陳翊 張燕 夏愛軍 陳璐 桂香

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215300）

原發(fā)性卵巢功能不全現(xiàn)又被稱為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），指的是女性40歲以內(nèi)卵巢功能出現(xiàn)降低，閉經(jīng)或者月經(jīng)稀發(fā)時間超過3 個月，2 次間隔1 個月的促卵泡生成素（FSH）水平在25IU/L 以上。POI 患者主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、潮熱、不孕、月經(jīng)異常以及圍絕經(jīng)期癥狀等，嚴重影響女性身心健康[1]。近年來，POI 發(fā)病率出現(xiàn)升高趨勢，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。西醫(yī)治療主要是以改善卵巢功能、對癥治療為主，但長期用藥副反應(yīng)較大，甚至增加了乳腺癌或者子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險[2]。祖國醫(yī)學(xué)中并無POI 名稱，一般將其歸入“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)稀發(fā)”等范疇中。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，原發(fā)性卵巢功能不全可以分為脾腎陽虛、氣血兩虛型等多種癥候[3]。研究顯示[4]，抗苗勒氏管激素（AMH）與卵巢功能密切相關(guān)，可作為卵巢功能評估的重要指標(biāo)。本研究分析了POI 患者不同中醫(yī)癥候分布及與性激素水平及AMH 的相關(guān)性，旨在為原發(fā)性卵巢功能不全的臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016 年12 月至2019 年12 月收治的78 例POI 患者作為研究對象，入選標(biāo)準：（1）西醫(yī)診斷符合《2016 年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會》指南中的標(biāo)準[5]，中醫(yī)診斷及癥候分布參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準確定[6]；（2）年齡在18 歲以上者；（3）入組前3 個月內(nèi)未服用雌孕類、雌激素類藥物者；（4）既往無經(jīng)精神疾病史者；（5）患者及家屬自愿參加本次研究。排除標(biāo)準：（1）伴有惡性腫瘤者；（2）妊娠期、哺乳期、或者絕經(jīng)期女性；（3）存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（4）伴有其他卵巢疾病者；（5）正在參與其他研究者；（6）人工假絕經(jīng)或者卵巢去勢者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。78 例患者中，年齡18 ～40 歲，平均年齡（35.78±2.09）歲；其中18 ～25 歲6 例，26 ～30歲15 例，31 ～35 歲28 例，36 ～40 歲29 歲。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)癥候 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準對患者中醫(yī)癥候進行判定[6]，包括肝腎陰虛、腎虛血淤、腎虛肝郁、脾腎陽虛、氣血兩虛。（1）腎虛血瘀。主癥：①不孕；②月經(jīng)有血塊，呈紫暗色；③月經(jīng)停閉。次癥：①下腹部可捫及腫塊；②腹部疼痛；③面色晦暗或出現(xiàn)色斑。舌脈：呈紫暗色，脈沉弦或者沉澀，有瘀點或瘀斑。（2）氣血兩虛。主癥：①月經(jīng)呈淡紅色，后期經(jīng)質(zhì)稀薄，量少；②月經(jīng)停閉；③不孕。次癥：①毛發(fā)無光澤；②食欲不振；③面色萎靡；④氣短心悸；⑤肢倦神疲；⑥頭暈眼花。舌脈：舌質(zhì)淺淡，脈沉遲或者虛數(shù)。（3）脾腎陽虛。主癥：①經(jīng)質(zhì)稀薄，呈淡紅色；②月經(jīng)停閉；③不孕。次癥：①完谷不化；②頻繁夜尿；③乏力神疲；④泄瀉；⑤肢冷畏寒；⑥面色?白；⑦身腫面浮。舌脈：舌質(zhì)淡胖，舌苔白滑，脈沉遲。（4）腎虛肝郁。主癥：①月經(jīng)停閉；②經(jīng)色黯紅，有血塊，量少；③不孕。次癥：①乳房脹痛；②情志抑郁，易怒煩躁；③多嘆息；④痛經(jīng)；⑤咽干口苦。舌脈：舌苔薄白，黯紅，脈沉弦或者脈弦。（5）肝腎陰虛。①不孕；②月經(jīng)停閉；③經(jīng)質(zhì)稠，呈黯紅色。次癥：①性欲減退；②便結(jié)尿短赤；③陰道干澀；④口干咽燥；⑤面色暗淡；⑥頭暈耳鳴；⑦失眠多夢；⑧五心煩熱；⑨潮熱出汗；⑩腰膝酸軟。舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)或者弦細。上述標(biāo)準中，滿足1 個主癥、至少2 個次癥，結(jié)合舌脈可判定為該癥候。

1.2.2 性激素及AMH 檢測 所有患者入院后于次日清晨抽取空腹靜脈血5ml，以4000r/min 進行高速離心處理，時間為5min，獲取血清后放置于-20℃冰箱中保存待檢。通過酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平。酶聯(lián)免疫吸附實驗試劑盒購自美國Immutopics 公司，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者的中醫(yī)癥候分布情況，比較不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0 軟件都研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用（±s）描述，組間比較單因素方差分析，方差不符合比較要求采用兩兩比較，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 POI 患者中醫(yī)癥候分布

