張中強(qiáng) 郭文佳

(商丘師范學(xué)院 法學(xué)院，河南 商丘 476000)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代的英國，在新公共管理理念的影響下，其將醫(yī)院里患有慢性疾病以及處于康復(fù)期的老年人轉(zhuǎn)移到醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)中，在滿足老年人需求的情況下，極大地降低了養(yǎng)老費(fèi)用。作為一種經(jīng)濟(jì)型養(yǎng)老服務(wù)模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是通過醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有機(jī)結(jié)合形成的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式，它集“醫(yī)”“養(yǎng)”“護(hù)”為一體，旨在提高老年人的健康水平和生活質(zhì)量[1]。該模式隨后在其他國家得到推廣，現(xiàn)已成為當(dāng)今世界諸多國家和地區(qū)采用的一種養(yǎng)老模式。

我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，老年人口規(guī)模已經(jīng)達(dá)到24949萬人，占全部總?cè)丝诒戎貫?7.9%。其中，失能與半失能老年人口規(guī)模已經(jīng)超過4000萬大關(guān)[2]，伴隨著高齡老人及失能老年人口數(shù)量的持續(xù)增加，老年人尤其是高齡及失能老人的醫(yī)療及康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求日益凸顯，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式在我國也得到了政府的高度重視。早在2000年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》就提出，“逐步建立比較完善的以老年福利、生活照料、醫(yī)療保健、體育健身、文化教育和法律服務(wù)為主要內(nèi)容的老年服務(wù)體系”，醫(yī)療保健服務(wù)已經(jīng)是重要服務(wù)內(nèi)容。之后，國家又陸續(xù)出臺(tái)了一系列推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策。在黨的第十九次全國代表大會(huì)上，更是明確指出，要“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[3]48，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為“健康中國”戰(zhàn)略的重要組成部分。國務(wù)院辦公廳在2019年4月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中，更是進(jìn)一步指出，要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，建立健全高齡、失能半失能老人長期照護(hù)體系。

在黨和政府的大力推動(dòng)下，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)取得了較大進(jìn)展。但是，我們也應(yīng)看到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)在我國仍屬于新事物，還存在著諸多不足，尤其是在政府部門間的合作上。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)政府部門，部門間的過度分立、缺乏協(xié)同已成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要障礙。如果不對此問題加以研究和解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策則可能陷入政策割裂、資源分散和服務(wù)碎片化的窘境。

一、部門間的過度分立

(一)各相關(guān)部門之間機(jī)構(gòu)分立，各自為政

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)和發(fā)展離不開政府的組織體系和管理機(jī)構(gòu)。國家著眼于人口老齡化和“健康中國”戰(zhàn)略，實(shí)施新一輪的機(jī)構(gòu)改革，組建了國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家醫(yī)療保障局等部門，并對原有部門的一些機(jī)構(gòu)和職能進(jìn)行了重新分工與調(diào)整。即由新成立的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，承擔(dān)老年健康工作；養(yǎng)老服務(wù)工作、養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)與組織實(shí)施，以及老年人福利和特殊困難老年人的救助工作，則歸屬民政部管轄[4]。新成立的國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)，人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)養(yǎng)老保險(xiǎn)。期望形成各部門各負(fù)其責(zé)，其他部門協(xié)調(diào)配合的局面。

總體上看，改革后各部門的分工已經(jīng)比較明確，職能劃分也比較清晰，但仍無法改變現(xiàn)存的“分段治理”和“政出多門”現(xiàn)象。因?yàn)橛刹煌鞴懿块T分管不同主體業(yè)務(wù)的形式仍未發(fā)生根本性改變，不同業(yè)務(wù)之間整合雖有改進(jìn)，但距離達(dá)到無縫隙融合的理想狀態(tài)還有很長的路要走，這就容易導(dǎo)致部門的政策制定常常從本部門出發(fā)，缺乏整體性規(guī)劃。例如，對于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)而言，養(yǎng)老床位方面由民政部門主管，護(hù)理床位方面由衛(wèi)生與健康委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障局則負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算，從形式上講分工十分明確，但實(shí)際執(zhí)行中，各部門機(jī)構(gòu)分立，各自為政，缺乏協(xié)調(diào)配合的弊端則顯現(xiàn)出來。根據(jù)現(xiàn)有政策，由于養(yǎng)老床位不能納入醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，只有護(hù)理床位才可以，為了享受醫(yī)保政策，這就會(huì)促使很多本不需要護(hù)理的老人選擇護(hù)理床位，造成資源浪費(fèi)。另外，下級(jí)政府的業(yè)務(wù)還要接受上級(jí)主管部門的指導(dǎo)，也容易造成“條塊分割”的結(jié)構(gòu)性弊端。

