高矗群，張開寧

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南·昆明 650200；2.云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，云南·昆明 650106）

“十二五”期間我國基于《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》、《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》確定的目標(biāo)任務(wù)，老齡事業(yè)和養(yǎng)老體系建設(shè)取得長(zhǎng)足發(fā)展，“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系初步形成”。[1][2]2016 年我國老齡事業(yè)進(jìn)入了“十三五”階段，“十三五”是我國老齡事業(yè)改革發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的重要戰(zhàn)略窗口期，迫切需要在新階段進(jìn)一步完善養(yǎng)老服務(wù)體系，提升老齡事業(yè)發(fā)展的整體水平。因此，本研究基于“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃”提出的“以人為本，共建共享、補(bǔ)齊短板，提質(zhì)增效、改革創(chuàng)新，激發(fā)活力、統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展”的基本原則，[3]聚焦于西南民族農(nóng)村地區(qū)，對(duì)云南省德宏州瑞麗市（傣族）、貴州省黔東南州黎平縣（侗族）和云南省迪慶州德欽縣（藏族）3 個(gè)民族聚居的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了深入的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，以“十二五”民族地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需狀況為切入點(diǎn)，深入探索和分析西南民族農(nóng)村地區(qū)的供需現(xiàn)狀及原因，并為少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的完善提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、民族農(nóng)村地區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求分析

（一）調(diào)研點(diǎn)民族人口全面進(jìn)入老齡化，養(yǎng)老潛在需求巨大

本研究于2015年-2018年間，進(jìn)行了3個(gè)少數(shù)民族地區(qū)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)傣、侗、藏3 個(gè)少數(shù)民族均步入了老齡化社會(huì)。本課題所調(diào)查的3 個(gè)調(diào)研點(diǎn)均屬于邊遠(yuǎn)地區(qū)。人口統(tǒng)計(jì)資料得到公安、民委和人口統(tǒng)計(jì)部門的大力支持。在調(diào)研點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村獲得完整的民族人口資料，并針對(duì)所有60歲及以上的常住民族老年人口（即應(yīng)調(diào)查數(shù)）逐一進(jìn)行進(jìn)村入戶調(diào)查。結(jié)果顯示，調(diào)研點(diǎn)的3個(gè)民族具體調(diào)研點(diǎn)60 歲及以上人口在總?cè)丝谥械恼急确謩e為：傣族10.65%，侗族12.00%，藏族14.00%。表明調(diào)研點(diǎn)民族人口已全面進(jìn)入老齡化，潛在養(yǎng)老需求巨大。

（二）民族地區(qū)多發(fā)慢性疾病導(dǎo)致老年失能率高，需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支持

由于受艱苦的生活及生產(chǎn)環(huán)境影響，3個(gè)民族農(nóng)村的老人群體的骨與關(guān)節(jié)疾病、高血壓病等重大慢性病的罹患率較高，分別處于62.6%-70.8%之間和37.7%-52.9%之間，心腦血管疾病、肺部疾病及腎病等慢性病患病率也占有一定比例。這些慢性病的結(jié)局常常導(dǎo)致老年失能，即喪失或部分喪失生活自理能力。調(diào)研顯示，3 個(gè)民族老人群體的中重度失能率在9.03%至12.8%之間，民族老人對(duì)其居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)等支持性服務(wù)的需求強(qiáng)烈。

（三）身處傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老環(huán)境卻向往居家養(yǎng)老方式

