林穗紅，王 濱*

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

自1997年Huscher等[1]首次報(bào)道腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)成功開展后，腔鏡甲狀腺切除術(shù)的入路選擇得到蓬勃發(fā)展，既往術(shù)式包括頸部入路[2]、鎖骨下入路[3]、腋窩入路[4]等，但是這些術(shù)式難免在人體皮膚表面留有或大或小的疤痕。隨著患者對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)性和美觀性的要求日益增高，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translum inal endoscopic surgery，NOTES)得到手術(shù)患者的青睞，至2011 年，王存川等[5]開展經(jīng)口腔前庭甲狀腺切除術(shù)，此手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后除口腔內(nèi)黏膜留下切痕外，體表不留下任何瘢痕，完全滿足現(xiàn)代人對(duì)美的需求。我院自2013年3月起開展口腔腔鏡甲狀腺手術(shù)，2015年以來開始應(yīng)用Storz 3D腔鏡技術(shù)實(shí)施完全經(jīng)口腔前庭下腔鏡甲狀腺切除術(shù)10例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2015年9月～2016年12月行完全經(jīng)口腔前庭3D腔鏡甲狀腺切除術(shù)10例，男2例，女8例，年齡16～41歲，其中良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例， 原發(fā)性甲亢1例，腫瘤直徑3.0 cm×2.0 cm至5.0 cm×4.0 cm。均采用經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，其中1例行甲狀腺次全切除，9例行甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，采用頸仰臥位，下拉下唇顯露口腔前庭，黏膜下注入“膨脹液”，在口腔前庭下唇黏膜處切開一3 mm平行于門齒的弧形切口[7]，頸前區(qū)頸深淺筋膜間隙注射“膨脹液”，鈍性分離間隙，置入可視12 mmTrocar（內(nèi)置10 mm3D鏡頭），口腔前庭左右兩側(cè)各置入5 mmTrocar。經(jīng)5 mm穿刺口，超聲刀分離擴(kuò)大上述間隙，向下達(dá)頸靜脈切跡，兩側(cè)向外越過胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，分離并切斷峽部，切除錐狀葉，無損傷抓鉗向外向上提拉腺體， 超聲刀直接凝斷甲狀腺上、下極血管，從上極向下極切除腺體。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，3-0可吸收線縫合頸白線，直視下逐一拔除Trocar，排盡殘余CO2，5-0可吸收線縫合口腔前庭黏膜，優(yōu)可適沖洗口腔3遍，彈力網(wǎng)加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果

20例患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中平均出血（12.14±8.3）ml，平均手術(shù)時(shí)間235.32±70.24 min，無出血、無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，復(fù)查甲狀腺功能正常，血鈣正常，術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食全流，術(shù)后第一天開始進(jìn)食半流，平均住院時(shí)間（5.0±1.19）術(shù)后1-3個(gè)月隨訪。

2 護(hù)理配合要點(diǎn)

2.1 術(shù)前患者準(zhǔn)備

術(shù)前訪視：由手術(shù)室護(hù)士提前一天訪視手術(shù)患者，了解患者病情，告知患者手術(shù)注意事項(xiàng)取得患者的配合。

2.2 儀器和器械的準(zhǔn)備

常規(guī)器械包，各類內(nèi)鏡鉗、針持、沖洗管、氣腹系統(tǒng)、標(biāo)本袋、超聲刀等。Storz 3 D腔鏡手術(shù)特殊器械包括低溫等離子滅菌的3 D鏡頭和3 D攝像系統(tǒng)，各類3 D眼鏡及鏡片，3D腔鏡影像采集顯示裝置、手術(shù)錄像系統(tǒng)。強(qiáng)生公司12 mmTrocar1個(gè)、5 mm2個(gè)，20 mL注射器2個(gè)及5 ml注射器1個(gè)、長5號(hào)針頭若干、石蠟油、2-0polyene及3-0及5-0可吸收縫線若干。

