聞永 湯華軍

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的推進，人人都被賦予享有健康的權利；加之我國對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入也在逐年增加，包括相應配套政策的出臺，使得人民群眾對于享有健康權利的熱情和需求日益高漲。但是在這好形勢下，近年來醫(yī)患緊張關系不斷加劇也是一個不爭的事實。

一般而言，“醫(yī)患關系”包括廣義和狹義兩個層面的理解?！皬V義的醫(yī)患關系”，是指以醫(yī)護人員及其醫(yī)療機構為主體，包括醫(yī)院各個部門，甚至醫(yī)療行政主管部門等與醫(yī)療服務相關的醫(yī)方和以患者為主體，包括患者家屬、陪伴、相關社會人員與患者健康利益相關的患方這兩個群體之間的多方面關系。狹義的醫(yī)患關系單純指醫(yī)護人員與其服務的患者之間的關系。對于醫(yī)患關系的性質(zhì)、影響醫(yī)患關系的因素以及如何構建和諧醫(yī)患關系，雖然已有大量研究從多個學科和角度——包括但不限于從倫理學[1]、心理學[2]、經(jīng)濟學[3]、法學[4]、信任相關機制[5]、社會角色等——進行了闡述，但醫(yī)患緊張關系的改善仍不容樂觀——相關調(diào)查顯示74.9%的醫(yī)務人員認為當前醫(yī)患關系緊張，僅3.6%的醫(yī)務人員認為醫(yī)患關系和諧。[6]雖然醫(yī)患關系受到歷史遺留、醫(yī)保制度、衛(wèi)生法規(guī)等客觀因素影響，但醫(yī)患之間仍是人與人之間的關系。有學者研究指出，和諧醫(yī)患關系的構建，不論是醫(yī)院管理的完善、規(guī)章制度的建立，還是服務質(zhì)量和服務水平的提高，或者是患者及家屬對醫(yī)務工作者的尊重、理解和支持，主觀上均離不開人與人的關系，故不可忽視醫(yī)方和患方的主觀因素。[7]客觀因素的改變需要一個緩慢的過程，但是醫(yī)、患雙方自身主觀因素的建設，將在很大程度上會緩解醫(yī)患沖突、促進和諧醫(yī)患關系建立。

“問泉哪得清如許？為有源頭活水來?！敝腥A傳統(tǒng)文化博大精深，許多古代先賢的智慧在今日仍熠熠光輝。有研究者提出儒家道德思想在醫(yī)療糾紛的防范和處理中具有重要價值，故主張充分發(fā)揮儒家的有關思想以提升醫(yī)、患雙方的道德水平。[8]筆者，就擬借助中醫(yī)陰陽理論，在“狹義醫(yī)患關系”范疇下，從醫(yī)方和患方兩個關系主體的微觀角色出發(fā)，分析目前醫(yī)患關系中所存在的問題，并提出相關對策，以期在傳統(tǒng)智慧中找到解決之道，為中國特色和諧醫(yī)患關系的構建作點有益探討。

一、中醫(yī)陰陽理論的基本認識

陰陽理論首先屬于哲學范疇，是樸素的對立統(tǒng)一理論，其認為世界的一切事物都存在著對立統(tǒng)一的陰和陽兩個方面，事物的發(fā)生、發(fā)展、變化都是陰陽相互作用的結果。陰陽理論具有普遍性，相互關聯(lián)的事物或現(xiàn)象都可以用陰陽來概括、分析其各自的屬性。中醫(yī)學將其引入用于揭示人體的生理病理的變化規(guī)律及指導治療，認為陰陽是人體生命活動的核心和基礎。在中醫(yī)學的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》篇中，其“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”的論述，闡明了陰陽是自然界的一般規(guī)律，是萬事萬物包括人類起源的內(nèi)在動力和發(fā)生發(fā)展的綱領。其特別強調(diào)說：“陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道。道者，圣人行之，愚者佩之。從陰陽則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂?！标庩柺歉?；萬物要遵從陰陽的規(guī)律才能得到發(fā)生發(fā)展，反之違背陰陽的規(guī)律，其就會發(fā)生災害、疾病及死亡。

那么何為陰？何為陽？《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》論曰：“水火者，陰陽之征兆也”，“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁”。凡是向上的、外向的、興奮的、明亮的、溫熱的、運動的、功能的等屬于陽的范疇，而向下的、內(nèi)向的，寧靜的、晦暗的、寒涼的、靜止的、物質(zhì)的等屬于陰的范疇。