由于受傳統(tǒng)文化、情感需求和經(jīng)濟(jì)收入的綜合影響，以家庭為載體，自然實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保障功能，自然完成養(yǎng)老保障過程的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)方式，仍是傣、侗、藏族農(nóng)村家庭的主導(dǎo)養(yǎng)老方式。[4]現(xiàn)實(shí)中，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老在傣、侗、藏民族農(nóng)村地區(qū)分別占98.23%、95.43%和97.26%。其未來的養(yǎng)老意愿比較傾向于有社區(qū)服務(wù)支撐的居家養(yǎng)老，[5]各為98.16%、97.26%和98.63%。作出這種選擇的動(dòng)力，來自于既能得到直系家庭成員的照顧，又能得到社區(qū)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)。調(diào)研了解，傣、侗、藏民族大多數(shù)五保老人寧愿選擇在家靠親屬、鄰里并不穩(wěn)定的支持養(yǎng)老，而不愿意去能夠按政策享受免費(fèi)優(yōu)惠的敬老院，原因是多方面的，也說明了情感需求在養(yǎng)老文化中的重要性。

（四）自報(bào)告醫(yī)療保健康復(fù)需求高居首位

本研究以問卷調(diào)查的形式，對(duì)傣、侗、藏族農(nóng)村老人進(jìn)行了養(yǎng)老需求的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，反映他們對(duì)醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)及緊急援助的需求意愿非常高。醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)需求，傣族占81.28%，侗族占87.66%，藏族占67.80%，在所有自報(bào)告養(yǎng)老服務(wù)需求中均排第一位。對(duì)緊急援助的需求也相當(dāng)大，傣族61.50%、侗族57.45%、藏族27.97%。而家務(wù)整理、陪護(hù)服務(wù)、送餐服務(wù)等生活需求退而居其后。如家務(wù)整理，傣族9.63%、侗族2.55%、藏族4.24%；陪護(hù)服務(wù)，傣族9.63%、侗族5.96%、藏族11.02%；送餐服務(wù)，傣族3.21%、侗族5.11%、藏族0.42%。體現(xiàn)民族農(nóng)村地區(qū)相對(duì)缺醫(yī)少藥。深訪重度失能的老人及其照護(hù)者結(jié)果顯示，他們表達(dá)的強(qiáng)烈需求，是在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)。

綜上，調(diào)研點(diǎn)民族人口已全面進(jìn)入老齡化，潛在養(yǎng)老需求巨大。長(zhǎng)期的生活及生產(chǎn)環(huán)境影響，骨與關(guān)節(jié)疾病、高血壓病等重大慢性病的患病率較高，致老年失能率高。受傳統(tǒng)文化、情感需求和經(jīng)濟(jì)收入的綜合影響，家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)方式仍是傣、侗、藏族農(nóng)村家庭的主導(dǎo)養(yǎng)老方式，但其未來的養(yǎng)老意愿比較傾向于有社區(qū)服務(wù)支撐的居家養(yǎng)老。醫(yī)療保健康復(fù)需求強(qiáng)烈，但希望能在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)。

二、民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀及分析

（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)投入增加，但資源下沉難

實(shí)證研究表明，傣、侗、藏3 個(gè)少數(shù)民族地區(qū)“十二五”期間政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入持續(xù)增加。其中，瑞麗市（傣族）調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2 個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入7020.36萬元；黎平縣（侗族）調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入1904萬元；迪慶州（藏族）調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7 個(gè)，機(jī)構(gòu)建設(shè)資金總投入6044萬元。政府對(duì)少數(shù)民族地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投入，主要用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的行政級(jí)別越高，規(guī)模越大，投入越多。如云南省迪慶藏族自治州，投入州級(jí)養(yǎng)機(jī)構(gòu)2662萬元，所屬德欽縣縣級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投入1625 萬元，再往下投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金，多的不超過500萬元，少的僅200萬。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量增加，但集中分布在州縣鄉(xiāng)

“十二五”期間，傣、侗、藏3 個(gè)民族地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)數(shù)量持續(xù)增加。其中，瑞麗（傣族）新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4個(gè)，黎平縣（侗族）新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)17個(gè)，迪慶（藏族）新建或改建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)9 個(gè)。但主要集中分布在州縣鄉(xiāng)三級(jí)，村級(jí)為零。