78 例POI 患者中，中醫(yī)癥候主要以肝腎陰虛和脾腎陽虛為主，分別占46.15%和28.21%。見表1。

表1 POI 患者中醫(yī)癥候分布（n）

2.2 不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平比較

單因素方差分析結(jié)果顯示，不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、LH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；肝腎陰虛患者血清E2、AMH 水平顯著低于脾腎陽虛、腎虛肝郁、腎虛血淤患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），脾腎陽虛、腎虛肝郁、腎虛血淤患者血清E2、AMH 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平（±s）

表2 不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平（±s）

癥候 例數(shù) LH（mIU/L） FSH（mIU/L） E2（pmol/L） AMH（ng/mL）肝腎陰虛 36 23.14±15.38 42.78±26.39 76.18±48.52 0.93±0.68脾腎陽虛 22 16.29±10.76 30.16±15.43 168.27±114.69 1.78±1.35腎虛肝郁 7 14.63±8.58 28.07±12.89 172.35±116.58 1.85±1.02腎虛血淤 5 15.52±9.05 26.64±10.27 137.84±57.29 1.74±1.13氣血兩虛 4 11.06±6.87 23.09±9.56 146.39±89.68 1.72±1.09其他 4 9.45±3.43 19.45±7.27 151.07±90.74 1.79±1.18

表3 不同中醫(yī)癥候患者血清FSH、E2、LH 以及AMH 水平比較

3.討論

臨床中，POI 為卵巢早衰的一個演變過程，發(fā)病隱匿，患者初期癥狀體征表現(xiàn)不明顯，隨病情進展可對患者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、月經(jīng)、生殖器官以及眼睛、皮膚組織等造成影響，病情遷延難愈，嚴重影響女性生活質(zhì)量及身心健康。目前，POI 的發(fā)病機制尚未完全明確，與環(huán)境、免疫、遺傳等因素密切相關(guān)。

祖國醫(yī)學(xué)中雖然沒有POI 這一病名，但是根據(jù)患者月經(jīng)表現(xiàn)等臨床癥狀，可以將其歸入“經(jīng)水早斷”“血枯”“閉經(jīng)”等范疇中。辨證分型為中醫(yī)特色治療方式，審證求因，標(biāo)本兼治。近年來，中醫(yī)辨證施治在POI 治療中得到了廣泛應(yīng)用，取得了滿意效果。本研究78 例POI 患者中，中醫(yī)癥候以肝腎陰虛為主占46.15%，其次為脾腎陽虛占28.21%，提示肝腎陰虛為POI 主要癥候?，F(xiàn)代醫(yī)家認為[7]，POI 患者病程遷延，久見腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，下劫腎陰，故而肝腎陰虛為常見癥候。

FSH 主要是由腦垂體所分泌，又稱為卵泡刺激素，在促進卵泡發(fā)育以及成熟起到了重要作用；同時還可以與LH 促使卵泡分泌雌激素以及排卵。LH 主要是由腺垂體細胞所分泌，可促進膽固醇轉(zhuǎn)變成為性激素，可以與FSH 共同作用，確保了女性卵泡正常發(fā)育以及成熟。E2 屬于雌激素的一種，主要是由卵巢內(nèi)卵泡顆粒細胞所分泌，可以維持女性正常生殖功能、月經(jīng)功能，在妊娠之后還可以促進孕激素合成，維持正常妊娠進展。AMH 為轉(zhuǎn)化生子因子β超家族的重要成員，主要是由卵泡顆粒細胞所分泌，可以調(diào)控卵泡生長及發(fā)育。研究顯示[8]，血清FSH、E2、LH 及AMH 水平與卵巢功能存在密切關(guān)系，卵巢功能低下患者其血清FSH、LH 水平明顯升高，而血清E2、AMH 水平顯著降低。

本研究中，肝腎陰虛患者血清E2、AMH 水平顯著低于脾腎陽虛、腎虛肝郁、腎虛血淤患者，說明肝腎陰虛癥候與E2 及AMH 水平密切相關(guān)，而脾腎陽虛、腎虛肝郁、腎虛血淤患者血清E2、AMH、FSH、LH 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明上述3 種癥候與性激素水平及AMH 并無密切相關(guān)性。研究指出[9]，細胞凋亡會對卵母細胞發(fā)育及卵泡閉鎖造成嚴重影響，卵泡顆粒細胞會分泌性激素，過度凋亡是POI 以及低雌激素癥狀的重要誘因。POI 患者癥狀除了潮熱汗出、月經(jīng)失調(diào)以及陰道干澀以外，還包括心悸失眠、腰膝酸軟、煩躁易怒、皮膚干燥等圍絕經(jīng)期典型表現(xiàn)[10]，上述癥狀均與肝腎陰虛癥候相近。

綜上所述，POI 患者中醫(yī)癥候以肝腎陰虛和脾腎陽虛為主，不同癥候患者血清LH、FSH、E2、AMH 水平相近，肝腎陰虛型與性激素水平及AMH 存在一定關(guān)系。功能不全思路探頤[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,39(5):621-623.