物如香附、郁金、佛手等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，男，56歲。2018年3月21日初診。主訴：膀胱癌電切術(shù)后10天?；颊哂?018年3月7日因尿血至醫(yī)院檢查，完善彩超提示：膀胱占位。后于2018年3月11日行電切術(shù)，病灶呈片狀分布，切除較大病灶2.0 cm×1.8 cm×0.5 cm腫塊。術(shù)后病理提示：局灶高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌?？滔拢荷裰厩澹袂芳?，腰腹時(shí)感酸痛不適，食納一般，夜寐尚可，小便稍感疼痛，尿色深黃，大便正常，舌質(zhì)淡暗，苔白厚，脈沉弦。中醫(yī)診斷：包積。辨證：腎虛毒瘀證。西醫(yī)診斷：膀胱尿路上皮癌電切術(shù)后。治法予以扶正解毒、攻補(bǔ)并施，主以散結(jié)抗癌、清利濕熱、補(bǔ)腎疏肝，兼以止血。方擬益腎解毒湯加減，處方如下：黃芪30 g，黨參20 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，土茯苓20 g，半枝蓮30 g，扁蓄10 g，瞿麥10 g，車前子15 g(包煎)，烏藥片10 g，制香附10 g，郁金10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g(包煎)，淫羊藿10 g，山藥15 g，小薊10 g，益智仁20 g，杜仲10 g，紅甘草5 g。共21劑，水煎服，每日1劑。

二診：2018年10月24日，患者口服上述中藥，無(wú)特殊不適，現(xiàn)神志清，精神可，無(wú)明顯腰腹酸痛不適感，食納較前改善，夜寐一般，小便無(wú)明顯疼痛，偶有灼熱感，大便正常，舌質(zhì)暗，苔黃稍厚，脈弦。處方：上方去山藥、小薊、益智仁、杜仲，加澤瀉10 g，鱉甲30 g(先煎)，土鱉蟲10 g，石見穿20 g，共35劑，水煎服，每日1劑。

三診：2019年6月17日，患者定期服用中藥，現(xiàn)神清，精神良好，納可，夜寐較差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。處方：上方去淫羊藿、補(bǔ)骨脂、澤瀉、石見穿，加酸棗仁30 g，合歡皮20 g，首烏藤30 g，共28劑，水煎服，每日1劑。

按：初診時(shí)，膀胱癌電切術(shù)后10天，毒瘀將去，元?dú)馐軗p，此時(shí)為虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，治療時(shí)，要注意辨病辨證相結(jié)合，虛實(shí)兼治，顧護(hù)術(shù)后患者的正氣。處方為益腎解毒湯，其中黃芪、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血，茯苓、薏苡仁健脾祛濕，土茯苓、半枝蓮清熱解毒、抗癌散結(jié)，扁蓄、瞿麥、車前子清熱利濕通淋，烏藥溫腎散寒、縮尿止遺，香附、郁金疏肝解郁、行氣止痛。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況，加減用藥。正如《素問·上古天真論》所言：“(丈夫)七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。”同時(shí)患者正處于術(shù)后體虛的狀態(tài)，故補(bǔ)腎滋腎在此案中有重要地位，故加以女貞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益腎精，淫羊藿、山藥補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰，益智仁暖腎固精縮尿；另患者尿色深黃，予以小薊涼血止血。二診時(shí)患者精神明顯好轉(zhuǎn)，腰痛、尿痛好轉(zhuǎn)，納食改善，無(wú)尿血，但小便偶有灼熱感，舌質(zhì)暗，苔黃稍厚，恐郁熱于內(nèi)，故在前方中去山藥、小薊、益智仁、杜仲，加澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)以利水滲濕兼泄熱，鱉甲退熱除蒸、軟堅(jiān)散結(jié)，土鱉蟲破血逐瘀，石見穿清熱解毒、活血鎮(zhèn)痛。三診時(shí)患者一般情況良好，除夜寐較差外無(wú)其余特殊不適，處方前方中去淫羊藿、補(bǔ)骨脂、澤瀉、石見穿，加酸棗仁、合歡皮、首烏藤解郁養(yǎng)心安神。后隨診，患者夜寐明顯改善，定期復(fù)查CT及膀胱鏡等相關(guān)檢查，未有不適及復(fù)發(fā)跡象，病情穩(wěn)定，囑其按期服藥以鞏固治療。

5 結(jié)語(yǔ)

名老中醫(yī)黎月恒教授鮮活的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)藥薪火相傳過程中的重要組成部分，需要不斷傳承創(chuàng)新發(fā)展?？偨Y(jié)其治療膀胱癌術(shù)后患者的經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療膀胱癌提供新思路。