（三）養(yǎng)老床位數(shù)增長(zhǎng)，但州縣鄉(xiāng)增幅逐級(jí)遞減

與此同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)也快速增加。如迪慶州“十二五”后養(yǎng)老床位從80 張?jiān)鲋?95 張，床位總數(shù)增長(zhǎng)了近9 倍，也呈州-縣-鄉(xiāng)增幅逐級(jí)遞減、村級(jí)為零狀態(tài)。其中，州級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從20 張?jiān)鲋?45 張，增長(zhǎng)約16 倍；縣級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從20 張?jiān)鲋?50 個(gè)，增長(zhǎng)12 倍；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從量50張?jiān)鲋?00張，增長(zhǎng)3倍。

（四）養(yǎng)老服務(wù)可及性提高，但可接受性反低

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傣、侗、藏3 個(gè)少數(shù)民族地區(qū)州縣一級(jí)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，建筑設(shè)計(jì)上都融入了民族建筑的風(fēng)格特色；功能配置上大部分機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室并配備專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，還有供老人文化生活的活動(dòng)室和圖書室及供老人鍛煉的花園、綠地，有的辟出一塊菜地，供老人體驗(yàn)耕種；養(yǎng)老服務(wù)上均為老人提供專門的健康飲食，有的還為入住老人建立了《健康檔案》并定期體檢，組織開展各種文化娛樂活動(dòng)，豐富老年人的精神文化生活。盡管如此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老仍少有人問津，入住率持續(xù)低迷。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老出人意料的“遇冷”，3 個(gè)調(diào)研點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的平均使用率僅在7.27 至22.61%之間。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)如此可及性提高而可接受性反低的相?，F(xiàn)象，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察和深度訪談，其原因一是地理可接受性低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在村級(jí)斷層，地理上也許只差“最后一公里”，但在當(dāng)?shù)乩先思捌浼彝サ男睦砩蠒?huì)使這種地理距離得到無限放大而產(chǎn)生“遙不可及”的距離感。再就是文化可接受性低，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老這種社會(huì)化的養(yǎng)老方式，與少數(shù)民族的特有文化觀念、歷史傳統(tǒng)、鄉(xiāng)規(guī)民約、宗教信仰等基礎(chǔ)上形成的以家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)養(yǎng)老文化尚顯“格格不入”，融合貫通還需時(shí)日。三是現(xiàn)有州縣鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未形成機(jī)制，所提供的服務(wù)還主要停留在一般的生活照料層面，老年健康需求并未得到有效回應(yīng)。四是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)室的服務(wù)內(nèi)容主要是常規(guī)應(yīng)急處置和常見病診療，專業(yè)照護(hù)、養(yǎng)生保健、康復(fù)訓(xùn)練還不能很好開展。服務(wù)方式上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無異還是“坐堂行醫(yī)”，進(jìn)村入戶介入居家養(yǎng)老既無理念支持，也無制度安排，同時(shí)靠州縣鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)介入居家養(yǎng)老服務(wù)的地理可及性也無從談起。

三、民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)面臨的主要矛盾與問題

（一）重機(jī)構(gòu)、輕社區(qū)和居家導(dǎo)致服務(wù)體系與養(yǎng)老需求脫節(jié)

