萬建平 楊偉烙 蔣子裕

急性肺栓塞是一種以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的病理綜合征，主要是由各種原因形成的內(nèi)源性、外源性栓子堵塞肺動脈或分支所致[1]。2010 年全國內(nèi)科急危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會提出，因急性肺栓塞早期臨床癥狀缺乏特異性，病情進展快且隨其發(fā)病時間呈進行性加重[2]，最終造成臨床誤診率和漏診率較高[3]，因其常常難以及時治療，病死率高達20%～30%。及時診斷急性肺栓塞并進行危險分層，根據(jù)不同危險分層采取合理有效的治療，對改善急性肺栓塞患者預(yù)后、降低肺栓塞病死率等至關(guān)重要。既往進行急性肺栓塞危險分層需經(jīng)多項檢查，如CT 血管造影、超聲心動圖以及血氣分析等檢查[4]，耗時長，無法快速評估急性肺栓塞病情。動態(tài)心動圖作為臨床常用無創(chuàng)性檢查之一，可連續(xù)監(jiān)測急性肺栓塞患者的心電圖變化，并為評估急性肺栓塞危險分層、預(yù)測疾病預(yù)后提供依據(jù)。本研究探討動態(tài)心電圖對不同分層急性肺栓塞預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016 年1 月至2019 年1 月本院收治的急性肺栓塞患者90 例，男48 例，女42 例，年齡38～85（57.6±3.3）歲；發(fā)病時間3h～10d，平均（4.4±0.2）d。所有患者根據(jù)臨床癥狀、簡化肺栓塞嚴重指數(shù)（sPESI）等指標進行危險分層，低危組35 例，sPESI=0，不存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性；中危組30 例，sPESI＞1 或存在右心室功能不全或心肌損傷標志物陽性；高危組25 例，患者休克或低血壓，sPESI＞1 且存在右心室功能不全及心肌損傷標志物陽性。納入標準：所有患者符合2001 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南：草案》中有關(guān)急性肺栓塞的診斷標準；發(fā)病時間＜14d 的患者；病例資料完整[5]。排除標準：合并嚴重肝腎衰竭等器質(zhì)性病變的患者；合并左心室功能不全[左心室射血分數(shù)（LVEF）≤50%]的患者；合并冠心病、急性心肌梗死患者；存在嚴重精神障礙的患者。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法（1）心電圖檢查：所有患者采取平臥位，保持安靜并放松，采用美國GE 公司MAC800型12 導(dǎo)聯(lián)心電圖進行檢查，并對患者心電變化進行記錄，紙速25mm/s。（2）動態(tài)心電圖檢查：所有患者確診后24h 內(nèi)，采用24h 動態(tài)心電圖檢測儀進行連續(xù)24h 長程實時心電監(jiān)控，儀器選用Philips Zymed Holter 1810 Series。

1.2.2 觀察指標 （1）心電圖指標：心率、P 波、QRS波群、ST 段、T 波等是否發(fā)生變化以及變化幅度大小。記錄有無竇性心動過速、肺型P 波、SⅠQⅢTⅢ、ST段改變，胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置等。（2）動態(tài)心電圖指標：①心率變異性指標：根據(jù)24h 動態(tài)心電圖檢查結(jié)果進行竇性心律心率變異性時域分析。經(jīng)3 位專業(yè)人士進行分析統(tǒng)計，主要包括全程24h 正常RR 間期標準差（SDNN），每5min 正常RR 間期平均值的標準差（SDANN），全程24h 相鄰正常RR 間期值差均方的平方根（RMSSD）。②心律失常指標：室性心律失常，室上性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生率及心律失常陽性率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者心電圖指標比較 見表1。

表1 3 組患者心電圖指標比較[例（%）]

由表1 可見，高危組竇性心動過速、肺型P 波、SⅠQⅢTⅢ、ⅢST 段抬高、V1ST 段抬高、V1～V4T 波倒置發(fā)生率均高于低危組，高危組SⅠQⅢTⅢ、ⅢST 段抬高、V1ST 段抬高、V1～V4T 波倒置與中危組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 3 組患者心率變異性指標比較 見表2。

由表2 可見，高危組心率變異性指標SDNN、SDANN 均低于中、低危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 3 組患者心律失常發(fā)生情況比較 見表3。

