崔建軍*，徐一正，王玉嬌，馬 鑫，盧 妮，韋之琛，李肅紅*

（1.甘肅省瓜州縣人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 736100；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

患者的生活質(zhì)量。而在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中，假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）仍然是關(guān)節(jié)置換術(shù)之后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盡管醫(yī)患已盡早預(yù)防這種并發(fā)癥發(fā)生，但感染仍是關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗最常見(jiàn)的病因。雖然明確的診斷、全面的術(shù)前評(píng)估、詳盡的手術(shù)計(jì)劃以及嚴(yán)格遵循治療原則等措施可以有效管理關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者PJI的發(fā)生發(fā)展，但是藥物治療也是許多骨科疾病治療中不可或缺的一部分，使用抗菌藥物來(lái)預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染已經(jīng)成為了一種基本治療方法。但是，如果藥物使用方法不正確，許多藥物不論單獨(dú)使用或與其他藥物合用可能會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。況且骨科中由耐藥菌引起的假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）的發(fā)生率也在增加。在這篇綜述中，我們概述了抗菌藥物在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防和治療感染中的應(yīng)用，以期為臨床中降低患者術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)失敗率提供依據(jù)。

1 抗菌藥物在預(yù)防感染中的應(yīng)用

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)。糖尿病、肥胖以及吸煙都與導(dǎo)致PJI的發(fā)生率升高有關(guān)。此外，一些其他因素也可能增加膝關(guān)節(jié)PJI風(fēng)險(xiǎn)，例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，外源性免疫抑制藥物和惡性腫瘤等[1]。糖尿病與PJI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Yang等根據(jù)《流行病學(xué)觀察性研究的薈萃分析》（MOOSE）指南進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病在110923個(gè)膝蓋手術(shù)樣本中使深部感染的幾率增加了1.61倍[2]。肥胖也與感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 據(jù)報(bào)道，肥胖已顯著地限制了關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用。吸煙還會(huì)增加嚴(yán)重的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，為了降低PJI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)在手術(shù)前停止吸煙。減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生的措施是多方面的，最有效的方法就是減少患者潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。

由于許多危險(xiǎn)因素?zé)o法徹底消除，因此可以采用其他措施來(lái)減少感染幾率，使用抗生素預(yù)防或抗生素抑制是重要的輔助措施。一些研究表明預(yù)防性口服抗生素可以降低TKA術(shù)后感染率。有研究者對(duì)2011年至2016年在郊區(qū)學(xué)術(shù)醫(yī)院采用現(xiàn)代圍手術(shù)期和預(yù)防感染方案對(duì)2,181例原發(fā)性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果是在部分患者中在原發(fā)性TJA術(shù)后高感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下，術(shù)后口服預(yù)防性抗生素延長(zhǎng)7天可降低90天感染率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義[3]。研究者對(duì)在單個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的所有TKA的前瞻性收集數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了回顧，結(jié)果表明，預(yù)防性口服抗生素可降低兩階段翻修全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的再感染率。然而在本研究中，預(yù)防性口服抗生素的處方?jīng)]有任何預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)或方案。盡管本研究中的組件再植入后使用的預(yù)防性口服抗生素為磺胺甲惡唑-三甲氧芐氨嘧啶，利奈唑胺，環(huán)丙沙星，頭孢氨芐和強(qiáng)力霉素，但仍需要進(jìn)一步研究以確定哪些抗生素可以有效降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI的發(fā)生率。

因此，研究者們需要對(duì)感染控制策略進(jìn)行更多研究，并需要更詳細(xì)的準(zhǔn)則來(lái)指導(dǎo)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的抗菌藥物使用，以最大程度地減少與廣泛使用抗生素相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如細(xì)菌耐藥性。

2 抗菌藥物在感染治療中的應(yīng)用

關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療遠(yuǎn)非完美，患者通常需要接受多次手術(shù)以及長(zhǎng)期抗生素治療。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危害相當(dāng)嚴(yán)重，因此預(yù)防假體關(guān)節(jié)感染發(fā)生的策略至關(guān)重要。目前，手術(shù)預(yù)防性抗生素就是這樣一種預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的策略，通過(guò)手術(shù)結(jié)合抗生素使用來(lái)減少術(shù)后感染幾率。理想的預(yù)防性抗菌藥物必須具有安全，抑制或殺死引起感染的微生物及能夠完全擴(kuò)散到組織中的特點(diǎn)。在幾個(gè)抗菌方案被認(rèn)為是等效的情況下，還應(yīng)將成本和管理難度等因素納入考慮。

3 根據(jù)病原體的抗菌治療

抗生素的選擇取決于培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)不同的病原培養(yǎng)結(jié)果選擇不同的治療方案。假體關(guān)節(jié)感染的常見(jiàn)原因是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌及好氧革蘭氏陰性桿菌等，其中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)感染微生物，占PJI的50%至60%，而鏈球菌和腸球菌合計(jì)約僅占病例的10% 。臨床上對(duì)抗金黃色葡萄球菌的一般策略是：首先選擇對(duì)金黃色葡萄球菌最有效的青霉素抗生素。但是由于金黃色葡萄球菌易于對(duì)青霉素類抗生素產(chǎn)生抗藥性，有時(shí)難以有效控制感染。因此，如果它成為了耐藥菌，則選擇喹諾酮類抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療。如果感染非常嚴(yán)重且不易控制，則使用萬(wàn)古霉素控制感染。但是，治療策略不應(yīng)死板，應(yīng)該根據(jù)不同病情進(jìn)行個(gè)體差異化治療，在某些情況下，例如當(dāng)患者已受到嚴(yán)重感染或細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)MRSA時(shí)，也可直接用萬(wàn)古霉素來(lái)抑制細(xì)菌和控制病情。SendiP等人評(píng)估了以前未感染過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中金黃色葡萄球菌菌血癥（SAB）后血源性PJI的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)SAB后PJI的發(fā)生率很高，范圍從30%到40%，明顯高于報(bào)道的其他病原體引起的PJI的發(fā)生率[4]。因此，抗菌治療應(yīng)以病原體指導(dǎo)用藥，以達(dá)到治療疾病的目的，防止因?yàn)E用抗菌藥物而引起的嚴(yán)重問(wèn)題。