由上可知，傣、侗、藏3 民族農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)實(shí)養(yǎng)老方式仍沿襲千年流傳下來的家庭養(yǎng)老，而養(yǎng)老意愿則是以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)服務(wù)為內(nèi)涵的居家養(yǎng)老?？梢姡瑥摹凹摇背霭l(fā)、向“家”回歸，是其養(yǎng)老需求的“基點(diǎn)”。而目前政府的養(yǎng)老投入重點(diǎn)則放在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老建設(shè)的重點(diǎn)又放在州縣鄉(xiāng)級(jí)，導(dǎo)致服務(wù)的供給與養(yǎng)老需求存在明顯錯(cuò)位。研究還發(fā)現(xiàn)，國家“十三五”養(yǎng)老規(guī)劃提出的建立居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系的制度設(shè)計(jì)雖好，但由于尚沒有專項(xiàng)的規(guī)劃引領(lǐng)和政策保障，村級(jí)（社區(qū)）成了養(yǎng)老體系建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)甚至盲區(qū)，養(yǎng)老體系無所“依托”，居家養(yǎng)老的“基礎(chǔ)”也就無從建立。[6]民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老方式難以走出傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、融進(jìn)現(xiàn)代居家養(yǎng)老，原因蓋出于此。[7]由于民族農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系在規(guī)劃、投入、建設(shè)、管理、服務(wù)中，對(duì)老人及其家庭需求和感受上的事實(shí)上的忽略，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在民族農(nóng)村地區(qū)“遇冷”就成了一種不可避免的結(jié)局。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)分離、醫(yī)養(yǎng)資源投入少使多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系建設(shè)難以落實(shí)

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念還只是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中倡導(dǎo)，政策也更多在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中推行，居家養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老完全被游離于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策之外。[8]如上文所述，民族老人最期望“不離家、不出寨”的居家養(yǎng)老方式。另外，由于生活和生產(chǎn)方式的原因，骨與關(guān)節(jié)疾病、高血壓病等重大慢性病的患病率較高，老年失能率高，導(dǎo)致醫(yī)療保健康復(fù)需求高。因此，在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)是其主要的養(yǎng)老需求。然而，一方面民族地區(qū)農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老賴以支撐的社區(qū)（村級(jí)）老年人日間服務(wù)中心，為老年人提供日托服務(wù)建設(shè)尚處于無規(guī)劃、無投入、無建設(shè)的“三無”現(xiàn)狀。皮之不存毛將焉附？由于村級(jí)（社區(qū)）沒有養(yǎng)老實(shí)體，所以既不能為老年人提供日托服務(wù)，也不能由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的服務(wù)人員為老年人開展上門照料。另一方面缺醫(yī)少藥，基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源缺乏，服務(wù)能力有限，針對(duì)老年慢性病的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、保健及長(zhǎng)期照護(hù)的指導(dǎo)或上門服務(wù)、社區(qū)支持開展困難，[9]使老人在居家養(yǎng)老中得到社區(qū)的健康指導(dǎo)或醫(yī)療保健康復(fù)服務(wù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”局面無從談起。這些情況進(jìn)一步加劇了民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的“供需錯(cuò)位”。

（三）少數(shù)民族文化多元、經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后加劇了服務(wù)體系建設(shè)的復(fù)雜性

少數(shù)民族農(nóng)村大多處于“老少邊窮”地區(qū)，交通不便，地處邊遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)內(nèi)地發(fā)展滯后，醫(yī)藥衛(wèi)生方面面臨更多的困難。[10]缺醫(yī)少藥的情況比漢族內(nèi)地農(nóng)村更為顯著。另外，不同的民族都有自己獨(dú)特并影響深刻的文化。在養(yǎng)老文化方面，三個(gè)民族都有十分優(yōu)良的尊老、敬老、愛老和養(yǎng)老文化傳統(tǒng)和氛圍，且形成了具有本民族特色的養(yǎng)老方式。例如，侗族人非常強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老要交給崽（兒子）。沒有兒子的家庭招“上門郎”（上門女婿入贅）由其養(yǎng)老。傣族人則不管有多少子女都在其中選擇對(duì)父母最貼心的一位，往往是最小的兒子或者女兒，把其他的子女都分家出去。由留在家里的這一位兒子或女兒贍養(yǎng)父母。身處雪域高原的藏族群眾，同一個(gè)家庭往往同時(shí)操勞農(nóng)區(qū)和牧區(qū)生產(chǎn)，特別強(qiáng)調(diào)大家庭，一般不分家，還有事實(shí)上的“多偶制”①調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，德欽縣還存在事實(shí)上的“多偶制”，往往是幾個(gè)兄弟共娶一個(gè)妻子，也有少數(shù)的幾個(gè)姐妹共“娶”一個(gè)丈夫。這種事實(shí)上的多偶制家庭，現(xiàn)在一個(gè)家里就有若干個(gè)老人，由于是幾兄弟或者幾姐妹，老人的年齡都錯(cuò)開了，年幼的老人可照顧年長(zhǎng)的老人。一個(gè)家庭和睦相處，其樂融融。。[11]藏族人的大家庭強(qiáng)調(diào)由一個(gè)子女“當(dāng)家”。不管是女兒還是兒子，選擇一位最能干的，有時(shí)候也會(huì)由娶進(jìn)來的媳婦當(dāng)家，主管家庭的重大事務(wù)，承擔(dān)老人的贍養(yǎng)責(zé)任。[12]不同民族成百上千年沿襲的養(yǎng)老方式，為老年人提供了較好的養(yǎng)老保障，同時(shí)也在這種長(zhǎng)期堅(jiān)持的過程中形成了一種共同的社會(huì)心理，即對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式、規(guī)則的遵守和依賴，并上升為一種價(jià)值準(zhǔn)則，甚至排斥新的養(yǎng)老方式。因此，少數(shù)民族文化的多元性給老齡化應(yīng)對(duì)也帶來了一定的復(fù)雜性，我們需要重視各個(gè)民族之間可能存在的差異，需要改變“一刀切”的思路。

