安莉莉 劉昱 張紅霞

（珠海市婦幼保健院產(chǎn)科 廣東 珠海 519000）

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致難免流產(chǎn)的重要病因之一，該類患者宮頸內(nèi)口進(jìn)行性擴(kuò)張，頸管縮短或消失，羊膜囊脫出和（或）胎膜破裂，繼而導(dǎo)致流產(chǎn)不可避免。宮頸環(huán)扎術(shù)是盡可能的阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張，以負(fù)荷維持妊振的生理結(jié)構(gòu)。宮縮抑制劑是針對(duì)存在宮縮的難免流產(chǎn)的干預(yù)措施。若宮頸已擴(kuò)張或變短，并有規(guī)律宮縮，此時(shí)單獨(dú)使用宮縮抑制劑難以阻斷難免流產(chǎn)的不良轉(zhuǎn)歸，因而在實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的同時(shí)需聯(lián)合有效的宮縮抑制支持[1]。阿托西班為唯一具有子宮特異性的新型宮縮抑制劑[2]，其聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用效果較傳統(tǒng)宮縮抑制劑利托君更為顯著，為進(jìn)一步明確其療效，本次選取2018 年1 月—2020 年7 月期間，排除胎兒畸形異常的情況后，因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致妊娠晚期難免流產(chǎn)的110 例妊娠13 ～27 周患者，對(duì)比分析各方案保胎效果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2020 年7 月期間因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致妊娠晚期難免流產(chǎn)的110 例妊娠13 ～27 周患者，根據(jù)患者治療措施分為聯(lián)合組（50例）、阿托西班組（30例）、利托君組（30例）。聯(lián)合組，孕次1 ～6 次，平均（3.89±1.98）次，入院孕周13～27 周，平均（20.11±7.02）周。阿托西班組，孕次1 ～6 次，平均（3.97±1.68）次，入院孕周13 ～27 周，平均（26.51±6.98）周。利托君組，孕次1 ～6 次，平均（3.97±1.86）次，入院孕周13 ～27 周，平均（19.79±6.83）周。各組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?；妊娠中晚期自然流產(chǎn)史；治療前血常規(guī)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)等檢查均顯示正常；患者和家屬均存在保胎需求；充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合組患者及家屬均強(qiáng)烈要求手術(shù)，阿托西班組和利托君組患者及家屬自愿放棄手術(shù)治療；三組患者均簽署知情同意書，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠；胎膜早破者；胎兒畸形；宮縮強(qiáng)烈，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張；宮口開(kāi)大≥3cm；無(wú)法耐受藥物治療者；藥物及手術(shù)禁忌癥者；患者合并機(jī)體功能異?；蚣甭约膊≌?；無(wú)法配合治療者；合并精神障礙、認(rèn)知障礙者等。

1.3 方法

利托君組采用鹽酸利托君保胎單純性治療：患者絕對(duì)臥床，頭低臀高位，鹽酸利托君注射液100mg 加入0.9%生理鹽水100mL靜脈泵入，開(kāi)始濃度0.05mg/min（5 滴/min，20 滴/ml），每10分鐘增加0.05mg/min（5 滴/min），根據(jù)宮縮情況調(diào)整泵速，直到宮縮完全抑制后?？筛目诜}酸利托君片10mg，口服每2小時(shí)一次，滿24 小時(shí)，可延長(zhǎng)至每4 小時(shí)一次，依次類推至間隔12 小時(shí)給藥，具體用量，用藥時(shí)間視患者情況決定。

阿托西班組采用阿托西班保胎單純性治療：臥床及體位同利托君組，醋酸阿托西班注射液（0.9ml/瓶，含本品7.5mg/ml）給予治療，先以6.75mg），首劑0.9ml：6.75mg，靜脈注射，注射時(shí)間需在1min 以上；將10ml：75mg 的阿托西班注射液加到100ml 的0.9%的氯化鈉注射液或5%的葡萄糖注射液中，注射方式為靜脈滴注，時(shí)間為3h，速度為24ml/h，3h 后降速至8ml/h，直至完全抑制宮縮。

聯(lián)合組在阿托西班組基礎(chǔ)上聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療：醋酸阿托西班注射液靜脈滴注，達(dá)到預(yù)期宮縮抑制效果后，若短時(shí)間無(wú)內(nèi)宮口進(jìn)行性擴(kuò)張，立即行宮頸環(huán)扎術(shù)；實(shí)行Mcdonald法，患者取膀胱截石位，充分消毒陰道及宮頸，雙10 號(hào)絲線在宮頸與陰道交界處，穿過(guò)粘膜面及肌層后再穿出粘膜，環(huán)形繞宮頸縫3 ～4 針，然后打結(jié)，使宮頸內(nèi)口縮小，但能容小指尖。對(duì)于羊膜囊嵌入或者脫出宮頸管者，可先予以手法回納，宮頸暴露仍不理想，可使用導(dǎo)尿管充30ml 鹽水回納，也可采用充盈膀胱或經(jīng)腹抽取羊水降低宮內(nèi)壓等方法，宮頸管短時(shí)，上推膀胱以縫合內(nèi)口。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，繼續(xù)靜脈滴注阿托西班宮縮抑制劑，采用廣譜抗生素治療預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)血象、C 反應(yīng)蛋白、定期B 超監(jiān)測(cè)宮頸情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療有效性和安全性評(píng)估 三組患者治療后7d 評(píng)估治療效果：有效，宮縮停止，或?yàn)槲⑷醯牟灰?guī)則宮縮，觀察期間內(nèi)未分娩，未出現(xiàn)羊膜破裂、絨毛膜羊膜炎、感染等并發(fā)癥；無(wú)效，未有效抑制宮縮，觀察期間分娩，或出現(xiàn)羊膜破裂、感染并發(fā)癥者。同時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)兩組延長(zhǎng)孕周時(shí)間，記錄三組患者延早產(chǎn)/流產(chǎn)發(fā)生率，并對(duì)比兩組足月分娩率。治療期間，密切觀察并記錄兩組不良反應(yīng)情況。