2.3 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 患者準(zhǔn)備

巡回護(hù)士提前15 min進(jìn)入手術(shù)間調(diào)節(jié)室溫，手術(shù)室的室溫應(yīng)保持在 22℃～25℃，濕度50%～60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士與醫(yī)師、麻醉師進(jìn)行三方核對(duì)，確認(rèn)患者信息無誤。

2.3.2 體位護(hù)理

患者取頸仰臥位，在患者的肩下墊10 cm高的啫喱墊，耳邊兩側(cè)墊沙袋固定頭部，注意不要壓到耳廓，頸下墊軟布，防止頸部過度懸空。用3M貼膜保護(hù)好患者眼部，防止消毒液刺激眼睛和避免術(shù)后眼睛干澀；

2.3.3 術(shù)中配合

消毒鋪無菌治療巾后連接電刀、負(fù)壓吸引器等；與器械護(hù)士配合連接好3 D 腔鏡影像系統(tǒng)。調(diào)好腔鏡位置、亮度、白平衡等，并根據(jù)手術(shù)過程做好錄像；巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)檢查3D眼鏡，在佩戴前用酒精紗塊擦拭鏡框，用眼鏡布擦拭鏡面，保證3D眼鏡的潔凈和使用效果，根據(jù)術(shù)者情況選擇并協(xié)助其佩戴合適的偏光眼鏡，正常視力佩戴眼鏡，近視者在其眼睛上夾持固定偏光鏡片。

2.3.4 術(shù)后配合

(1)妥善擺放3D腔鏡儀器設(shè)備，防止碰撞顯示屏，做好3D眼鏡管理，點(diǎn)數(shù)并做好記錄；（2）注意觀察患者骨突處皮膚情況，安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至復(fù)蘇室，并做好交接班。

2.3.5 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

（1）提前20 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備好3D腔鏡手術(shù)用物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒鋪巾，在巡回護(hù)士的幫助下佩戴3D眼鏡，密切跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)展；提供1:1稀釋優(yōu)可適黏膜消毒液進(jìn)行口腔沖洗消毒，遞凡士林紗塊充分濕潤口唇，（2）配置“膨脹液”：將1 mg腎上腺素用500 mL生理鹽水稀釋[7-8]。（3）制造手術(shù)操作空間：用5ml注射器連接長5號(hào)針頭吸取“膨脹液”5 mL，口腔前庭黏膜注入2～3 ml后，遞手術(shù)刀切開口腔前庭下唇黏膜，電刀止血，換成20 m注射器吸取20ml“膨脹液”連接氣腹針，由前庭中部向下至頸部方向皮下分次注入。（4）主操作孔穿刺：遞12 mmTrocar穿刺置入內(nèi)置鏡頭，連接注氣管道注入CO2，調(diào)節(jié)壓力維持在6～8 mmHg。（5）輔助操作孔穿刺：分別遞2個(gè)5 mmTrocar穿刺置入作為輔助操作孔。（6）解剖甲狀腺腺體：遞超聲刀切開頸白線，雙針2-0polyene線對(duì)半剪斷，持針器夾持交術(shù)者，縫線向兩側(cè)牽開頸前淺肌群，用14 cm直血管鉗鉗帶固定、下極血管，游離并切除腫物。（7）標(biāo)本取出：標(biāo)本袋系好7號(hào)絲線遞給術(shù)者，將袋置入術(shù)野，線尾留在切口外牽引，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，從10mmTrocar觀察孔取出。（8）手術(shù)創(chuàng)面檢查：檢查確認(rèn)創(chuàng)面無出血。（9）縫合切口：遞給術(shù)者3-0可吸收線縫合對(duì)攏雙側(cè)頸前肌肉群，5-0吸收線縫合口腔前庭黏膜。（10）清潔口腔：予1:1優(yōu)可適消毒液沖洗口腔3遍。