賀 娜，馮 鞏，王志玲，申娜寧，劉 卉，馬淑云

(西安醫(yī)學(xué)院：A.第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710006； B.全科醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安 710077；C.教師發(fā)展與教學(xué)評價(jià)中心，陜西 西安 710077； D.第一附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710006； E.第一附屬醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能教學(xué)中心，陜西 西安 710006)

臨床實(shí)踐與思維能力一直是醫(yī)學(xué)教育的核心，教學(xué)查房是這一培養(yǎng)過程中重要組成部分[1]，是醫(yī)學(xué)生將基礎(chǔ)知識、基本理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐的“橋梁”，是培養(yǎng)一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生“必經(jīng)之路”。如何扮演好修建這一道路的“工程師”，不斷創(chuàng)新，持續(xù)改進(jìn)，以期提升教學(xué)查房質(zhì)量，完善醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)造性思維的能力是臨床教學(xué)人員關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。

整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrative Medicine,HIM)是近年來提出與新時(shí)期醫(yī)療發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)理念，即將其特有的哲學(xué)理念，應(yīng)用于以“生物-心理-社會(huì)”的診療模式中，是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[3-6]。在此背景下醫(yī)學(xué)教育模式也在隨之變化，培養(yǎng)學(xué)員整體觀、全人觀的整合理念成為未來勝任整合醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本要求[7]。消化內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要組成部分，一直以來都是臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室，在新型醫(yī)學(xué)模式引領(lǐng)下，結(jié)合學(xué)科自身特點(diǎn)[8]，探索性開展系列教學(xué)活動(dòng)一直是消化內(nèi)科教學(xué)工作的重點(diǎn)所在。現(xiàn)將整合理念應(yīng)用于臨床教學(xué)查房全過程的臨床實(shí)施要點(diǎn)總結(jié)如下：

1 整合理念融入教學(xué)查房準(zhǔn)備

教學(xué)查房，顧名思義由“教學(xué)”和“查房”兩部分內(nèi)容所組成，不同于醫(yī)療查房，后者關(guān)注點(diǎn)主要在于疾病進(jìn)展變化及隨之調(diào)整的診療方案；也不同于單純的理論教學(xué)或模擬教學(xué)，是醫(yī)學(xué)生面對真實(shí)患者時(shí)真正意義的臨床查房工作。因此，帶教教師在準(zhǔn)備教學(xué)查房時(shí)首先應(yīng)理解并具備整合“教學(xué)”與“查房”這兩大特征的能力，融入整合醫(yī)學(xué)理念，方可通過教學(xué)查房鞏固醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識，鍛煉醫(yī)學(xué)生病情分析及動(dòng)手操作的能力，同時(shí)提高教師整體教學(xué)水平。具體實(shí)施要點(diǎn)如下：

①教師準(zhǔn)備：高等院校附屬醫(yī)院均承擔(dān)著不同學(xué)習(xí)群體的帶教學(xué)習(xí)任務(wù)，如我院現(xiàn)階段主要帶教學(xué)員分為臨床本科實(shí)習(xí)生(簡稱實(shí)習(xí)生)、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生(簡稱全科規(guī)培生)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生(簡稱專碩研究生)。臨床帶教教師備課時(shí)應(yīng)依學(xué)員不同而制定相應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，重點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)注點(diǎn)均應(yīng)有所側(cè)重，教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)大綱要求突顯帶教查房特點(diǎn)。即同一疾病查房帶教，臨床實(shí)習(xí)學(xué)員掌握內(nèi)容主要為典型癥狀、體征、診斷及規(guī)范治療方案；全科規(guī)培生在此基礎(chǔ)上關(guān)注疾病嚴(yán)重程度的判斷，深化上下級轉(zhuǎn)診理念，疾病康復(fù)后社區(qū)慢病管理及隨訪等；專碩研究生查房時(shí)應(yīng)關(guān)注于疾病機(jī)制認(rèn)識的深入、診治進(jìn)展前沿觀點(diǎn)的分析及現(xiàn)行相關(guān)指南或共識的解讀等。因此，將學(xué)員特點(diǎn)整合于教學(xué)前準(zhǔn)備有利于教學(xué)查房工作真正做到學(xué)有所用，學(xué)有所思，學(xué)有所長，也才能真正踐行以學(xué)員為主體，教員為主導(dǎo)的現(xiàn)代教育思想[9]。

