龍興震，賈 敏

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

白癜風(fēng)是一種非先天性、皮膚色素呈現(xiàn)局限性或泛發(fā)性的脫失病[1]。至今發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來學(xué)界對(duì)于該病的認(rèn)知多集中于以下幾種學(xué)說：遺傳、自身免疫、精神與神經(jīng)化學(xué)、微量元素缺乏等。該病在歷代醫(yī)籍中有“白癜”、 “白駁風(fēng)”“斑駁”“白處”“白定”等稱呼[2]，記載條文涉及其病因病機(jī)繁多，可大概劃分為三類：風(fēng)邪搏結(jié)，氣血失和，營(yíng)血失濡；血瘀論（虛實(shí)）：邪氣伏留肌膚，日久氣虛則血瘀，肌腠失濡；從寒論治：寒邪襲表，肌腠、經(jīng)脈攣急，導(dǎo)致氣津凝聚，肌膚不榮潤(rùn)生白斑?！吨T病源候論》對(duì)該病曾有記載，本病病機(jī)歸納為風(fēng)邪搏結(jié)皮膚，氣血失其暢和，脾肺經(jīng)氣不暢[2]，《醫(yī)林改錯(cuò)》首創(chuàng)通竅活血湯治療本病?！秹凼辣Ｔ穼?duì)于白癜風(fēng)有詳細(xì)記載：“其為心火汗出，及醉飽浴后毛竅開……扇風(fēng)侵逆皮腠所致”[3]。

“白處”“白定”等最早載于《五十二病方》，附錄的條文中記錄了內(nèi)、外治法且包括合治法[4]。古代醫(yī)者認(rèn)為本病和肺、脾、肝三臟緊密關(guān)聯(lián)[5]，但也有認(rèn)為其和心也密切相關(guān)。病位在皮膚腠理，病機(jī)為氣血不和或氣滯血瘀。賈老認(rèn)為本?。òl(fā)作期）以散邪為要; 平穩(wěn)期以活血化瘀為基，活血不傷血，化瘀不耗氣，治療中配合特色中醫(yī)外治法，少量患者乃先天不足，多數(shù)則與七情、六欲、五志不遂等密切相關(guān)。這些因素導(dǎo)致氣血不暢以致血瘀，絡(luò)脈瘀阻，肌膚失養(yǎng)。肝腎虧虛，沖任不調(diào)、肝郁氣滯等乃病之根本; 外部的影響，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪克于并結(jié)于肌表。賈敏教授同時(shí)認(rèn)為血瘀于皮里，處以七付藥漫開，月盡可愈，筆者跟師于賈老身旁數(shù)年，對(duì)該病的診療有些心得體會(huì)，遂整理如下。

1 辨證分型

賈老根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)將該病凝練為四類：肝腎不足，心腎不交合并氣滯血瘀，肝郁氣滯，肺熱風(fēng)襲。重視風(fēng)邪在本病的關(guān)鍵地位。氣滯血瘀和肝腎不足乃為診療該病的關(guān)鍵，二者之上，皆可染邪 (如風(fēng)、夾濕、夾熱)，兩兩之間可相互影響發(fā)生作用，側(cè)重面有所不同。其主要病機(jī)仍然為“風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓汀?。賈師遂沒有將風(fēng)邪單獨(dú)劃分，是由于她認(rèn)為風(fēng)邪致病貫穿始終。

1.1 肝腎不足型

腎為先天之本，主骨生髓，在色為黑。膚色的晦明存亡，既依賴于肝腎精血的濡養(yǎng)，又需要腎氣的溫煦和肝氣的條達(dá)，各種原因所引起的腎精不足，均可出現(xiàn)肌膚的失榮失養(yǎng)。研究認(rèn)為自身免疫功能紊亂與肝腎不足型密切相關(guān)。皮損多發(fā)無規(guī)定之處，發(fā)生于不同年齡層，身體各部位，病程較為漫長(zhǎng)，同時(shí)有新皮損持續(xù)出現(xiàn)[6]，患白癜風(fēng)的病人素體多贏弱，伴腰膝酸脹、頭暈，口舌生瘡，四肢不溫等水火不濟(jì)的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

1.2 心腎不交，氣滯血瘀型

心主神志，為五臟六腑之大主，精神因素在此型中也占據(jù)一大部分。白斑常根據(jù)神經(jīng)走向區(qū)域波及，多發(fā)生在皮節(jié)分布的皮損位，青年壯年常見，突然發(fā)作[6]，該病病程較短，但發(fā)展較快，一般活動(dòng)期約1年?；颊咴诓“l(fā)前，常有精神刺激作為誘因，癥狀伴驚悸，汗?jié)袢缭?，體倦乏力，婦女常有月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)紅伴齒痕，脈象多沉細(xì)等。