四、加強(qiáng)民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的對(duì)策與建議

（一）正確解讀十三五規(guī)劃要求，全面建設(shè)民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系

體系是由若干系統(tǒng)有機(jī)組成的集合體。養(yǎng)老服務(wù)體系主要是面向老年群體，提供基本生活照料、護(hù)理康復(fù)、精神關(guān)愛、緊急救援和社會(huì)參與的設(shè)施、組織、人才和技術(shù)要素形成的網(wǎng)絡(luò)，以及服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)機(jī)制、服務(wù)政策等的制度安排。[13][14]我國的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，“十二五”和“十三五”養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展及老齡事業(yè)規(guī)劃，均從體系的高度描繪出了宏偉藍(lán)圖，并提出了整體建設(shè)要求。“十二五”規(guī)劃提出“建立居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系”，“十三五”規(guī)劃則進(jìn)一步提出“建立居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。民族農(nóng)村地區(qū)要完整地理解并從體系建設(shè)的全局高度，基于群眾的養(yǎng)老需求，在規(guī)劃、投入、建設(shè)、管理、服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確定位“居家”、“社區(qū)”、“機(jī)構(gòu)”各自在養(yǎng)老服務(wù)中的定位，確保養(yǎng)老服務(wù)中的居家基礎(chǔ)、社區(qū)依托、機(jī)構(gòu)補(bǔ)充作用，讓各類養(yǎng)老方式與服務(wù)真正做到“到位不缺位，補(bǔ)位不越位”。同時(shí)，轉(zhuǎn)變“重機(jī)構(gòu)，輕居家”的錯(cuò)位思路，在全面推進(jìn)行動(dòng)路徑下，實(shí)現(xiàn)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)整體發(fā)展，三者之間合理分工，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，供給主體多元化，更好地滿足民族老年人群的多元化需求。