(二)部門間推進(jìn)動(dòng)力不一，難以形成合力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，核心實(shí)質(zhì)在于醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的無縫隙融合。由于“醫(yī)”和“養(yǎng)”在我國被視作為兩種性質(zhì)不同的資源，由不同的行政部門管理。不同部門在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)資源的融合方面，積極性和動(dòng)力并不一致。

第一，對于民政部門而言，在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的動(dòng)力較強(qiáng)。這是因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)一直是其主要服務(wù)領(lǐng)域。滿足老年人的養(yǎng)老需求，尤其是醫(yī)養(yǎng)需求，是其本職工作。因而，在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的積極性最高。但卻面臨著養(yǎng)老型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人才短缺、醫(yī)療護(hù)理水平較低的困境。盡管民政部門出臺(tái)了一系列的鼓勵(lì)和支持政策，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，如對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供建設(shè)和運(yùn)行補(bǔ)貼，但要扭轉(zhuǎn)這種局面僅靠自身力量是難以達(dá)成的，還需要教育、衛(wèi)生和人社部門等部門的配合才行。

第二，對于衛(wèi)生部門而言，參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的積極性卻不高。這是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)院，綜合實(shí)力強(qiáng)大，擁有豐富的醫(yī)療資源優(yōu)勢，僅靠提供醫(yī)療服務(wù)就可獲得較高利潤，缺乏精力和動(dòng)力去參與微利的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。即使參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，也多傾向于選擇高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，服務(wù)于少數(shù)經(jīng)濟(jì)承受力強(qiáng)的老年人，很少惠及普通老年人。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，限于自身醫(yī)療資源和水平有限，難以滿足老年人的照護(hù)和醫(yī)療需求，即使想?yún)⑴c，也屬于心有余而力不足。此外，現(xiàn)有的政策導(dǎo)向也在一定程度上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。與普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)有政府補(bǔ)貼相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)卻沒有補(bǔ)貼。還有一個(gè)不容忽視的問題是醫(yī)患糾紛。相比于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，由于管理及服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這也成為制約衛(wèi)生部門積極參與的一個(gè)重要因素。

第三，對于醫(yī)保和社保部門而言，最大的顧慮和擔(dān)憂則來自騙保、套保的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，養(yǎng)老保險(xiǎn)由人社部門負(fù)責(zé)，新成立的國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合卻要求將醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理與康復(fù)融為一體，各自的邊界難以厘清，難免出現(xiàn)有人假借醫(yī)療的名義，用醫(yī)保金支付老年人的養(yǎng)老或護(hù)理費(fèi)用，甚至違反現(xiàn)有規(guī)定將養(yǎng)老費(fèi)用混入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等變相套取醫(yī)保資金的現(xiàn)象。

(三)政策碎片化，難以有效銜接

由于各主管部門機(jī)構(gòu)分立，各自為政，缺乏有效協(xié)同和配合，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)政策的碎片化，難以有效銜接。如在現(xiàn)有民政部門主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中，民政部門提供大量的建設(shè)和運(yùn)行補(bǔ)貼，以支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，對于現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，反而缺乏相應(yīng)的政策支持；而衛(wèi)生部門主導(dǎo)的政策中，又沒有根據(jù)實(shí)際情況降低在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種標(biāo)準(zhǔn)和要求，尤其是在場地和人員方面，導(dǎo)致在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)困難，難以轉(zhuǎn)型。醫(yī)保局的醫(yī)療保險(xiǎn)政策雖然涵蓋護(hù)理費(fèi)，但卻只針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包含在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家的護(hù)理費(fèi)。而人社部門的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策則規(guī)定基礎(chǔ)養(yǎng)老金主要用于日常生活照料。這就使得失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理需要，既不能使用醫(yī)療保險(xiǎn)，又不能使用養(yǎng)老金支付，與其強(qiáng)烈需求形成巨大反差。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門合作困境的根源探析

