時俊芳

精神分裂癥是精神科最常見的疾病之一，由于其疾病特點，幻覺妄想豐富，一部分患者受精神癥狀影響存在對他人或對自己的危害行為，并且無法經勸說改變。為了有效保護患者的安全，保護性約束是精神科一項常用的治療措施，有研究表明精神科護士在臨床工作中多依賴約束操作來確保患者安全[1]，但是越來越多的學者也意識到身體約束會給護患雙方帶來身體、心理以及法律上的諸多問題[2]。目前，對精神科保護性約束的研究多從醫(yī)護角度出發(fā)，而從患者角度出發(fā)的質性研究較為少見。精神分裂癥患者在自知力恢復后，對自己的疾病表現(xiàn)是能夠正確認識的[3]，所以本研究采用現(xiàn)象學研究方法深入探析精神分裂癥患者對保護性約束的真實體驗，為合理使用保護性約束并制定針對性的護理措施提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2018年1月～6月在筆者所在醫(yī)院(精神?？漆t(yī)院)接受過保護性約束的精神分裂癥患者為訪談對象。納入標準：(1)在訪談前兩月內接受過保護性約束；(2)符合疾病和有關健康問題的國際疾病分類第10版(international classification of diseases,10th revision，ICD-10)精神分裂癥的診斷標準；(3)經兩名精神科醫(yī)生診斷處于恢復期：精神癥狀基本緩解，自知力恢復；(4)年齡18歲～60歲，具有正常的智力、記憶力、理解和語言表達能力；(5)簽署知情同意書，自愿參加研究。研究樣本量遵循信息飽和原則，以資料重復出現(xiàn)，不再有新主題出現(xiàn)為標準，最終確定研究對象為10例，受訪者資料見表1。

表1受訪者資料

1.2 研究方法

1.2.1 倫理原則

在訪談前，由研究者向受訪者說明研究的目的、方法、保密原則及自愿參與原則，并簽訂知情同意書。

1.2.2 資料收集

研究者根據研究目的初步擬定訪談提綱，通過對一名受訪者進行預訪談，修改并最終確定訪談提綱為三部分：(1)您還記得您是在什么情形下被采取保護性約束的嗎？(2)您怎么看待保護性約束？(3)您在保護性約束期間的感受是什么？

研究者采取面對面的半結構式訪談法深入訪談，訪談時間控制在30分鐘～60分鐘，選擇私密性強的房間進行。訪談全程錄音并輔以筆錄，訪談過程中鼓勵受訪者充分表達自己的體驗，研究者根據受訪者的講述適時追問，同時觀察受訪者的細微表情、動作及情緒變化，加以記錄，以信息達到飽和為止。

1.2.3 資料的整理與分析

訪談結束后24小時內，將錄音及筆錄整理為文字資料，返回受訪者確認。運用Colaizzi七步分析法進行資料分析，反復詳細閱讀轉錄的訪談資料，析取出有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的觀點匯集，辨別出相似觀點并推理歸納形成主題，最后返回受訪者處求證。

2 結果

2.1 患者對約束的態(tài)度

2.1.1 理解護士的無奈

本研究中所有受訪者都能在自知力恢復后，理解護士在自己發(fā)病狀態(tài)下出現(xiàn)危害行為時采取的保護性約束措施，不管他們是否接受，但都認為護士也是職責所在，當時的情況采取約束也是無奈之舉。

A8：“其實現(xiàn)在我知道也是為我好，讓我病好得快一點，那也是沒辦法的辦法?！?/p>

A10：“可能他們(護士)也是怕我跑了不好交代吧。嗨，算了，過去了，互相理解吧?！?/p>

2.1.2 對保護性約束認可

有自傷及傷人行為的受訪者在自知力恢復后認為保護性約束對自身行為的控制作用防范了不良結果的發(fā)生，對此心存感激。

A1：“我就想既然這樣，我就死給你們(家屬)看，幸虧他們(護士)把我綁起來了，要不可能真得出人命(笑)。”