另外，對(duì)于“醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，同樣需要正確解讀，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合貫徹于各個(gè)層面，而不僅限于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之中。在居家和社區(qū)層面同樣需要醫(yī)養(yǎng)服務(wù)與資源的整合，從而滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。[15]另一方面，還需要認(rèn)識(shí)到，我國的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系是由至少三個(gè)相互獨(dú)立的子系統(tǒng)所組成：一是居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)組成的民政養(yǎng)老子系統(tǒng)。二是為老年人提供養(yǎng)老相關(guān)醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)，即健康保障子系統(tǒng)（醫(yī)療服務(wù)體系）。事實(shí)上，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老還涉及到人力資源與社會(huì)保障系統(tǒng)（醫(yī)保子系統(tǒng)）。因此，城鄉(xiāng)居民的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，應(yīng)當(dāng)是由養(yǎng)老服務(wù)子系統(tǒng)、健康保障子系統(tǒng)編織而成。從行政管理和服務(wù)的提供視角看，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老的服務(wù)，分成相互獨(dú)立的養(yǎng)老服務(wù)子系統(tǒng)、健康保障子系統(tǒng)，有其歷史原因，也有其管理和服務(wù)的合理性。然而隨著老齡化的到來，日益顯現(xiàn)的老年人需求在養(yǎng)老和健康保障之間的交錯(cuò)重疊是密不可分的。正因?yàn)檫@樣，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為國家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展和服務(wù)體系建設(shè)所關(guān)注的重大問題，也成為國家規(guī)劃的重要內(nèi)容和國家的戰(zhàn)略目標(biāo)之一。國家規(guī)劃所描繪出的以上養(yǎng)老服務(wù)體系藍(lán)圖，需要政府各部門及學(xué)界進(jìn)行深度解讀。既然是一個(gè)“服務(wù)體系”，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老就不應(yīng)該是完全分離、碎片化的子系統(tǒng)，而應(yīng)當(dāng)是網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)系統(tǒng)。必須上下聯(lián)通，左右交錯(cuò)重疊甚至無縫對(duì)接。[16]