②病例準(zhǔn)備：眾所周知，消化內(nèi)科是人體系統(tǒng)、器官最多的三級學(xué)科，收治病種及數(shù)量亦較其他學(xué)科繁雜。因此，教學(xué)查房的病例準(zhǔn)備，應(yīng)整合教學(xué)要求、患者認(rèn)知及病情特點(diǎn)等信息，選擇具有典型發(fā)病特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)、陽性體征及標(biāo)志性輔助檢查結(jié)果的疾病，且患者病情允許教學(xué)查房這一醫(yī)務(wù)工作者較多的床旁示范活動(dòng)。例如消化性潰瘍這一常見疾病，除了規(guī)律性腹痛及典型的內(nèi)鏡下診斷之外，如能在10～11月份教學(xué)查房中選取該疾病，同時(shí)教員能再以自己門診消化性潰瘍患者激增(每日可達(dá)7～8人)的實(shí)例為佐，便能更好地讓學(xué)員了解該病秋冬發(fā)病高峰的特點(diǎn)。相反，如作為潰瘍性結(jié)腸炎的教學(xué)查房，選擇一例“直腸赦免”的患者，不僅無益于學(xué)員鞏固、認(rèn)識該病的臨床特征，且容易混淆炎癥性腸病中兩類疾病特點(diǎn)區(qū)分，增加了學(xué)員臨床診治該類疾病的難度，挫敗了學(xué)員接觸臨床工作的熱情與積極性。另外，患者對于臨床教學(xué)的認(rèn)識層次不一，少數(shù)人仍認(rèn)為帶學(xué)生查房示范就是拿自己當(dāng)“試驗(yàn)品”“活道具”，多礙于主管醫(yī)生溝通勉強(qiáng)答應(yīng)，但在主觀上仍不能正視教學(xué)查房的意義。這類患者在進(jìn)行教學(xué)查房中往往配合度欠佳，負(fù)面情緒較多，將給臨床學(xué)員帶來不良影響。因此，將病例特點(diǎn)整合于教學(xué)查房準(zhǔn)備工作是確保教學(xué)查房質(zhì)量的提前，也是保障這一教學(xué)活動(dòng)順利進(jìn)行的重要舉措。

③學(xué)員準(zhǔn)備：學(xué)員進(jìn)入臨床工作后，建立診治疾病的系統(tǒng)思維比認(rèn)識某類疾病更加重要。在帶教教師任務(wù)繁重，無法逐一講解每一位患者病情特征時(shí)，學(xué)員充分做好查房準(zhǔn)備成為重要。其主要策略即提前熟悉查房患者的發(fā)病特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和治療效果等，整合基礎(chǔ)理論及已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)疾病的知識，初步評估自己對該疾病診斷與鑒別診斷的能力，積極主動(dòng)復(fù)習(xí)教科書、查閱?？茣c文獻(xiàn)，登錄消化內(nèi)科相關(guān)網(wǎng)站及關(guān)注微信公眾號等，分析現(xiàn)病情特點(diǎn)，解答診治疑惑，評價(jià)預(yù)后轉(zhuǎn)歸等。學(xué)員經(jīng)此提前建立臨床診療思維，在即將開展的教學(xué)查房中便能盡快進(jìn)入“主體”角色，也能緊跟帶教教師查房邏輯分析，連續(xù)思考，真正體會(huì)臨床醫(yī)療職業(yè)特性及樂趣，而不是僅僅作為拿小本埋頭苦記的“旁觀者”“客串者”。因此，學(xué)員提前整合自己所學(xué)、所思和所想于教學(xué)查房準(zhǔn)備工作，是做到互動(dòng)式教學(xué)、高質(zhì)量教學(xué)的必要舉措，也是提高學(xué)員臨床工作熱情，培養(yǎng)學(xué)員臨床職業(yè)素養(yǎng)的重要途徑。

2 整合理念融入教學(xué)查房環(huán)節(jié)

我科現(xiàn)教學(xué)查房多分為示教室介紹(查房目的及病例匯報(bào))、床旁查房及示教室總結(jié)三個(gè)主要環(huán)節(jié)。全程由實(shí)習(xí)學(xué)員、帶教教師和查房主持三級成員組成，均關(guān)注整合理念的應(yīng)用與強(qiáng)化，依查房程序，具體體現(xiàn)如下：