二、醫(yī)、患雙方的陰陽特征及其依存變化關系

在醫(yī)患關系中，由于醫(yī)學具有明顯的專業(yè)性，醫(yī)方憑借專業(yè)技術知識和技能在醫(yī)患關系中常常扮演的是主導的角色，是醫(yī)療行為的發(fā)起者和執(zhí)行者、醫(yī)療服務的提供者，一定程度上符合中醫(yī)陰陽理論中“陽”之外向的、功能的屬性特征；而患方作為醫(yī)療服務的接受者，按照醫(yī)方的指示，聽從醫(yī)方的醫(yī)療安排，一定程度上符合中醫(yī)陰陽理論中“陰”之內(nèi)向的、收斂的屬性特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》闡述陰、陽之間關系曰“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，其表明：在內(nèi)的陰是在外的陽的基礎，具有滋養(yǎng)、培育陽的作用；在外的陽是在內(nèi)的陰的外在體現(xiàn)，同時也有保護、護衛(wèi)陰的作用。具體到醫(yī)、患雙方，患方是醫(yī)方存在的基礎，如果沒有生病求醫(yī)的患方也就沒有醫(yī)方，患方的存在培育了醫(yī)方；同時醫(yī)方提供醫(yī)療服務，所體現(xiàn)的是患方對于健康的追求，同時保護患方的權益。陰陽在一定程度上保持動態(tài)的平衡，發(fā)揮各自應用的作用，萬事萬物才能協(xié)調(diào)發(fā)展，否則就會出現(xiàn)這樣或那樣的問題?？梢?，將醫(yī)方賦予陽的屬性、患方賦予陰的屬性，借助中醫(yī)陰陽理論及陰陽依存與發(fā)展關系來審視醫(yī)、患雙方關系，是合乎事物發(fā)展變化的規(guī)律性的。中醫(yī)陰陽理論中陰陽的關系包括陰陽的對立、陰陽的互根、陰陽消長、陰陽相互轉(zhuǎn)化。

（一）陰陽對立關系

陰陽者，一分為二也。天與地、水與火、動與靜、升與降，相互斗爭，互相制約形成一個動態(tài)平衡，促進事物的發(fā)生發(fā)展。在醫(yī)患關系中也存在這樣的對立：診療過程中醫(yī)方和患方的意見并不都是一致的，有不同，甚至是互相沖突的觀點，這個是不可能完全避免的；但這種沖突和對立是建立在統(tǒng)一的基礎上，因為醫(yī)方和患方在根本利益上是一致的，在這樣互相制約和斗爭中，可能促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與和諧醫(yī)患關系的建立。如患方對于健康的要求越來越高，不再單純于滿足疾病的治愈，而要求更高的生活質(zhì)量；這雖然看起來是醫(yī)、患雙方的沖突，但是這種沖突可能促使醫(yī)方不斷提高業(yè)務能力來滿足患方的要求，最終不僅促進了醫(yī)、患關系的和諧，同時也促進了醫(yī)學的發(fā)展。

（二）陰、陽互根關系

陰、陽雙方均不能脫離對方而單獨存在，雙方相互依賴，沒有陰也就沒有陽。醫(yī)患關系中也是如此，醫(yī)方和患方相互依存，沒有患方也就沒有了醫(yī)方，沒有醫(yī)方也就構不成醫(yī)患關系。另外陰陽互根還表現(xiàn)在兩者同屬于一個事物或現(xiàn)象的兩個方面，陰的損傷也會造成陽的損傷，即所謂“陰損及陽”；陽的損傷同樣會影響陰，即所謂“陽損及陰”。在醫(yī)患關系中也是如此，醫(yī)方權益的受損，必然在一定程度或某些方面影響患方權益；而患方權益受損，同樣會反過來影響醫(yī)方的權益。

（三）陰陽消長關系

陰、陽雙方并非為固定的一成不變的，而是在雙方不斷的此消彼長、衰盛互見中維持一個動態(tài)的平衡。醫(yī)、患雙方也是如此，雙方的平衡也是在不斷變化中。如在急性病、昏迷、重癥患者的診治中，可能就需要醫(yī)方發(fā)揮主導作用進行救治；而在如高血壓、糖尿病等慢性疾病的診治中，可能需要醫(yī)、患雙方共同參與或患方發(fā)揮主導作用，因為患方的飲食生活習慣在其中發(fā)揮重大作用，就要充分發(fā)揮患方的主觀能動性，參與疾病診療和管理中，才能收到最好的結果。

（四）陰陽轉(zhuǎn)化關系

陰陽在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化，醫(yī)患關系也是如此，醫(yī)方和患方都有可能在某些條件下實現(xiàn)角色的互換，如醫(yī)生生病成為患方，或患方成為醫(yī)生。