A6：“我那會兒控制不了自己，總想脫衣服(吐舌頭，尷尬)，那不病了嗎，護士要不管我，就讓我那樣兒，我現(xiàn)在就沒臉見人了?！?/p>

2.1.3 不能接受保護性約束

(1)情感上不能接受。因被家屬強制入院、否認有病出現(xiàn)沖動外闖而約束的受訪者表示不能接受保護性約束，他們在自知力恢復后回憶自己當時疾病下的狀態(tài)，認為自己的行為雖有不妥但沖動外闖的反應合乎當時狀態(tài)下的常理，保護性約束反而對自己形成了刺激。

A3：“我當時腦子是蒙的，誰攔我，我就打她們，結果就被約束上了。我就覺得也不合理，當時那樣的情況放誰身上不往外跑？嚇也嚇死了?！?/p>

A10：“其實要說現(xiàn)在看來，我也承認我當時有病，可捆這一下子倒刺激病人了，反正我接受不了?！?/p>

(2)方式上不能接受。也有受訪者表示護士在采取強制約束時的動作和方式使人難以接受，感覺不像護理操作。

A2：“但這種方式真有點接受不了，好幾個人過來，跟打架似的，有抱腰的，有拉胳膊的，拿約束帶就給我綁上了。”

2.2 患者對約束的認識

2.2.1 安全措施

訪談中部分受訪者認為保護性約束是一種安全保護措施。他們能理解護士在當時的情況下對自己采取保護性約束措施是出于保護和治療意圖。

A5：“這(保護性約束)是人家醫(yī)院的治療措施吧，也是為了我好?！?/p>

2.2.2 懲罰措施

也有一些受訪者在談及保護性約束時，認為是一種懲罰措施。他們認為保護性約束是護士管理的手段，是對自己不良行為的懲戒。

A4：“我跟某某(病友)打起來了，其實不怨我，就把我們都捆起來了，要我說應該誰錯捆誰?！?/p>

A9：“也就這樣(精神?？?的醫(yī)院有這個(約束)，要不也管不了這幫(病人)。不聽話就捆，一捆就服?！?/p>

其中有2名受訪者認為保護性約束作為管理手段有效。他們在疾病的過程中雖然還有發(fā)生不良行為的想法，但是回憶約束的不適體驗，使自己對這種想法產生了控制，他們承認約束對自身的一些不良行為有矯正作用。

A7：“不過要說這個(約束)也真管用，有這一次，我再想用尿潑地時也不敢了，捆著太難受了?！?/p>

2.3 患者在約束中的情感體驗

2.3.1 憤怒、敵對

部分受訪者表示在當時的疾病狀態(tài)中認為自己的行為是有道理的，所以對護士強制實施保護性約束感到憤怒，從而遷怒于護士，對護士產生敵對情緒，進而引發(fā)對抗行為。

A4：“我當時也是氣不過，越捆著越來氣，就連護士一塊兒罵，罵也不解氣就在床上較勁兒，帶的床都動?！?/p>

A10：“我就喊唄、鬧唄，反正也是精神病院，不差我一個鬧的，我就瘋鬧唄，其實那也是氣的。”

2.3.2 恐懼、回避

目前精神科病房一般采取無陪伴制度，保護性約束的患者一般安排在一級護理病室，同室患者的精神癥狀都比較豐富，雖有護士24小時監(jiān)護，但是需要護理的患者比較多，不能做到對約束患者的隨時陪伴，加之患者被采取保護性約束，身體活動受限，使患者出現(xiàn)恐懼心理。

A3：“旁邊病人又喊又鬧的，我捆著也動不了，多嚇人……護士們有事兒一離開我床邊，我就更害怕了?！?/p>

保護性約束使患者產生心理創(chuàng)傷，患者對此不愿回憶，采取回避態(tài)度。

A7：“哎呀，不說了，簡直受罪呀……度日如年，再也不想嘗試了。”

