郝中亮

黃斑裂孔是一種由黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生組織缺損引發(fā)的中心視力障礙，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，且目前尚不完全明確，高度近視是黃斑裂孔的重要誘因，其還可誘發(fā)視網(wǎng)膜脫落，從而嚴(yán)重影響患者正常的工作、生活和學(xué)習(xí)，因此及時(shí)有效地治療以控制病情發(fā)展是十分必要的［1］。玻璃體切割（PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）是目前臨床治療黃斑裂孔的常用術(shù)式［2］，但由于高度近視患者多伴有不同程度的后鞏膜葡萄腫和視網(wǎng)膜萎縮，這會(huì)大大提高ILMP操作難度，且容易造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層損傷，從而影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)［3］。故高度近視黃斑裂孔患者是否適用ILMP治療仍存在一定爭(zhēng)議。此次研究以2017年4月—2019年1月在筆者所在醫(yī)院就診的80例高度近視黃斑裂孔患者為研究對(duì)象，探討PPV聯(lián)合ILMP治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料使用隨機(jī)雙盲法將2017年4月—2019年1月在筆者所在醫(yī)院就診的80例高度近視黃斑裂孔患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男 22 例，女 18 例；年齡 32～63 歲，平均（45．72±4．11）歲。 觀察組男 21 例，女 19 例；年齡 31～65 歲，平均（45．85±4．19）歲。 比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合高度近視臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，等效球鏡度數(shù) （SE）≥-6．00 D； 經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查證實(shí)存在黃斑裂孔；A超檢測(cè)顯示眼軸長(zhǎng)度＞26 mm；患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)眼部手術(shù)史；眼外傷史；眼內(nèi)感染或其他眼部疾病；Gass分期為Ⅰ期；凝血功能障礙；免疫功能障礙；重要臟器功能不全；惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期女性；精神障礙。

1.4 手術(shù)方法兩組術(shù)前接受常規(guī)眼底檢查，并術(shù)前3 d開始使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼 （山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120036），4次/d。對(duì)照組行PPV術(shù)治療，使用鹽酸丙美卡因滴眼液 （湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143168）進(jìn)行表面麻醉，麻醉生效后于顳下做灌注管插入口和3．2 mm左右的角膜切口［4］，注入黏彈劑，環(huán)形撕囊。吸凈晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，植入人工晶體后再次吸凈黏彈劑，縫合角膜切口后在角膜緣后約3．5 mm處使用23 G微創(chuàng)玻璃體切割套管，以2500 r/min的速度切割玻璃體［5］，清除中央?yún)^(qū)玻璃體后注入0．1 ml的曲安奈德（上海通用藥業(yè)股份有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字H31021291），然后切除剩余玻璃體和玻璃體后皮質(zhì)。確認(rèn)無病變組織后給予氣液交換，吸除視網(wǎng)膜下液，常規(guī)縫合切口。觀察組行PPV聯(lián)合ILMP治療，術(shù)前準(zhǔn)備以及PPV操作方法與對(duì)照組一致。玻璃體切除后在后極部視網(wǎng)膜前注入適量500 g/L的吲哚菁綠 （丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司國(guó)藥準(zhǔn)字H20073073）進(jìn)行內(nèi)界膜染色，小心剝離黃斑裂孔周圍內(nèi)界膜，進(jìn)行完全性氣液交換后吸除視網(wǎng)膜下液，常規(guī)縫合切口。兩組術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，預(yù)防術(shù)后感染。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力（BCVA）；對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的黃斑中心凹平均厚度，黃斑中心凹平均厚度使用OTC技術(shù)進(jìn)行測(cè)定，取三次測(cè)量均值，掃描時(shí)以中心窩為中心每間隔45°行水平和垂直掃描，掃描線長(zhǎng)度為4 mm，深度為2 mm。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后裂孔閉合率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)，取P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后BCVA水平比較觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的BCVA水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)前后BCVA水平比較（LogMAR，±s）

表1 兩組手術(shù)前后BCVA水平比較（LogMAR，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 40 1．23±0．12 0．91±0．11 0．69±0．10觀察組 40 1．26±0．14 0．88±0．12 0．58±0．11 t 值 - 1．029 1．166 4．680 P 值 - 0．307 0．247 0．000

2.2 兩組手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度水平比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的黃斑中心凹平均厚度水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度水平比較（μm，±s）

表2 兩組手術(shù)前后黃斑中心凹平均厚度水平比較（μm，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 40 501．23±21．49 394．17±35．89 316．96±30．28觀察組 40 499．76±23．51 361．24±37．11 254．29±27．36 t 值 - 0．292 4．034 9．712 P 值 - 0．771 0．000 0．000

2.3 兩組術(shù)后裂孔閉合率比較觀察組術(shù)后裂孔閉合率（37/40，92．50%）高于對(duì)照組（29/40，72．50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5．541，P=0．019）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 （7．50%，7．50%） 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

高度近視是誘發(fā)黃斑裂孔的常見因素，但目前仍不完全明確該病發(fā)病機(jī)制，有研究報(bào)道黃斑裂孔的發(fā)生與高度近視患者后鞏膜葡萄腫、玻璃體后皮質(zhì)、黃斑前膜以及玻璃體變性后對(duì)黃斑部位的切線牽引力有關(guān)，當(dāng)裂孔形成時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍膠質(zhì)細(xì)胞炎性介質(zhì)分泌過度，從而促進(jìn)膠原纖維的形成，進(jìn)而導(dǎo)致牽引力增大和致裂孔擴(kuò)大［6，7］。

目前臨床治療高度近視黃斑裂孔的主要術(shù)式有玻璃體注氣術(shù)、后部鞏膜外墊壓術(shù)、玻璃體切割術(shù)等，上述術(shù)式均可在短時(shí)間內(nèi)促使患者視網(wǎng)膜復(fù)位，但由于患者術(shù)后黃斑裂孔愈合不佳，故遠(yuǎn)期療效并不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［8］。ILMP是目前臨床治療黃斑裂孔的新手段，基礎(chǔ)研究顯示在視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞周圍圍繞有Müller細(xì)胞，而內(nèi)界膜剝離操作可刺激玻璃體內(nèi)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量生長(zhǎng)因子，從而激活Müller細(xì)胞，促使膠質(zhì)細(xì)胞大量增殖，最終加快黃斑裂孔閉合［9，10］。

此次研究結(jié)果顯示,接受PPV聯(lián)合ILMP治療的觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的BCVA水平優(yōu)于僅接受PPV術(shù)治療的對(duì)照組，且觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的黃斑中心凹平均厚度水平較低。而對(duì)比兩組術(shù)后裂孔閉合率，觀察組亦高于對(duì)照組。這表明PPV聯(lián)合ILMP治療高度近視黃斑裂孔的療效較好，可有效促進(jìn)裂孔閉合，且對(duì)患者術(shù)后視力水平改善程度較高。這可能與聯(lián)合手術(shù)過程中剝離了黃斑前膜和玻璃體后皮質(zhì)有關(guān)［11］。但高度近視患者存在的脈絡(luò)膜萎縮、后鞏葡萄腫可導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄，從而提高ILMP操作難度，故在剝離過程中應(yīng)避免過度用力，注意保護(hù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，組間差異并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明PPV聯(lián)合ILMP治療高度近視黃斑裂孔不會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但此次研究納入樣本較少，且隨訪時(shí)間較短，PPV聯(lián)合ILMP治療高度近視黃斑裂孔的遠(yuǎn)期療效及安全性仍需深入探討。