袁俊 袁敏芳 唐震宇 漆學(xué)良

1 病例報(bào)告患者男，51歲。主因“四肢麻木、無(wú)力20 d”于2018-03-12入院。20 d前感冒后出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，偶有頭暈，無(wú)視物成雙，無(wú)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、吞咽困難癥狀。就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，血電解質(zhì)檢查提示低鈉血癥，予口服補(bǔ)鈉治療，具體診治方案不詳，低鈉血癥稍好轉(zhuǎn)，住院1周后出院。患者四肢麻木、無(wú)力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在家休息10余天四肢麻木、無(wú)力仍無(wú)好轉(zhuǎn)，遂就診作者醫(yī)院。既往無(wú)卒中及外傷史。吸煙30余年，平均20支/d。入院查體：意識(shí)清楚，高級(jí)皮層功能正常，腦神經(jīng)(-)，四肢末梢感覺(jué)減退，雙下肢為著。四肢肌力4級(jí)，肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查尚正常，Romberg征陰性，四肢腱反射減弱。雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院后查血、尿、便常規(guī)正常。血Na+126.6 mmol/L，Cl-91.7 mmol/L，血紅蛋白、感染篩查、凝血四項(xiàng)+D-二聚體、甲狀腺功能、腫瘤四項(xiàng)、葉酸、VitB12檢查結(jié)果正常。紅細(xì)胞沉降率21 mm/第1 h末。ANA譜、ENA譜、ANCA譜均陰性。2018-03-13行神經(jīng)電生理檢查提示右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右脛神經(jīng)、右腓淺神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波幅均衰減，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度、F波未見(jiàn)異常，肌肉放松時(shí)可見(jiàn)較多正相、纖顫電位，右脛前肌、左腓腸肌輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位平均時(shí)限延長(zhǎng)，波幅偏寬大。2018-03-13行腰穿腦脊液檢查顯示，壓力170 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，潘氏球蛋白定性試驗(yàn)(++)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×106/L，氯103.70 mmol/L，蛋白2490.37 mg/L，腦脊液病毒五項(xiàng)篩查陰性，腦脊液未找到細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、新型隱球菌。血神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜檢查：抗GD1b抗體IgM、抗GM1抗體IgM陽(yáng)性。2018-03-13行腦MRI檢查見(jiàn)雙側(cè)丘腦稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI未見(jiàn)異常信號(hào)，T2 Flair像呈高信號(hào)(圖1)。腦磁共振血管造影(MRA)檢查未見(jiàn)異常。

圖1 患者2018-03-13腦MRI T1WI像檢查顯示雙側(cè)丘腦呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)(A，箭頭所示)，T2WI像顯示雙側(cè)丘腦稍長(zhǎng)T2信號(hào)(B，箭頭所示)，DWI像未見(jiàn)異常信號(hào)(C)，T2 Flair像顯示丘腦呈高信號(hào)(D，箭頭所示)；2018-04-26復(fù)查腦MRI T1WI(E)、T2WI(F)、T2 Flair(H)像顯示雙側(cè)丘腦異常信號(hào)減弱(箭頭所示)，DWI(G)未見(jiàn)異常信號(hào)

入院后予靜脈滴注丙種球蛋白20 g，×5 d，同時(shí)給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等治療?；颊哐c下降至123.78 mmol/L，四肢無(wú)力及感覺(jué)異常無(wú)好轉(zhuǎn)。住院第4天查腦增強(qiáng)MRI提示病灶未見(jiàn)強(qiáng)化。住院第7天予甲強(qiáng)龍(1 g，×3 d；0.5 g，×3 d；0.25 g，×3 d；0.12 g，×3 d )沖擊治療，減量后改清晨頓服潑尼松片60 mg，同時(shí)繼續(xù)口服及靜脈補(bǔ)鈉、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等對(duì)癥治療。出院時(shí)患者仍有四肢麻木、無(wú)力，肌力5-級(jí)，麻木明顯。出院后1個(gè)月復(fù)查腦MRI提示雙側(cè)丘腦病變明顯縮小(圖1)，血鈉正常，神經(jīng)電生理檢查提示右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右脛神經(jīng)、右腓淺神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位波幅較前好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度、F波未見(jiàn)異常，右側(cè)脛前肌及左側(cè)股四頭肌輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位平均波幅寬大，時(shí)限延長(zhǎng)，余被查肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位平均波幅、時(shí)限正常范圍?；颊呷杂休p微四肢麻木、無(wú)力。1年后電話隨訪，患者肢體力量基本恢復(fù)正常，仍有麻木。

2 討論該患者為中年男性，急性起病，前驅(qū)感染后1周左右達(dá)高峰，表現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力。腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和肌電圖提示周?chē)窠?jīng)神經(jīng)損害，結(jié)合血抗GD1b抗體IgM、抗GM1抗體IgM陽(yáng)性可診斷為吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)[1]。GBS是感染引起的T細(xì)胞和體液免疫機(jī)制介導(dǎo)的自身免疫性疾病，病理改變受累部位在脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)和周?chē)窠?jīng)。該例患者除具備GBS特點(diǎn)外，四肢麻木表現(xiàn)突出，頭顱MRI檢查顯示雙側(cè)丘腦病變。GBS累及雙側(cè)丘腦較為罕見(jiàn)。有研究顯示，GBS病理改變不僅發(fā)生在周?chē)窠?jīng)，還可發(fā)生于中樞神經(jīng)及肌肉本身[2]。20世紀(jì)50年代即有GBS出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的報(bào)道。我國(guó)林世和等[3]對(duì)22例GBS患者的尸檢研究證實(shí)，GBS患者可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害，中樞神經(jīng)病變多位于大腦半球、小腦半球、腦干或脊髓。目前涉及GBS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的研究多為個(gè)案報(bào)道，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累部位的不同，其臨床特征及預(yù)后亦不同。治療上仍以丙種球蛋白免疫治療為首選，或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及血漿置換治療，經(jīng)治療大多數(shù)患者病情有不同程度好轉(zhuǎn)。

GBS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能為[4]：(1)機(jī)體對(duì)免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)過(guò)度強(qiáng)烈，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)到脊髓或腦；(2)外來(lái)抗原產(chǎn)生的抗體在導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)脫髓鞘的同時(shí)，也使含有相同或相似抗原的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抗體攻擊。(3)其共同發(fā)生可能是巧合現(xiàn)象。

GBS合并低鈉血癥少見(jiàn)。既往報(bào)道顯示，21.5%的GBS患者合并低鈉血癥，在重型GBS中其發(fā)生率明顯高于輕、中型[5]。GBS并發(fā)低鈉血癥的病理生理機(jī)制主要有抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征[6]和腦耗鹽綜合征[7]兩種機(jī)制。前者首選限制液體治療，而后者以補(bǔ)液、補(bǔ)鈉為主，然而臨床上有時(shí)很難對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。本例患者持續(xù)性低鈉血癥，血漿滲透壓降低，尿量無(wú)明顯增多或減少，血壓正常，與上述兩種機(jī)制的診斷標(biāo)準(zhǔn)均不符?？紤]到補(bǔ)鈉的速度不宜過(guò)快，以防止發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性脫髓鞘綜合征發(fā)生，根據(jù)2014年歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南建議，給予靜脈輸注3%鹽水及口服補(bǔ)鈉治療，患者血鈉逐漸恢復(fù)。