三、醫(yī)患緊張關系之癥結——陰陽失衡

目前醫(yī)患關系不容樂觀，存在諸多問題——其宏觀層面的醫(yī)療保障制度、衛(wèi)生法律體系、治理體系等，需要一個逐步改革的過程；而其微觀層面，則是醫(yī)、患雙方陰陽關系失調(diào)，其主要表現(xiàn)在以下三個方面：

（一）陰、陽偏盛

“陰、陽偏盛”是指陰或者陽的功能過度，表現(xiàn)出來以陽盛或陰盛為主的癥狀；在醫(yī)患關系中，則表現(xiàn)為醫(yī)方或患方的過度強勢，損害對方權益。

1.陽偏盛。

一方面表現(xiàn)在醫(yī)方的理念落后，在醫(yī)患關系的處理中仍然以主導型自居，要求患方聽從醫(yī)方安排，醫(yī)療行為完全由醫(yī)方做主，不重視與患方溝通，與患方溝通時語氣以命令式居多；另一方面部分醫(yī)生利用在醫(yī)療知識和信息上的不對等，辜負患方的信任，對患方進行誘導性醫(yī)療，以個人利益為先，給患方開大處方，夸大病情，甚至索要紅包，獲取不正當?shù)臋嘁妗?/p>

2.陰偏盛。

一方面表現(xiàn)在隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，部分患方對醫(yī)療技術產(chǎn)生了誤解，甚至認為現(xiàn)有的醫(yī)療技術已經(jīng)可以治愈所有疾?。换挤綄τ卺t(yī)療服務的需求也在迅速提高，進入醫(yī)療機構后不配合醫(yī)生治療，而是按照自己的理解對醫(yī)生提出一些現(xiàn)有醫(yī)療技術條件下無法實現(xiàn)的要求和目標，完全以自我為中心，要求醫(yī)生按照自己的意愿進行治療，患方在醫(yī)患關系中居于主導地位。另一方面是患方維權意識的過于增強。隨著社會主義法治建設的推進和大力宣傳，患方的維權意識增強，這本來是一件好的事情，但是部分患方維權意識過強，過分強調(diào)自己的權益，忽略了自己作為一名患者所應盡的相關義務；加之受一些媒體的宣傳誤導，對醫(yī)生的醫(yī)療行為不信任，對每一個醫(yī)療行為都反復地斟酌，尋找證據(jù)，甚至進行錄音錄像，大大增加了醫(yī)療風險，對于增進醫(yī)患信任關系也是弊大于利。

（二）陰、陽偏衰

陰陽偏衰是指陰或陽的功能不足表現(xiàn)出來的癥狀，在醫(yī)患關系中表現(xiàn)為醫(yī)方或患方的多方面能力的不足。

1.陽偏衰。

醫(yī)方作為醫(yī)療服務的提供方，應該提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，但現(xiàn)實中仍有許多不足之處，使醫(yī)方未能充分發(fā)揮“陽在外，陰之使也”的功能。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）業(yè)務能力不強。部分醫(yī)生不注意業(yè)務能力的提高，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展日新月異，需要不斷學習，而部分醫(yī)生疏于學習，業(yè)務水平低下，對新的理念、知識、技術掌握不夠。（2）溝通共情能力差。由于醫(yī)患雙方對于醫(yī)療信息掌握的極其不對等，醫(yī)方有如實向患方及其家屬交代疾病診斷、相應治療方法的利弊、預后等所有病情相關的情況的義務。同時由于患方受教育水平和理解能力的不同，醫(yī)方應采取不同的溝通方式，使用通俗易懂的語言進行溝通，使患方對病情有充分的了解。但部分醫(yī)生由于種種原因未能與患方進行有效的溝通，或者溝通不夠詳細，共情能力差，對患方的情緒關注不夠，這些都是醫(yī)方需要提改進的地方。（3）醫(yī)德醫(yī)風差。部分醫(yī)生素質(zhì)低下，利用醫(yī)方身份開大處方，收受紅包，夸大病情；對待病人態(tài)度惡劣，甚至大呼小叫，進行責罵。（4）責任心不強。部分醫(yī)生對醫(yī)療工作未能盡心盡力，缺少對于生命的敬畏，把醫(yī)療工作當做一份普通的工作，忘記了健康所系性命相托的醫(yī)學生誓言，工作上粗心大意，導致醫(yī)療差錯的產(chǎn)生損害患方權益。(5)不注重保護患方隱私。泄露或者公開討論患方的個人或疾病信息，侵害了患方的隱私權，對患方造成傷害。