(一)缺乏有效的部門協(xié)同機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多種資源的整合，需要多個(gè)部門的協(xié)同合作，因而，建立正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制是其必然選擇。盡管國家在新一輪的機(jī)構(gòu)改革中，明確了國家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定，推進(jìn)老齡事業(yè)發(fā)展的職責(zé)，但在具體執(zhí)行中，其行政序列與民政、人社等部門卻是平行的，彼此間缺乏約束力。也就是說，“如果缺乏某種領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，‘平等’伙伴之間的跨部門活動(dòng)就很難完全成功”[5]，容易陷入行政權(quán)威分散，政策執(zhí)行缺乏中心的弊端。這就需要跨部門的高階行政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以便調(diào)適各部門的利益和分歧，凝聚共識(shí)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定和執(zhí)行。遺憾的是在這方面我們尚未建構(gòu)起正式的、制度化的協(xié)同機(jī)制。

(二)科層制的績效考核方式

毋庸置疑，政府部門的管理模式仍屬于“科層制”。它秉持專業(yè)分工、層級(jí)節(jié)制等特點(diǎn)，對各主管部門的具體任務(wù)進(jìn)行分工，但對于各部門間的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)卻沒有明確規(guī)定。其績效考核仍以本部門任務(wù)清單為主，重點(diǎn)考查上年度內(nèi)任務(wù)完成情況。這就使得各部門只注重自己本部門的業(yè)績考核，聚焦本部門的工作任務(wù)，避免接觸或消極對待與本部門核心工作無關(guān)的工作。與之相對應(yīng)，部門領(lǐng)導(dǎo)只關(guān)心本部門內(nèi)部利益，對于部門間協(xié)同，則事不關(guān)己高高掛起，忽略了與其他部門的協(xié)調(diào)配合。同時(shí)，部門內(nèi)的工作人員在這種考核方式下，為了更有效地獲取工作晉升與獎(jiǎng)勵(lì)，避免工作風(fēng)險(xiǎn)，也必然會(huì)聚焦于本部門利益，在與其他部門合作時(shí)采取保守的防御策略，缺乏互動(dòng)合作的積極主動(dòng)性，甚至?xí)藶樵O(shè)置互動(dòng)障礙。

(三)各部門間的利益博弈

政府及其相關(guān)職能部門代表的是公共利益，理應(yīng)存在利他性，但也不能忽視其追求本部門、本單位甚至個(gè)人利益的“自利”性。而政府本身又常常既是公共政策的制定者又是執(zhí)行者。當(dāng)政府各相關(guān)職能部門利用公共政策為本部門謀取利益時(shí)，就可以充分利用這種角色定位，為自身提供便利。這種自利性不僅會(huì)導(dǎo)致政策主體間的利益沖突，使得政策缺乏整體規(guī)劃，相互銜接困難；而且對于部門利益的追求，也使得政策主體常常偏離于公共政策的目標(biāo)和價(jià)值取向，從而與政策制定的初衷相背離。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的部門協(xié)同探討

(一)借鑒“河長制”，建構(gòu)部門間的有效協(xié)同機(jī)制

在建構(gòu)部門間的協(xié)同機(jī)制方面，我們可以借鑒一下“河長制”。所謂“河長制”，即通過由政府主要責(zé)任人擔(dān)任本行政區(qū)域內(nèi)主要河流的河長的形式，負(fù)責(zé)河流的治理與環(huán)境保護(hù)。其緣起于水資源管理部門的多方協(xié)同合作問題。因?yàn)楹恿髦卫砩婕皣临Y源、住建、環(huán)保、漁業(yè)和林業(yè)等多個(gè)部門，加之流域管理與區(qū)域行政管理之間以及地區(qū)和地區(qū)之間缺乏協(xié)調(diào)和溝通，導(dǎo)致流域治理碎片化現(xiàn)象。為了應(yīng)對此問題就產(chǎn)生了“河長制”。通過地方領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任河長，可以在橫向?qū)用鏋楦鞑块T搭建溝通橋梁，促進(jìn)利益協(xié)調(diào)和資源整合；在縱向?qū)用嫔希ㄟ^行政層級(jí)，建構(gòu)從中央到地方的責(zé)任管理機(jī)制，使河流治理明確到人。每一級(jí)責(zé)任人作為本轄區(qū)內(nèi)河流的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)本轄區(qū)各涉水部門的利益協(xié)調(diào)和資源整合；需要跨轄區(qū)的，則由上級(jí)“河長”進(jìn)行協(xié)調(diào)整合。由此，構(gòu)建了一個(gè)整合橫向和縱向的協(xié)同模式。