1.4.2 聯(lián)合組術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)聯(lián)合患者是否出現(xiàn)腹痛、分泌物異常等并發(fā)癥情況，并記錄環(huán)扎拆線時(shí)間。

1.4.3 圍生兒結(jié)局評(píng)估 觀察三組是否出現(xiàn)低體重兒、窒息等不良圍生兒結(jié)局，對(duì)比三組發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果比較

聯(lián)合組治療有效率顯著高于利托君組和阿托西班組，利托君組治療有效率顯著低于阿托西班組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組早產(chǎn)/流產(chǎn)發(fā)生率顯著低于利托君組和阿托西班組，足月分娩率顯著高于利托君組和阿托西班組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。利托君組與阿托西班組比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療效果比較[n（%）]

2.2 延長(zhǎng)孕周時(shí)間統(tǒng)計(jì)

聯(lián)合組患者延長(zhǎng)孕周時(shí)間（81.07±20.57）d，顯著高于阿托西班組（68.82±15.46）d 和利托君組（71.02±15.07）d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組拆線時(shí)間為孕24～36 周，平均（30.04±6.02）周，術(shù)后未見(jiàn)感染、絨毛膜羊膜炎、宮頸管撕裂、宮頸管狹窄等并發(fā)癥，保胎過(guò)程中出現(xiàn)3 例胎膜早破者。

2.3 三組不良反應(yīng)情況比較

聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，無(wú)其他不良反應(yīng)。阿托西班組出現(xiàn)1 例眩暈，1 例惡心嘔吐者；利托君組出現(xiàn)1 例眩暈，1 例胸悶，3 例惡心嘔吐，2 例腹瀉，1 例低血壓者；聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（4.00%）和阿托西班組（6.67%）不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于利托君組（26.67%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 圍生兒結(jié)局比較

聯(lián)合組低體重兒、肺發(fā)育不良、新生兒窒息、死亡及其他圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于利托君組和阿托西班組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；利托君組低體重兒、肺發(fā)育不良、新生兒窒息、死亡及其他圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于利阿托西班組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組圍生兒不良結(jié)局比較[n（%）]

3.討論

難免流產(chǎn)指流產(chǎn)結(jié)局不可避免的異常妊娠狀態(tài)，其病因之一為宮頸機(jī)能不全，而宮頸環(huán)扎術(shù)可有效加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口能夠負(fù)荷妊娠中后期胎兒及其附屬物的重力，維持妊振的生理結(jié)構(gòu)。但是，在實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的同時(shí)給予強(qiáng)有力的宮縮抑制是至關(guān)重要，傳統(tǒng)宮縮抑制劑硫酸鎂的效果相對(duì)不佳，且不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用逐漸減少；利托君為常規(guī)宮縮抑制劑，與硫酸鎂相比，宮縮抑制效果有所提升，不良反應(yīng)減少，但是仍有待提升療效和安全性[3]。

阿托西班為新型宮縮抑制劑，具有強(qiáng)大的宮縮抑制作用，根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)藥物劑量，可達(dá)到最理想的抑制宮縮效果，有效減輕胎囊壓力，與利托君等傳統(tǒng)藥物相比，宮縮抑制有效性可提升8%～30%[4-5]；對(duì)于宮頸機(jī)能不全的難免流產(chǎn)患者，使用阿托西班聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是更有效可行的臨床治療方法[6]。本次研究對(duì)比分析了利托君、阿托西班單用及阿托西班聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療有效率（90.00%）顯著高于利托君組（50.00%）和阿托西班組（66.67%），利托君組治療有效率顯著低于阿托西班組，聯(lián)合組早產(chǎn)/流產(chǎn)發(fā)生率（58.00%）顯著低于利托君組（90.00%）和阿托西班組（73.33%），足月分娩率（42.00%）顯著高于利托君組（10.00%）和阿托西班組（26.67%），可知阿托西班可更加有效的抑制可宮縮，且阿托西班聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有效提升了保胎效果，顯著降低了早產(chǎn)、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析顯示，聯(lián)合組低體重兒、肺發(fā)育不良、新生兒窒息、死亡及其他圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于利托君組和阿托西班組，可知阿托西班聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可更好的改善患者預(yù)后。阿托西班相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其藥物副作用較少，應(yīng)用范圍更廣泛，安全性更高，對(duì)于糖尿病及心臟功能輕度不全的患者也可耐受[7]。本次研究對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（4.00%）和阿托西班組（6.67%）不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于利托君組（26.67%），可知阿托西班安全性更為可靠。

綜上所述，阿托西班具有良好的抑制宮縮作用，聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療，可有效提升宮頸機(jī)能不全晚期難免流產(chǎn)保胎效果，安全性較高，有助于改善圍生兒預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。