2.陰偏衰。

患方的衛(wèi)生健康素養(yǎng)偏低，在醫(yī)療行為中參與度不夠，未能發(fā)揮“陰在內(nèi)，陽之守也”作用。一方面患方的醫(yī)療衛(wèi)生知識匱乏，對于疾病缺少基本的認知，容易受到不法分子，如網(wǎng)絡假冒醫(yī)生、偽專家的欺騙，在醫(yī)患溝通中也常常因為知識匱乏，導致溝通效果不佳，更不用說積極參與自身疾病的診治；另一方面對于如何合理維護自身權益缺少了解，對于發(fā)生在自身的醫(yī)療損害，或忍氣吞聲助長醫(yī)方不良之風，或采取不正常、不合法的手段甚至極端手段進行維權，形成雙輸局面。

（三）陰陽互損

陰陽是互根的，醫(yī)患雙方也是如此，是一個利益共同體，任何一方的損傷，無論是偏盛或偏衰都會導致另一方的損傷，形成雙方利益受損，陰陽互損。如患方不能給予醫(yī)方相應的信任，導致醫(yī)方在診療過程中過于謹慎保守，可能會影響疾病的預后，導致患方利益受損；而對于患方的病情未能全面掌握導致誤診誤治，或者未能保護患方隱私，這些損害患方權益的行為也會給醫(yī)方帶來相應的處罰或損傷。反之，如果醫(yī)患雙方都能夠充分信任對方，醫(yī)方盡自己的最大努力診治，患方積極配合診療，那么最可能達到雙方利益的最大化。

四、構建和諧醫(yī)患關系的對策——和其陰陽

根據(jù)陰陽的偏盛偏衰，傳統(tǒng)中醫(yī)采用相應的治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·邪客篇》論述：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪?！睂τ陉庩柶⒌闹委熢瓌t瀉其有余，實者瀉之；對于陰陽偏衰的治則為補其不足，虛者補之。因此對于醫(yī)患關系中的有余不足也采用相應的治療。

（一）瀉其有余

1.陽偏盛。

醫(yī)方應加強觀念轉(zhuǎn)變，避免產(chǎn)生醫(yī)方主導型醫(yī)患關系，倡導指導-合作型醫(yī)患關系，特別是隨著患方醫(yī)學素養(yǎng)的提高，醫(yī)患應共同參與制定診療方案，可以更好地制定符合醫(yī)患雙方利益的診療方案。另一方面加強醫(yī)療監(jiān)管體系，提高醫(yī)療準入門檻，加大懲戒力度。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，嚴厲打擊大處方、收受紅包等行為，甚至撤銷行醫(yī)資格，將醫(yī)方之中的害群之馬清除，通過制定切實有效的制度約束醫(yī)方的行為。

2.陰偏盛。

患方由于疾病等因素，處于醫(yī)患關系的弱勢地位，但是并不意味著可以免除其在醫(yī)患關系中應盡的義務。醫(yī)患是平等的關系，加強患方應盡義務的宣傳，強調(diào)患方有信任醫(yī)生，配合醫(yī)療的義務。因為患方自身原因產(chǎn)生的醫(yī)療問題應該由其自行承擔后果，而不是各打五十大板的和稀泥式的處理。對于患方不合理的要求堅決拒絕，對于非法醫(yī)鬧等行為予以堅決打擊。