①示教室匯報(bào)：由學(xué)員自行推薦組內(nèi)匯報(bào)人，要求必須脫稿敘述病史，同時(shí)由查房主持人檢查病歷等醫(yī)療文書的書寫規(guī)范性。匯報(bào)過程中，其他學(xué)員可以充當(dāng)帶教教師或評委角色，補(bǔ)充或糾正病史采集系統(tǒng)性，陽性體征描述準(zhǔn)確性及輔助檢查選擇與解讀恰當(dāng)性等。此方式可以整合互補(bǔ)每一位學(xué)員對于病歷第一手資料采集的優(yōu)勢，規(guī)范病歷書寫，將教學(xué)指導(dǎo)意見惠及到每一位學(xué)員，解決了“強(qiáng)弱差距”的教學(xué)結(jié)果[10]。

②床旁查房：該階段內(nèi)容已有患者參與，帶教教師應(yīng)在進(jìn)入病房前整合患者及病情特點(diǎn)向所有參與查房人員強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，如年輕女性腹部查體隱私保護(hù)；惡性腫瘤的患者，避免出現(xiàn) “癌”“轉(zhuǎn)移”等用語。在進(jìn)入查房教學(xué)中，帶教教師及查房主持人，應(yīng)根據(jù)患者配合及與學(xué)生交流的程度不斷引導(dǎo)啟發(fā)診療進(jìn)程如急性胰腺炎的教學(xué)查房，圍繞“腹痛”理解其五要素記錄的真正目的所在，掌握每一要素所提示的診斷與鑒別診斷；查體示范中，同樣在學(xué)員相互點(diǎn)評，帶教教師補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，查房主持人則在指導(dǎo)消化內(nèi)科查體規(guī)范性的同時(shí)，應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)理念，打破?？扑季S局限，提升學(xué)員“觸類旁通”的悟性，如引導(dǎo)思考腹部 “視、聽、叩、觸”查體順序?yàn)楹斡袆e于其他專科查房順序的原因；理解從整體到局部、從健康部位到病變部位的查體理念建立的必要性；強(qiáng)調(diào)掌握陽性體征臨床意義，更要關(guān)注陰性體征提示的排除價(jià)值等。學(xué)員以此收獲的不僅這一個(gè)疾病的查房學(xué)習(xí)，更重要的學(xué)習(xí)類似疾病的診療思維。另外，在查房教學(xué)中，帶教教師及學(xué)員應(yīng)將對患者的人文關(guān)懷滲透于查房指導(dǎo)全過程，如問診中對患者的尊稱、觸診中詢問患者感受及教學(xué)結(jié)束后對患者的致謝等，以此培養(yǎng)學(xué)員的全人觀，提升醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境。

③示教室討論：該環(huán)節(jié)主要由查房主持人整合學(xué)員、病例特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。首先，對教學(xué)內(nèi)容討論冠以高度概括性名稱，如“無淵之水何處來？”(腹水為主的疾病)、“痛定思‘痛’”(腹痛為主的疾病)等增加學(xué)員學(xué)習(xí)的趣味性與記憶的深刻性；其次，設(shè)計(jì)逐層深入的引導(dǎo)啟發(fā)式提問，杜絕“一言堂”。例如，作為急性胰腺炎的查房病例，試問學(xué)員為何要選此病例作切入點(diǎn)，引入發(fā)病特點(diǎn)，并探討與急診、普外或ICU見到的急性胰腺炎有何不同，由此來講述該病分型、分期特征；為何ERCP是治療膽源性胰腺炎的重要手段，也是引發(fā)胰腺炎的常見操作，有無預(yù)防措施，最后通過動(dòng)畫演示不僅讓學(xué)員理解病因治療的重要性，也理解任何治療的雙面性的客觀事實(shí)，同時(shí)關(guān)注到該類并發(fā)癥熱點(diǎn)研究。這樣的討論設(shè)計(jì)不僅能整合學(xué)員所學(xué)知識，緊扣主題，又可適當(dāng)延伸，弛張有度，對于提升臨床教學(xué)效率，開創(chuàng)臨床教學(xué)思維均有重要的意義。

