馬小芹， 何光照

肺癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤。近年來，一些免疫治療藥物在肺癌治療領域取得較好效果，納武利尤單抗是百時美施貴寶公司生產的新型免疫藥物，臨床試驗數(shù)據顯示，與現(xiàn)有二線標準治療相比，可將晚期非小細胞肺癌患者的中位總生存期延長3個月左右。國家藥品監(jiān)督管理局(CFDA)于2018年6月15 日通過了“納武利尤單抗治療表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶 (ALK)陰性、既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)成人患者”的審批[1]。納武利尤單抗成為中國首個獲批上市的腫瘤免疫治療藥物。參考藥品說明書，常見的不良反應有疲勞、皮疹、瘙癢、腹瀉、惡心、甲亢、甲減等。對于輸注過程中出現(xiàn)全身抽搐反應，未見有報道。我科2019年2月收治了一例肺癌患者，已使用納武利尤單抗2個周期，在第3次輸注期間發(fā)生了罕見的抽搐不良反應，經過精心治療與護理，順利完成后續(xù)免疫治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“發(fā)現(xiàn)右鎖骨上腫塊3周,骨轉移放療后10天”入院，完善相關檢查后，診斷為：右上肺鱗癌廣泛轉移Ⅳ期?；颊哂?018年11月26日至11月28日行右側骨盆轉移灶姑息放療。期間服用“厄洛替尼”治療。既往有“闌尾切除”史，無藥物過敏。2019年1月14日查胸腹部CT：提示腫瘤進展迅速，1月15日轉入腫瘤內科進一步治療。患者無法自行行走，輪椅推入病房，消瘦貌，生活自理能力中度依賴，1月21日和2月4日分別予納武利尤單抗180 mg治療，過程順利。2 月18日第3次予納武利尤單抗180 mg靶向治療，藥品規(guī)格為100 mg(10 ml)/瓶、40 mg(4 ml)/瓶兩種規(guī)格，批號分別為AAY2420,ABA3502。11:20開始輸注，11：30分出現(xiàn)腹部及四肢肌肉抽搐，神志清楚，感胸悶，測P：120次/分，BP：157/97 mmHg，R：22次/分，SpO2：96%，立即停藥，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10 ml靜推，異丙嗪25 mg肌注，心電監(jiān)護，吸氧，急查血電解質，10分鐘后患者胸悶和抽搐癥狀好轉。血電解質：鈉128 mmol/L，總鈣2.36 mmol/L，尿素2.15 mmol/L。12:00患者無胸悶、抽搐癥狀，生命體征正常。遵醫(yī)囑暫停輸注，將配置好的藥液放置在2～8 ℃冰箱保存。14:40予肌注25 mg異丙嗪，20分鐘后再次輸注納武利尤單抗，守護在患者床旁。15:07患者再次出現(xiàn)腹部抽搐，無胸悶癥狀，立即停止輸入，更換生理鹽水及輸液器，10分鐘后患者腹部抽搐癥狀消失。16:05予靜推地西泮5 mg，5分鐘后患者入睡，再次輸注納武利尤單抗，調節(jié)滴速30滴/分，心電監(jiān)護示生命體征正常，無抽搐癥狀，17:10用藥順利結束。3月4日患者第4次輸注納武利尤單抗免疫治療，輸注前予地西泮5 mg靜推，監(jiān)測患者生命體征正常，無抽搐反應的發(fā)生。3月5日，患者病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 急救護理 患者突發(fā)抽搐反應時，立即匯報醫(yī)生，請求其他護士協(xié)助搶救，暫停納武利尤單抗輸注，更換生理鹽水及輸液器，抬高床頭，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，予氧氣4 L/min經鼻導管吸入，心電監(jiān)護，拉起床欄，不要強行按壓患者身體，避免患者外傷或墜床。遵醫(yī)囑予抗過敏藥物和鎮(zhèn)靜藥物，動作迅速，以使患者癥狀得到最快速度緩解。嚴密觀察患者抽搐改善狀況，注意患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，做好相關記錄。

2.2 心理護理 患者既往輸注納武利尤單抗過程順利，第三次輸注，突然出現(xiàn)全身抽搐反應，使患者和家屬處于嚴重緊張和恐懼狀態(tài)。同時納武利尤單抗價格昂貴，患者及家屬對治療效果的期望很高，經濟顧慮也很大。另外，患者在推注地西泮入睡后，再次輸注納武利尤單抗期間，家屬內心承受巨大壓力。此時，護士要沉著冷靜，不能慌張，否則會加重患者和家屬的不安情緒。守護在患者床旁，使用平和的語言與患者及家屬交流，詢問患者的自我感覺，利用分散注意力的方法緩解其緊張的心理狀態(tài)。同時向患者和家屬做好耐心解釋，經過安撫和鼓勵后，家屬和患者緊張恐懼情緒緩解，都能正確面對醫(yī)務人員的搶救處置。