參照河流治理問題，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題與之類似。同樣涉及多個(gè)部門參與管理，而多個(gè)部門卻缺乏協(xié)調(diào)和配合的問題。因此，我們可以借鑒河長制，成立跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合委員會(huì)或聯(lián)席會(huì)議等，由高階行政機(jī)構(gòu)的人員出任負(fù)責(zé)人，在中央層面可以考慮由關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)小組(或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合委員會(huì)，聯(lián)席會(huì)議等)負(fù)責(zé)人，在地方上則由地方主要領(lǐng)導(dǎo)人擔(dān)任負(fù)責(zé)人的形式，由地方行政長官擔(dān)任醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的負(fù)責(zé)人，定期召開會(huì)議或?qū)ｎ}會(huì)議，協(xié)調(diào)資源，調(diào)適分歧，整合目標(biāo)，從而推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定和執(zhí)行。

(二)完善考核機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)同

針對傳統(tǒng)政府更多偏重內(nèi)部績效考核的不足，要積極完善現(xiàn)有考核機(jī)制，重視對部門間的協(xié)同績效進(jìn)行考核，從而引導(dǎo)和激勵(lì)部門間的有效協(xié)同。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門間協(xié)同績效的考核，借鑒現(xiàn)有的學(xué)術(shù)研究成果，可考慮采用多元化的評估模式，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，采取“自評”和與該部門產(chǎn)生協(xié)同關(guān)系的其他部門“他評”的形式，增強(qiáng)考核質(zhì)量。同時(shí)，還要建立“責(zé)任導(dǎo)向”制度，以保障和滿足老年人的醫(yī)養(yǎng)需求為目標(biāo)，將跨部門協(xié)作列入涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各部門及相關(guān)人員的責(zé)任清單中，對于在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事務(wù)中消極合作、缺乏協(xié)調(diào)與配合的行為，建立起嚴(yán)格的責(zé)任倒查和問責(zé)機(jī)制。

(三)創(chuàng)新管理理念，調(diào)適利益，凝聚共識(shí)

建立跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及協(xié)同機(jī)制、完善考核方式雖然可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各部門的協(xié)同提供外部約束，但要真正激發(fā)各部門及其內(nèi)部的主動(dòng)協(xié)同意識(shí)和意愿，還需要?jiǎng)?chuàng)新管理理念，調(diào)適部門利益，凝聚共識(shí)。政府的管理理念不應(yīng)是一成不變的，而是要隨著時(shí)代的發(fā)展、問題和需求的變化，不斷創(chuàng)新發(fā)展。在新時(shí)期，我們面臨的社會(huì)問題日趨復(fù)雜，單純依靠單一部門，各自為政，已難以更好地解決問題。這就需要我們及時(shí)轉(zhuǎn)變管理理念，引入社會(huì)協(xié)同理念，構(gòu)建部門之間的協(xié)同平臺(tái)，充分考慮各部門的合理利益和訴求，將各部門自身利益的實(shí)現(xiàn)建立在公共利益整體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，各部門利益獲取的多寡，取決于整體利益的實(shí)現(xiàn)的程度，促使各部門為實(shí)現(xiàn)自身利益，自覺地充分發(fā)揮協(xié)同的主動(dòng)性和能動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)。

對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，各部門應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一項(xiàng)涉及多個(gè)部門、多個(gè)領(lǐng)域的公共政策，需要多個(gè)部門的協(xié)同才能將這個(gè)政策制定好、執(zhí)行好，僅靠單一部門是無法做好的。推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，不僅可以實(shí)現(xiàn)公共利益，也可為本部門帶來諸多益處，如對衛(wèi)生部門而言，可以減少醫(yī)養(yǎng)壓床現(xiàn)象，從而節(jié)約醫(yī)療資源等；對于醫(yī)保部門而言，通過合理的制度設(shè)計(jì)，完全可以通過強(qiáng)化監(jiān)管來降低套保騙保風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)保資金。如此，才能更好地通過激發(fā)各部門的利益誘因，促使各部門積極主動(dòng)地投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門協(xié)同中來。