2.3.3 煩躁

很多受訪者在描述自己約束中的心理狀態(tài)時都提到了煩躁，有的還因此產生了對抗行為，這主要與患者對解除約束信息的不確定有關。

A1：“護士們對我其實挺好的，喂我吃飯喝水，可我想解開，他們說得聽大夫的，我就煩就接著折騰……我約束著沒人理我時，特急躁，也不知道什么時候給我解開，越來越煩?！?/p>

A7：“也不知什么時候能解開，動也動不了，心里別提多煩了?！?/p>

也有受訪者提到煩躁情緒也來源于醫(yī)護人員不合時宜的心理護理。

A3：“給我約束上以后，護士大夫就勸我，讓我踏實配合治療，我踏實得了嗎？……護士們看我害怕說保護我，在我床邊跟我聊天，我哪有那心情跟她們聊天，越聽越煩?！?/p>

2.3.4 屈辱、自尊心受挫

由于精神分裂癥患者意識清楚，能清楚地感知到約束狀態(tài)，部分受訪者感到屈辱，認為自己和犯人、牲畜一樣，因此感到自尊心受挫。

A7：“我感覺自己像個犯人，完全沒有自由……當時想自己怎么落到這個境地了(搖頭)?！?/p>

A9：“我覺得跟受刑似的……幸虧我閨女沒看見我這樣，要不我都不知道怎么說，這一看她爸爸是真成瘋子了，我都恨不能找個地縫兒鉆進去。”

2.4 患者在約束中的身體感受

2.4.1 沒什么感受

一些受訪者表示在約束的過程中受精神癥狀影響較大，反而忽略了對約束的關注。這也可能和精神分裂癥患者意志增強、感覺減弱或護士約束及生活護理得當有關。

A5：“護士對我挺好的，(對約束)沒覺得什么。護士喂我吃飯、喝水，除了睡覺腦子里全是聲音?！?/p>

A8：“說實話那會兒對約束倒沒覺得什么……當時光想著怎么跑、怎么解開繩子了?！?/p>

2.4.2 不適體驗：疼痛、麻木、自主活動受限

(1)約束本身引起的不適體驗：由于約束過程中肢體活動受限，長期保持一個姿勢且無法完成自主活動，患者會出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、自理不便等不適體驗。

A1：“這約束真是太難受了，動不了，一個姿勢躺著，渾身疼，胳膊腿像要折了似的，想撓撓癢癢也不行，太難受了?！?/p>

A7：“什么也干不了，就連最基本的吃喝拉撒都得護士幫我，我想弄弄貼在臉上的頭發(fā)，就得扭著身子，用臉去夠手?！?/p>

(2)對抗行為加重不適體驗：因患者不滿被約束或想掙脫約束而采取的對抗行為也會加重其身體的不適感受或造成肢體損傷。

A2：“我就想法兒掙脫開，就拼命使勁，越使勁越緊，手都紫了，磨得生疼?！?/p>

3 討論

3.1 加強沖動應激源的干預，完善約束操作細節(jié)

本研究中所有受訪者在自知力恢復后都能理解在發(fā)病期間護士對自己采取的保護性約束措施，認為也是無奈之舉，這與張靖[1]的研究中精神科護士實施保護性約束的心理體驗結果一致。說明護士在采取約束后能向患者告知約束的原因，并與患者建立良好的護患關系，取得患者的理解。但是雖然如此，不同約束原因的患者對約束本身的態(tài)度也是不同的。有自傷及傷人行為的受訪者對約束認可，因為他們能認識到自己當時的行為如不加干預會產生什么樣的嚴重后果。而被家屬強制入院、否認有病出現(xiàn)沖動外闖而約束的受訪者表示不能接受約束，這首先源于他們對造成沖動的應激源也就是入院方式的不接受，并且對自己外闖產生的后果認識不足。所以針對患者沖動的應激源給予干預是減少約束的關鍵。護士應將住院接診工作前移，在患者入病房前與家屬做好溝通，充分掌握患者的病情，提高風險的預見性，了解家屬帶患者入院的方式，有針對性地做好住院前的心理干預，運用共情等心理技術建立良好的護患關系，使患者減少或打消對住院的抵觸，從根本上有效避免危害行為的發(fā)生，從而減少約束。同時有受訪者也提到對約束方式的不接受，護士應反復推敲及總結約束技巧，在操作中注意細節(jié)，關注患者的感受，使患者感受到操作的專業(yè)性，并在操作過程中注意心理護理的運用，通過語言及非語言信息的傳遞安撫患者情緒，使患者感受到安全。