2.3 不良反應的觀察與護理 吳永佩等[2]認為，靜脈用藥的不良反應是在正常劑量和用法的藥物靜脈輸注中所出現(xiàn)的任何有害的、與用藥目的無關的反應。納武利尤單抗的不良反應以皮膚反應、周圍神經病變、甲狀腺亢進、甲狀腺功能減退、肺炎、肝炎、腹瀉等較常見[3]，其余相關的不良反應報道較少。Tie等[4]通過meta分析，接受納武利尤單抗治療的3 605例患者，最常見的不良反應包括疲乏、心慌、瘙癢、腹瀉、惡心和虛弱，最常見的3級不良事件是低磷血癥和淋巴減少癥。Hida等[5]對來自日本17個地區(qū)的35例肺癌患者研究，有24例患者出現(xiàn)了不良反應，如萎靡不振，發(fā)熱、皮疹、食欲下降、腹瀉、淋巴細胞下降和惡心，其中大多數(shù)的患者通過類固醇治療或停止納武利尤單抗治療，得以解決。除了常見的不良反應，納武利尤單抗也有罕見的不良反應報道，如手足皮膚反應[6]，自身免疫型糖尿病[7]、銀屑病[8]、肺肉瘤樣肉芽腫[9]，以及嚴重腦水腫伴癲癇發(fā)作，最終死亡的案例[10]。而靜脈輸注納武利尤單抗導致的全身抽搐癥狀，目前尚未見報道。根據藥物不良反應的相關性評價[11]，納武利尤單抗和抽搐反應有合理的時間關系，停藥后癥狀消失，再次使用后出現(xiàn)同樣的反應，因此判定抽搐反應 “很可能”為納武利尤單抗使用的不良反應。

該患者既往無藥物過敏史，前兩次輸注納武利尤單抗過程順利，藥物使用期間，仍不能放松警惕，嚴格執(zhí)行給藥制度，做好應急準備。護士第一時間觀察到患者生命體征及病情變化，判斷為不良反應，及時終止輸液，為下一步搶救節(jié)約了寶貴時間；準確記錄患者發(fā)生反應的癥狀、持續(xù)時間、相關治療措施及緩解的時間，提供客觀準確的第一手資料；結合患者具體情況，實施個體化給藥，并請教專家，查找文獻，采取積極救治措施。

2.4 用藥指導 對于特殊的新藥，在用藥前，護士要學習該藥物相關知識，仔細閱讀藥物說明書，了解藥物的主要藥理作用和適應證、配置方法、注意事項及常見的不良反應等，按照藥物說明書規(guī)范操作。嚴格遵醫(yī)囑在治療前給予抗組胺、抗過敏等藥物預處理。用藥過程中，嚴密觀察患者病情變化，警惕不良反應的發(fā)生，告知患者在輸液的過程中出現(xiàn)任何異常反應都要及時通知醫(yī)護人員。

本案例中，納武利尤單抗配置后存放嚴格按照藥品說明書，配制后溶液按照微生物學觀點應立即使用，從配置藥液到輸注結束歷時6小時。如果配制后的溶液不能立即使用， 2～8 ℃避光條件下可保存24小時，20～25 ℃室內光照下最多保存8小時(8小時包括給藥時間)。本案例中藥液保存時間是合理的。因此，靜脈藥物配置后的放置時間首先要遵守藥物使用說明書的要求，如果說明書中沒有要求，要參照《輸液治療護理實踐指南與實施細則》明確要求：“配制好的藥液放置時間不超過2小時”。

2.5 預防護理 對于此案例發(fā)生的罕見不良反應，科室進行了詳細的病例討論，總結經驗，增強預見性護理觀念。該患者使用的納武利尤單抗是自行購買，家屬拿到藥后希望馬上輸注，當時正處于護理交接班時間，人力資源相對薄弱。今后面對家屬的催促，護士要耐心做好解釋工作，尤其是首次輸注免疫治療的患者，應待人力資源充足時使用，同時按要求妥善保存藥液，以取得患者的理解。用藥前15分鐘，守護在患者床旁，嚴密觀察病情變化。護士作為給藥的最后一個環(huán)節(jié)，要時刻保持警惕，發(fā)生罕見不良反應時應沉著冷靜，尋求與各部門之間的合作，多查文獻。鑒于此，科室制定了腫瘤免疫治療藥物的使用流程，總結出腫瘤免疫自備新藥使用及醫(yī)生、護士、藥師之間的配合經驗，加強相關人員對新藥知識的培訓，進一步提高患者用藥安全，使該罕見的病例價值得到充分利用。

另外，納武利尤單抗引起免疫相關性不良反應，應持續(xù)進行患者監(jiān)測(至少至末次給藥后5個月)，因為不良反應可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時間發(fā)生[1]。因此，患者出院后，建立隨訪本，護士定期電話隨訪，收集患者的不良反應，進行相應的宣教，提供專業(yè)的建議。目前，該病例已完成16次納武利尤單抗免疫治療，后無抽搐不良反應再發(fā)生。復查CT示：右肺鱗癌治療后，右上肺腫塊較前縮小，雙側腎上腺轉移灶，其中右側病變較前縮小，縱隔內及右肺門稍大淋巴結，部分較前縮小?；颊呖勺孕行凶撸钔耆岳?，體重增加12 kg，心理狀況良好，對治療與護理效果滿意。

3 小結

納武利尤單抗在國內進入臨床時間不長，故對于藥物的不良反應和對患者的生活質量影響所知不多。本案例報道旨在提高醫(yī)護人員對納武利尤單抗這一罕見不良反應的認識，在臨床使用中引起關注。在用藥期間，護士應熟練掌握藥物的保存、藥液配置、輸注注意事項及不良反應的觀察與護理，輸注過程中，加強巡視、密切觀察病情，同時注意個體差異，對于出現(xiàn)的各種不良反應進行針對性護理，以提高患者的用藥安全和舒適度，提高患者的生活質量，從而延長患者的生命。