（二）補其不足

1.陽偏衰。

一是加強醫(yī)生業(yè)務能力學習。醫(yī)生的業(yè)務能力是保護患方，治療疾病的基礎。因此需要相應的措施促進醫(yī)生業(yè)務能力的提高。一方面為醫(yī)方提供繼續(xù)教育和學習的機會和平臺，支持開展新技術和外出學習。另一方面制定合理業(yè)務能力考核標準，定期進行考核，執(zhí)行醫(yī)療技術相關準入制度，對于業(yè)務能力不足的醫(yī)生可以暫停執(zhí)業(yè)行為進行學習，直至通過考核。二是推進醫(yī)德醫(yī)風建設。醫(yī)德醫(yī)風是一個系統(tǒng)性工程，需要常抓不懈。一方面加強醫(yī)學生人文教育。醫(yī)學生作為未來醫(yī)生，要在進入醫(yī)療行業(yè)前樹立對生命的尊敬和敬畏之心，同時人文教育除了理論學習，也應加強實踐教育，發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風教育中的作用，知行合一，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風行為習慣。另一方面改變醫(yī)方認知。通過不斷學習和教育讓醫(yī)方從根本上認識到醫(yī)德醫(yī)風的重要性，改變那種認為只要治好了病，收點紅包或者對病人態(tài)度差點都沒有關系的錯誤觀念，使醫(yī)方真正做到醫(yī)德高尚，醫(yī)風廉潔。三是提高責任心，保護患方隱私。敬畏生命，時刻提醒醫(yī)方面對的是活生生的個體，積極處理各種醫(yī)療差錯并進行總結和反思。注意保護患方個人信息，不在公眾場合討論患方病情，與患方溝通時注意隱私保護。四是做一個有溫度的醫(yī)生。隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，患方有時被看成是各種檢查拼湊出來的器官，一定程度上也割裂了醫(yī)方和患方的關系。因此醫(yī)生要充分尊重患方，每個患者除了疾病外，其社會角色，社會支持、社會關系都是需要考慮的，這樣才能真正為患方提供一個最適合的治療方案。站在患方的角度，結合自己的醫(yī)學知識對患方的病情進行全面的分析和解答，這樣的醫(yī)患溝通才是有效的，也是最佳的模式。

2.陰偏衰。

一是患方加強基本醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)知識的學習，樹立對于疾病的正確認知，通過健康的生活方式，合理膳食等積極預防疾病的發(fā)生，提高科學素養(yǎng)，科學防病，科學治病。二是注意自身合法權益的維護，對于損害自身權益的行為要積極維權，通過投訴、法律手段與不法侵害作斗爭，不能忍氣吞聲，也不能采取非法手段，做到有理有據(jù)有節(jié)，合理維權。

（三）陰陽雙調(diào)

如前所述，陰陽是互根互用的，一方的損傷最終也會導致另一方的損傷，形成陰陽互損的局面。因此，中醫(yī)認為陰陽的虛損除了單純補其單方面不足外，也應當從另一方的角度去輔助，補陰時適當加入補陽藥物，補陽時適當加入補陰藥物，達到雙方動態(tài)平衡的狀態(tài)?！毒霸廊珪穼τ诖擞芯畹恼撌觯骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”醫(yī)患雙方也是如此。醫(yī)患雙方要建立良性互動機制，進行積極的醫(yī)患溝通，形成雙方相互信任局面，互相從對方的發(fā)展中獲益。

一是患者方面對于病情要有相對合理的預期，相信醫(yī)方會盡力診治，不對預后提出超過現(xiàn)有醫(yī)療技術水平的要求。在患方充分信任的前提下，對醫(yī)方形成正向激勵，使醫(yī)方感覺不能辜負患方的信任，自覺不開大檢查、大處方，努力提高自己醫(yī)療技術水平以滿足患方需求，即所謂陽中求陰。

二是對于醫(yī)方除了提高醫(yī)方的技術水平和醫(yī)德醫(yī)風外，同時也要努力提高患者的醫(yī)學素質(zhì)，大力推進醫(yī)學科普，使患方的衛(wèi)生保健及醫(yī)療素養(yǎng)不斷提高，患方對于疾病的認知更加理智和客觀，醫(yī)患的溝通就更有效，雙方的互信就會進一步加強，即所謂陰中求陽，形成一個高水平的陰陽動態(tài)平衡。

綜上，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應象大論》有曰：“陰平陽秘，精神乃治。”陰陽保持動態(tài)平衡，各自發(fā)揮自己應有的作用：陽發(fā)揮其護衛(wèi)，溫煦、固攝等作用；陰發(fā)揮其滋養(yǎng)、濡潤等作用，才能精神充沛，身體健康。在醫(yī)患關系中也是如此。醫(yī)方充分利用其專業(yè)技術能力和溝通能力，發(fā)揮保護患方，防治疾病的作用；患方提高自身綜合素質(zhì)，特別是健康素養(yǎng)，積極預防疾病，配合醫(yī)方診治疾病。醫(yī)患雙方都盡自己的義務，享有自己相應的權利，從而構建一個和諧醫(yī)患關系。另外，“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，陰陽是互相依附對方而存在，對于醫(yī)患關系中雙方更是如此，和諧醫(yī)患關系需要醫(yī)患雙方的共同努力，時刻牢記雙方是利益共同體的存在，方可實現(xiàn)雙贏的局面。

中醫(yī)陰陽理論是我國傳統(tǒng)文化智慧的結晶，本文從中醫(yī)陰陽理論的角度探析了醫(yī)患雙方關系的主觀因素，并提出了相應的建議對策，期望為構建和諧醫(yī)患關系帶來新的啟示。