1.3 肝郁氣滯，氣血失和型

氣機(jī)失暢，血脈瘀阻，氣血難暢，血不濡膚，常見皮膚白斑片狀，發(fā)作前常有心情郁悶等因素，伴噯氣，呃逆，胃部不適，微脹泄瀉等，女性多伴有月經(jīng)過少，月經(jīng)后期，早更等，舌質(zhì)紅、苔白，脈弦滑?！吨T病源候論》曰[6]：“白癜者,面及頸項(xiàng)、身體皮肉色變白,與肉色不同,亦不癢痛,謂之白癜。 亦是風(fēng)邪搏于皮膚,血?dú)獠缓退病！?眾多病患發(fā)病前或發(fā)展期多有思慮過度[6]，病后憂心忡忡等“因郁致病”和“因病致郁”的現(xiàn)象，其中女性患者這一特點(diǎn)更為明顯。肝為剛臟，有疏泄暢氣機(jī)之用，人氣益通不益滯，益行不益郁，肝氣阻遏，氣血運(yùn)行不暢，數(shù)日后，或虛或瘀，肌膚乏濡，白斑生。在治療時(shí)，宜疏肝解郁，兼以活血化瘀，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣血

1.4 肺熱風(fēng)襲型

《太平圣惠方》曰[7]：“夫肺有壅熱,又風(fēng)氣外傷于肌肉,熱與風(fēng)交并,邪毒之氣伏留于腠理,與衛(wèi)氣相搏,不能消散,令皮膚皺生白斑點(diǎn)，故名白癜風(fēng)也。”賈老也認(rèn)為本病乃內(nèi)外之合，外邪賊風(fēng)，內(nèi)因生熱合為病，伏邪于腠理，與衛(wèi)氣相博，發(fā)于皮膚。后代醫(yī)書《普濟(jì)方》《證治準(zhǔn)繩》中涉及本病的病因病機(jī)描述條文多與前朝相同。

2 典型病例

王某某，女，50歲，2019 年7月9日就診。主訴上胸部白斑1年。1年前無誘因胸部上端皮膚現(xiàn)白斑塊,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予院內(nèi)制劑（具體不詳）及白癜凈藥水外用7+月,療效不顯,隨后半年內(nèi)皮損不斷擴(kuò)大。查體:左嘴角斜下方和左大腿多處色素脫失斑塊,形狀各異但邊界清楚；伍德氏燈檢查陽性(燈下可見白斑處瓷白色熒光)。患者有偏食之嗜,體瘦、倦怠、腰脹并未感酸，便稀質(zhì)軟,脈細(xì),舌淡紅、苔薄白，邊有齒痕。中醫(yī)診斷:白駁風(fēng)（肝腎不足）。處方如下:補(bǔ)骨脂20g，山茱萸15g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，知母10g，炙黃芪15g，豆蔻10g，女貞子20g，墨旱蓮20g，菟絲子20g，木蝴蝶10g，紫草10g，淫羊藿20g，煅自燃銅10g，每日 1劑，開水泡服。另一方面，配合中醫(yī)外治，常規(guī)在局部行208紫外線照射、火針治療。1個(gè)月后復(fù)診,患者胃納改善,體重增加,精神好轉(zhuǎn), 二便調(diào)和。白斑處出現(xiàn)明顯色素。續(xù)服前方20劑后痊愈。

按：賈敏教授指出，白駁風(fēng)病因基礎(chǔ)主要指肝腎虧虛，精血不足。因?yàn)槟I乃天癸之源，精出其中，藏之肝，兩臟同源，互生互化，互運(yùn)互作，為組織器官提供營(yíng)運(yùn)之能，不同原因?qū)е履I精損耗、肝血失充則易使氣血不和，則血不濡榮肌膚。血液乃脾胃化生，但腎之陽為轉(zhuǎn)化之能，腎中精氣在化生血液方面起著重要作用。血液精微物質(zhì)乃脾胃運(yùn)化所生，血液藏歸于肝，肝主疏泄氣機(jī)，可調(diào)控機(jī)體營(yíng)血的需求，使血液白晝行于外，夜回于肝臟[7]。方中補(bǔ)骨脂、金櫻子、菟絲子、仙靈脾、黑芝麻補(bǔ)腎，女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝陰、黃芪扶正益氣，當(dāng)歸、川芎、煅自燃銅活血、化瘀，木蝴蝶疏肝和胃，諸藥合筑良效。

就本病而言，內(nèi)責(zé)之正氣虧損，外責(zé)之時(shí)邪伏留，即“絡(luò)損邪伏”是白癜風(fēng)遷延不愈的核心因素原因。有學(xué)者提出“通補(bǔ)”結(jié)合的診法，即扶本固絡(luò)、通經(jīng)散邪，既可暢血行、鼓邪散，使脈中絡(luò)中氣血順暢；又配合扶正之治，補(bǔ)而不滯，行血不傷血，運(yùn)血不留瘀。賈敏教授臨證皮膚疾病數(shù)年，對(duì)于該病的診療提出氣血失和為基本點(diǎn)，風(fēng)邪貫穿全程，夾雜他邪、熱邪等皆可使機(jī)體肌膚或某一局部氣血失調(diào)，肌膚失養(yǎng)，引發(fā)本病。在臨證治療時(shí)，可根據(jù)病因從外感入手，六淫詳揣，也可分析審度病機(jī)，從臟腑氣血分型論治。