4 根據(jù)治療策略進(jìn)行抗菌治療

治療方案包括單獨(dú)的抗菌治療，開(kāi)放清創(chuàng)、抗生素、沖洗和保留假體（DAIR）以及一期置換術(shù)或兩期置換術(shù)，而在所有重建努力均告失敗的患者中，挽救手術(shù)包括切除關(guān)節(jié)置換術(shù)，融合術(shù)和截肢術(shù)。

抗生素抑制治療僅適用于患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而無(wú)法進(jìn)行單次手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者。它僅適用于少數(shù)培養(yǎng)微生物且對(duì)多種抗生素敏感的患者。對(duì)于那些在替換后2至3周內(nèi)發(fā)生的早期感染的患者，這種策略可能會(huì)更成功。

單獨(dú)抗菌治療的最佳治療方案仍然未知。通常，首先將分泌物回收用于細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)用廣譜抗菌藥物治療，然后基于聯(lián)合抽吸培養(yǎng)確定的抗菌藥敏感性為患者提供4至6周病原體定向的靜脈內(nèi)抗菌藥或生物利用度較高的口服抗菌劑。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫、局部體征、血液常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和其他指標(biāo)，并且每2至3天進(jìn)行一次藥敏試驗(yàn)以選擇合適的抗生素，可以與利福平聯(lián)合治療。最終，許多患者將長(zhǎng)期或無(wú)限期地口服抑菌藥物。

開(kāi)放清創(chuàng)、抗生素、沖洗和保留假體（DAIR）被認(rèn)為是一種破壞性相對(duì)較小的干預(yù)措施，這對(duì)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)后是非常重要的。植入物保留而不感染是理想的狀態(tài)，DAIR的成功率取決于多種因素，其中主要取決于進(jìn)行DAIR手術(shù)的患者所使用的抗菌治療方案。如果病原菌和抗菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果未知，通常在手術(shù)后立即使用廣譜抗生素治療。在確定病原體和確定抗菌藥物敏感性后，可以調(diào)整抗菌藥物的治療方法。大多數(shù)臨床醫(yī)生在DAIR手術(shù)后的頭2至6周使用靜脈注射抗生素。對(duì)金黃色葡萄球菌PJI病例進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性多中心的觀察性研究表明，盡管特定的利福平組合可能具有不同的療效，但利福平的使用可能有助于MSSA和MRSA的預(yù)后均一化。最新的IDSA指南建議，由于葡萄球菌以外的生物感染時(shí)或無(wú)法使用利福平的聯(lián)合療法時(shí)，應(yīng)對(duì)PJI進(jìn)行靜脈治療4至6周。

一期膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用了幾種抗菌策略。一些研究者僅在術(shù)后不久就使用抗生素，然后口服抗生素6周至6個(gè)月，但使用這種方法的文獻(xiàn)大多是1980年代和1990年代。最常見(jiàn)的治療方案包括靜脈輸注抗生素 4至6周，然后口服抗生素3至12個(gè)月。 IDSA指南建議采用順序抗菌方案，包括利福平用于涉及葡萄球菌的PJI，與清創(chuàng)術(shù)相同。

二期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是修復(fù)假體周圍關(guān)節(jié)感染的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在第一和第二階段之間，大多數(shù)患者接受病原體導(dǎo)向的靜脈抗生素治療4至6周。然而，一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，口服抗生素同樣可減少兩階段交換后的再感染。

含抗菌劑的PMMA墊廣泛地用于兩階段置換手術(shù)中，但是在重新植入前是否允許靜態(tài)運(yùn)動(dòng)的靜態(tài)抗生素墊或關(guān)節(jié)置換墊尚有爭(zhēng)議。載有抗菌劑的PMMA墊具有提供局部抗菌治療的作用，以在第一階段和第二階段之間不斷增強(qiáng)全身治療。在感染部位獲得的局部抗生素濃度可能高于全身治療所獲得的濃度并且沒(méi)有明顯毒性，還可以在不同的時(shí)間間隔內(nèi)使用兩種或多種抗菌劑以達(dá)到廣譜覆蓋。

關(guān)節(jié)置換后的假肢周圍感染是災(zāi)難性的。鑒于未來(lái)幾年關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)量有不斷增加的趨勢(shì)，移植物感染的預(yù)防和治療仍然充滿了挑戰(zhàn)，需要具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并與患者密切合作的骨科醫(yī)生。盡管使用當(dāng)今可用的治療方法已獲得普遍可接受的成功率，但仍需要進(jìn)行更多的機(jī)構(gòu)研究才能更準(zhǔn)確地確定最佳治療方法。最后，在PJI的預(yù)防方面需要取得更大進(jìn)展，以影響未來(lái)幾年預(yù)期增長(zhǎng)的PJI病例數(shù)。