3.2 深入約束溝通，嘗試替代措施

訪談中發(fā)現(xiàn)受訪者對約束的認識存在偏差，有的能正確地認識其是安全措施，也有錯誤地認為其是懲罰措施，這可能與護士對約束的解釋不到位有關。護士應更全面深入地與患者溝通約束的目的及必要性，讓患者正確認識約束操作，消除患者的誤解。在約束中患者身心體驗的研究結果中也可以看到受訪者對約束的負性體驗居多，對約束負性體驗的忌憚心理甚至產生了使患者克制不當行為的作用，這顯然與護士采取保護性約束的初衷是相駁的，但是也說明了行為矯正的負強化對精神分裂癥患者改變不良行為是有效的，臨床上可嘗試對此類患者采用行為矯正方法幫其改變不良行為，從而減少約束的使用。

3.3 加強心理疏導，提供人性化護理

訪談中發(fā)現(xiàn)受訪者對保護性約束的情感體驗包括：憤怒敵對；恐懼回避；煩躁；屈辱、自尊心受挫。此結果符合何永芳[4]總結的精神科保護性約束對患者心理影響的結果?？梢娂s束給患者帶來的負性心理體驗不容忽視，因此，加強患者心理疏導，提供人性化護理尤為重要。訪談中也發(fā)現(xiàn)患者在約束后的一些興奮躁動表現(xiàn)并非完全是精神癥狀所致而是約束本身引起的。憤怒、煩躁都會使患者產生對抗行為而延長約束時間，護士應充分了解患者的內心需求，掌握合理的心理護理時機和技巧，盡力安撫患者情緒，引導其合理釋放情緒，明確告知患者解除約束的指征，爭取患者配合，從而縮短約束時間。

3.4 加強約束患者的觀察及護理

訪談中大部分受訪者都提到了長時間的約束會造成疼痛、麻木、自主活動受限的不適體驗，因此護士要嚴格執(zhí)行約束標準，定時為患者翻身更換體位，隨時檢查約束部位情況，加強生活護理，保證患者的舒適性，病情允許時盡量滿足患者的自理需求。訪談中發(fā)現(xiàn)患者在約束中存在躁動不安的現(xiàn)象或采取激烈的對抗行為都會加重疼痛等不適體驗，也容易因此造成肢體損傷。護士可在約束部位墊襯墊，減少約束帶與皮膚的摩擦，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，使患者盡快進入安靜狀態(tài)，隨時調整患者約束狀態(tài)，保證患者安全、舒適、不受傷害。對于表示對約束“沒什么感受”的受訪者，他們在約束時可能受精神癥狀的影響更明顯，有更亟待解決的問題，護士應更細致地觀察患者，避免因無不適主訴而忽視對患者的關注，造成意外或護理不良事件的發(fā)生。

4 結語

保護性約束在保護精神分裂癥患者安全的同時也給患者帶來了不容忽視的負性體驗。護士應掌握患者病情做好風險預見，從沖動行為的源頭進行干預，控制沖動行為的發(fā)生或積極尋求替代措施以減少約束。在必要的約束中也要從患者角度出發(fā)，體會患者的感受，以更人文、更有針對性的護理措施，最大限度地縮短約束時間，保障約束患者的身心舒適，將約束傷害降低到最小。本研究的不足之處在于僅在一家醫(yī)院進行且樣本量比較小，未考慮不同醫(yī)院之間的約束差異和更多不同情況患者之間的體驗差異。因此，今后可考慮擴大樣本范圍和樣本量，進一步完善研究結果。