3 教學(xué)查房后的整合理念

組織一次教學(xué)查房活動(dòng)后，是否實(shí)現(xiàn)原定的目標(biāo)，是否收到應(yīng)有的成效，是否助力于“教學(xué)相長”的提升，這就需要我們做好教學(xué)查房后的分析總結(jié)工作，以此評價(jià)教學(xué)質(zhì)量。而將整合醫(yī)學(xué)理念融入這一工作中同時(shí)至關(guān)重要。具體體現(xiàn)如下：

①病例評估：針對不同的學(xué)員，依其大綱要求知識點(diǎn)選擇合適病例。其目的即為通過教學(xué)查房，置大綱知識點(diǎn)于病例分析討論中，于病史采集及患者溝通中，學(xué)以致用。這一過程可采取簡單的直接提問法，也可以鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)闡述，亦可結(jié)合出科考試內(nèi)容等，總之不必拘泥形式，終以全面客觀地評估本次教學(xué)效果為原則，真實(shí)了解教學(xué)質(zhì)量，方可對后續(xù)教學(xué)改進(jìn)與持續(xù)提升起到積極促進(jìn)作用。

②學(xué)員評估：不同層次的學(xué)員，應(yīng)根據(jù)本次教學(xué)查房，整合教師要求內(nèi)容、自己準(zhǔn)備內(nèi)容、實(shí)際查房內(nèi)容等幾方面，評估自己是否能單獨(dú)出色勝任該疾病主管醫(yī)生，以后診治中應(yīng)該堅(jiān)持哪些優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)哪些不足等展開討論。同時(shí)也可提出對帶教教師和科室組織該類活動(dòng)時(shí)的期望和建議。由此形成系統(tǒng)性持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的互動(dòng)體系，給臨床教學(xué)工作注入新元素、新活力。

③教師評估：帶教教師及查房主持人對每次教學(xué)活動(dòng)都進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，根據(jù)學(xué)員評估及教學(xué)目標(biāo)的達(dá)到率，整合學(xué)員、患者、病例三者特點(diǎn)，認(rèn)真分析、總結(jié)，評估啟用新理念教學(xué)后的效果，保持創(chuàng)新性教學(xué)理念的同時(shí)，嚴(yán)肅客觀對待教學(xué)查房中缺陷，進(jìn)一步提出完善措施，改進(jìn)方案，從而全力提升教學(xué)質(zhì)量。

4 整合理念應(yīng)用于消化內(nèi)科查房中的瓶頸

消化內(nèi)科教學(xué)系列活動(dòng)中融入整合理念時(shí)，雖在教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員滿意度提升取得了一定成績，但在實(shí)踐中存在一些問題。如帶教教師及查房主持人對整合醫(yī)學(xué)認(rèn)識程度不一，難以做到同質(zhì)化教學(xué)，故不同批次的學(xué)員收效差異較大；科室及教學(xué)部門對于不同帶教教師的評價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；教師與學(xué)員的主觀能動(dòng)性有待于進(jìn)一步促進(jìn)等。另外，整合醫(yī)學(xué)是多方位、多維度地診治疾病，要求教員具有較高的理念水平，扎實(shí)的帶教水平，飽滿的帶教熱情方可引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行查房內(nèi)容深入整合，同樣學(xué)員應(yīng)在查房病例中不斷提出問題，并積極尋找或探討解決問題的方法，這樣才能將自己的基礎(chǔ)理論或其他?？浦R有效整合后反復(fù)應(yīng)于用臨床實(shí)踐，將助于建立完善縝密的臨床整合思維，成為一名合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

綜上所述，整合醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)的新醫(yī)學(xué)時(shí)代，將整合理念融入消化內(nèi)科教學(xué)查房活動(dòng)，是改革與創(chuàng)新，也是挑戰(zhàn)與提升，始終圍繞“疾病-患者-教學(xué)”為中心，不斷思考與實(shí)踐，最終開創(chuàng)基礎(chǔ)與臨床整合、技能與人文整合、專科與全科整合的醫(yī)學(xué)教育新局面。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明：賀娜、馮鞏、申娜寧、劉卉：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；王志玲、馬淑云：總體把關(guān)，審訂論文。