（二）發(fā)揮政府、市場(chǎng)和社會(huì)合力，滿足多層次、多樣化養(yǎng)老需求

面對(duì)民族農(nóng)村地區(qū)多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)求，需要梳理好政府、企業(yè)、市場(chǎng)和社會(huì)的關(guān)系與角色，明確定位，合理分工和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成政府、市場(chǎng)和社會(huì)三位一體的服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。政府要做好民族農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的統(tǒng)籌、規(guī)劃、頂層設(shè)計(jì)和引領(lǐng)，明確支持保障政策與制度，提供有效的配套資金，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)，努力為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展?fàn)I造一個(gè)統(tǒng)一開放、競(jìng)爭(zhēng)而有序的市場(chǎng)，以政策引導(dǎo)及購買服務(wù)等多渠道鼓勵(lì)企業(yè)和社會(huì)力量加入到養(yǎng)老事業(yè)中，加大對(duì)其的扶持力度和激勵(lì)措施，鼓勵(lì)市場(chǎng)提供多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，通過競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展；同時(shí)政府部門要保住基本、兜住底線，保障民族農(nóng)村五保戶老人的基本公共養(yǎng)老服務(wù)供給。[17]鑒于民族農(nóng)村老人青睞于在家養(yǎng)老，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，把主要的養(yǎng)老公共資源向基層投入和傾斜，特別是用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的組織與活動(dòng)、居家養(yǎng)老的支持和指導(dǎo)，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)機(jī)制，走出機(jī)構(gòu)，走向社區(qū)和家庭提供支持性服務(wù)，真正發(fā)揮“支撐”和“補(bǔ)充”的作用。其次，激發(fā)企業(yè)和市場(chǎng)的活力。調(diào)查結(jié)果表明，在西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)，政府提供的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老即使是全免費(fèi)，即使有舒適硬件條件和溫馨的民族文化元素，仍遭到明顯冷遇。此結(jié)果也許會(huì)給養(yǎng)老企業(yè)和市場(chǎng)潑一盆冷水。然而，民族農(nóng)村地區(qū)有數(shù)量巨大的老人居家養(yǎng)老，在居家養(yǎng)老的支持和社區(qū)養(yǎng)老的指導(dǎo)、服務(wù)方面，卻蘊(yùn)藏著巨大的市場(chǎng)和商機(jī)。迄今為止，政府部門支持居家養(yǎng)老、指導(dǎo)社區(qū)養(yǎng)老等方面的服務(wù)力量顯然不足。真正有長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光的企業(yè)可以考慮，當(dāng)政府購買這方面服務(wù)的時(shí)候，一定會(huì)激發(fā)出巨大的市場(chǎng)活力。本研究在調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)觀察到，有不少嚴(yán)重失能老人需要長(zhǎng)期照護(hù)。其中對(duì)助行器、輪椅等康復(fù)醫(yī)療輔有較大需求。建議當(dāng)?shù)卣紤]在支持居家養(yǎng)老和支撐社區(qū)養(yǎng)老的工作當(dāng)中，對(duì)民族五保戶老人和貧困老人以發(fā)放服務(wù)專用券的補(bǔ)貼形式，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)，或到社區(qū)集中服務(wù)。一是落實(shí)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)兜底服務(wù)，二是促進(jìn)了養(yǎng)老大產(chǎn)業(yè)發(fā)展，培育了養(yǎng)老市場(chǎng)。此外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，三個(gè)民族的中年人、年輕人對(duì)手機(jī)微信的使用都已相當(dāng)廣泛?？梢栽诖嘶A(chǔ)上針對(duì)居家養(yǎng)老開發(fā)智慧型服務(wù)，包括智能化的產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，都會(huì)在少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)迅速普及形成巨大商機(jī)。當(dāng)前在三個(gè)民族即使是邊遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)，民營(yíng)醫(yī)院都得到了長(zhǎng)足發(fā)展，就是一個(gè)佐證。最后，社會(huì)層面應(yīng)重點(diǎn)基于民族農(nóng)村地區(qū)優(yōu)良的傳統(tǒng)文化、觀念和信仰氛圍，以及社區(qū)獨(dú)特的凝聚力，探索農(nóng)村互助養(yǎng)老服務(wù)，通過政府引導(dǎo)、群眾參與，鼓勵(lì)和支持鄰里互助、親友相助、志愿服務(wù)等模式，[18]從而實(shí)現(xiàn)不分年齡、人人共建共享。另外，還需要倡導(dǎo)社會(huì)各界（包括學(xué)界和社會(huì)組織）對(duì)少數(shù)民族農(nóng)村基層養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)給予更多的關(guān)注。民族農(nóng)村地區(qū)有著與漢族地區(qū)截然不同的傳統(tǒng)文化、多元的家庭和社區(qū)形態(tài)與功能。民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化經(jīng)歷過、也正在經(jīng)歷著巨大變遷。民族農(nóng)村地區(qū)在居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老方面的巨大需求，顯然也會(huì)給關(guān)心民族地區(qū)社會(huì)建設(shè)和發(fā)展的學(xué)界和社會(huì)組織巨大的研究和行動(dòng)的空間。

（三）推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，重點(diǎn)是醫(yī)養(yǎng)資源延伸到家庭與社區(qū)

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要模式都集中在機(jī)構(gòu)的局面亟待改變?；诿褡遛r(nóng)村地區(qū)養(yǎng)年人“不走出村寨不離開鄉(xiāng)土”的養(yǎng)老需求，以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的遭受“遇冷”、“一老難求”等現(xiàn)狀，老人不用出寨子就能享受日間照料、餐飲提供、健康保健等服務(wù)，相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，要更貼近民族老人的需求。因此，農(nóng)村地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)體系的建設(shè)，應(yīng)把主要任務(wù)放在支持家庭和社區(qū)，指導(dǎo)居家養(yǎng)老，使社區(qū)層面成為居家養(yǎng)老的依托。[15]在國家財(cái)政力所能及的情況下，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制深入家庭和社區(qū)，對(duì)全體民族老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。要通過經(jīng)費(fèi)保障，建立運(yùn)作機(jī)制，明確各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)對(duì)居家和社區(qū)養(yǎng)老的指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核和支持等職能，讓他們深入鄉(xiāng)村、進(jìn)入家庭，為老人居家、社區(qū)養(yǎng)老提供支持和指導(dǎo)。另外，政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先針對(duì)導(dǎo)致老人失能的主要慢性病，包括心腦血管疾病及骨與關(guān)節(jié)疾病等，將公共資源下沉、公共服務(wù)前移，重點(diǎn)用于慢性病的預(yù)防和康復(fù)。[19]建議由政府購買服務(wù)，為缺醫(yī)少藥、就診不便的農(nóng)村老人提供一些低成本有效果的服務(wù)，如健康監(jiān)測(cè)、慢病管理、健康教育、家庭康復(fù)等。通過這些服務(wù)，老人可以培養(yǎng)健康意識(shí)，形成健康行為，提高生活質(zhì)量。在民族地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，應(yīng)把投入產(chǎn)出比最高、社會(huì)效益最顯著、操作最簡(jiǎn)單又最實(shí)用健康教育和健康促進(jìn)放在優(yōu)先位置。同時(shí)，支持村組（社區(qū)）開展定期上門巡訪獨(dú)居、空巢老年人家庭，幫助老年人解決實(shí)際困難。