由表3 可見，3 組患者室性心律失常、室上性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。高危組患者心律失常發(fā)生率高于中、低危組，中危組高于低危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

在2014 年歐洲心臟病學(xué)會更新的急性肺栓塞診治指南[6]中，取消了既往以大面積、次大面積及非大面積的危險分層方式，而提出以高危、中危、低危的危險分層方式。同時，在新指南中提出在此危險分層基礎(chǔ)上制定檢查和治療方式，通過早期溶栓、抗凝治療以改善血流動力學(xué)情況，從而減輕右心系統(tǒng)負荷，一定程度上可引起心電圖特征性的動態(tài)演變，利于急性肺栓塞患者病情的進一步確診以及對疾病預(yù)后的判斷。根據(jù)多項臨床實踐總結(jié)可知[7-8]，急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)多樣，如心房顫動、竇性心動過速等心律失常，以及SⅠQⅢTⅢ、肺型P 波等形態(tài)學(xué)變化，本次研究通過觀察與分析心電圖及動態(tài)心電圖結(jié)果，預(yù)測急性肺栓塞患者的預(yù)后情況。

表2 3 組患者心率變異性指標比較

表3 3 組患者心律失常發(fā)生情況比較[例（%）]

在本次研究心電圖結(jié)果中，急性肺栓塞患者的心律失常表現(xiàn)為竇性心動過速、房性心動過速或心房顫動伴快速心室率、束支傳導(dǎo)阻滯，還有肺型P波、QRS 波群改變等。這是因為急性肺栓塞患者肺通氣/灌注比例出現(xiàn)失調(diào)[9-10]，通氣時導(dǎo)致低氧血癥、低碳酸血癥，并因肺循環(huán)血流量降低，造成患者肺動脈壓力明顯升高，增加右心負荷，最終導(dǎo)致心肌耗氧量顯著增加，出現(xiàn)心率代償性增加。在肺動脈壓力升高的同時，急性肺栓塞患者右心室壓力升高，表現(xiàn)為肺型P 波；由于肺阻塞會增加肺循環(huán)阻力并擴張右心室，進而會出現(xiàn)心電軸右偏以及順鐘向轉(zhuǎn)位，引起QRS 波群的心電向量向前、右增大，所有患者均出現(xiàn)心律失常，這與劉紅軍等[11]的研究結(jié)論相符。

針對疑似急性肺栓塞的患者行動態(tài)心電圖檢查，能詳細記錄24h 內(nèi)所有異常電波，彌補了常規(guī)心電圖記錄不全的問題，詳細記錄非持續(xù)性心律失常的發(fā)生，并分析心率變異性指標、心律失常指標等，在急性肺栓塞危險分層及預(yù)后的評估方面具有重大意義。本次研究結(jié)果中，高危組SⅠQⅢTⅢ、STⅢ抬高、STV1抬高、V1～V4T 波倒置發(fā)生率均顯著高于中、低危組，高危組心率變異性指標SDNN、SDANN 水平均顯著低于中、低危組。Kukla 等[12]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動、右束支傳導(dǎo)阻滯、V1QR 波、V2～V4T 波倒置在高危急性肺栓塞患者的心電圖中常見。綜合提示了動態(tài)心電圖可準確檢測高?；颊咝穆首儺愋灾笜?，可直接反映心臟交感與副交感神經(jīng)活動的平衡，高危組患者心率變異性指標SDNN、SDANN 水平顯著降低，說明其神經(jīng)活動出現(xiàn)異常，造成嚴重心肌缺血損傷[13]，預(yù)后情況較差。由于高危急性肺栓塞患者大多伴有大面積的肺血栓栓塞，會導(dǎo)致其胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，同時T 波倒置范圍逐漸左移，肺栓塞的嚴重程度也隨之逐漸加重，臨床預(yù)后差。多項臨床研究綜合分析發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖能全面監(jiān)測急性肺栓塞患者的心電活動，利于指導(dǎo)抗心律失常、改善心肌缺血的治療，并對評估患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義[14-15]。

綜上所述，急性肺栓塞患者多出現(xiàn)明顯的心電活動改變，密切結(jié)合臨床實際進行心電圖及動態(tài)心電圖檢查，則對急性肺栓塞的診斷、危險分層以及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。