（四）支持民族地區(qū)差異化探索

少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的由于自然環(huán)境、交通、傳統(tǒng)人文、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的多元性和差異性，常常表現(xiàn)出截然不同的傳統(tǒng)文化，多元的家庭和社區(qū)形態(tài)與功能和養(yǎng)老服務(wù)需求。因此，要求我們?cè)诮ㄔO(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系、供給養(yǎng)老服務(wù)時(shí)必須有差異化的思路。例如，《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》所制定的目標(biāo)之一，政府運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老床位數(shù)占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過50%。但至今為止，在西南少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的規(guī)模市場(chǎng)。在“十二五”期間政府投入大量公共資源，用各種優(yōu)惠條件吸引建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民族農(nóng)村老人都尚且不愿意住，吸引社會(huì)資本來經(jīng)營(yíng)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更是難上加難。因此，以50%的民營(yíng)床位，以及過往以“每千名老人X 張床位”的標(biāo)準(zhǔn)來考核基層民政系統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老建設(shè)工作的“一刀切”政策，在我國廣大民族農(nóng)村地區(qū)顯然是有異議，且缺乏針對(duì)性。不能夠成為引導(dǎo)民族地區(qū)民營(yíng)資本進(jìn)入養(yǎng)老市場(chǎng)的指揮棒和風(fēng)向標(biāo)。原本很好的政策就使得廣大民族農(nóng)村基層民政干部感受到了重大壓力，他們根本無法通過努力和做工作來達(dá)到這樣的指標(biāo)。建議考慮在民族地區(qū)做相應(yīng)的變通和調(diào)整，使基層民政干部避免虛報(bào)數(shù)據(jù)，把全部精力放到有真正意義的實(shí)際工作之中。例如LP 縣YD鄉(xiāng)自報(bào)告入住率達(dá)40%就是一個(gè)實(shí)例。YD 鄉(xiāng)上報(bào)入住率為40%，本研究進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該院有40 張養(yǎng)老床位，名義上住16 人，實(shí)際只住了8 位，實(shí)際入住率僅為20%。因此，我們需要改變“一刀切”的思路，應(yīng)該允許民族農(nóng)村地區(qū)，在基于證據(jù)和本土實(shí)際的基礎(chǔ)上，以因地制宜、因時(shí)制宜、因效制宜、分類指導(dǎo)為原則，探索符合本民族、本地區(qū)需求的養(yǎng)老服務(wù)體系、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和考核制度等。

（致謝：本次調(diào)查得到3個(gè)少數(shù)民族地區(qū)相關(guān)政府部門的大力支持，也得到了當(dāng)?shù)厝罕姷闹С趾头e極配合，在此表示衷心感謝！同時(shí)，向晏家勝教授、黃迪老師等一批具有豐富調(diào)研經(jīng)驗(yàn)的專家表示敬意，感謝他們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中的鼎力支持與無私奉獻(xiàn)。）