張建能

（沭陽(yáng)維康醫(yī)院，江蘇 宿遷 223600）

息肉是指粘膜面突出的一種贅生物，而不管它的大小、形態(tài)及其組織學(xué)類(lèi)型。胃息肉約占胃鏡檢查患者的2%-3%,75%以上為增生性，10%-25%為腺瘤性，后者為良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃平滑肌瘤。直徑自1mm至1cm,也有≥4cm者，單發(fā)多見(jiàn)，有蒂或無(wú)蒂。胃息肉表面可惡性變，多發(fā)性息肉的惡變率比單個(gè)息肉高。癌變率也與息肉大小有關(guān)，＜1cm者為7.5%，1-2cm為10%，＞2cm為50%[1]。目前西醫(yī)治療胃息肉的主要治療手段為手術(shù)切除，但是切除后復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題尚未得到解決。而中醫(yī)藥治療可以調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境從而降低胃息肉的復(fù)發(fā)率和癌變率[2]。

1 病因病機(jī)

本病當(dāng)屬中醫(yī)“胃脘痛”、“反胃”、“嘔吐”范疇，其病位在胃。胃和脾同居中焦，互為表里。脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，主通降。脾胃陰陽(yáng)相合，升降相因、納運(yùn)互助。若素體脾虛，或因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、邪毒內(nèi)侵等損傷于脾，則導(dǎo)致運(yùn)化功能受損而濕濁內(nèi)生，也可致脾不升清而影響胃的通降功能。脾不升清、胃失通降，則濕濁停滯于胃腑，久結(jié)為毒，進(jìn)一步損傷胃絡(luò)，變生息肉。由此可見(jiàn)，脾虛失運(yùn)是胃息肉產(chǎn)生的基本病機(jī)。此外，肝、腎病變也會(huì)引起脾胃功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致胃息肉的形成。如肝失調(diào)達(dá)，則影響胃的和降，進(jìn)而可以發(fā)展為濕濁停滯，最終導(dǎo)致息肉形成。而腎為先天之本，脾胃有賴(lài)于腎陰的濡養(yǎng)和腎陽(yáng)的溫煦，若腎陰或腎陽(yáng)虧虛，均可導(dǎo)致脾胃受納、運(yùn)化功能失常，最終導(dǎo)致胃息肉形成。胃息肉形成早期多無(wú)明顯癥狀。有癥狀者以上腹部不適與隱痛最為常見(jiàn)，偶有惡心和嘔吐，少數(shù)可因息肉表面發(fā)生潰瘍、出血而有黑便。久治不愈或息肉較大則易發(fā)生癌變。

2 辨證論治

本病初期，脾失健運(yùn)、胃失和降，導(dǎo)致濕、濁、毒停滯胃腑為患，以標(biāo)實(shí)為主；久病則本虛標(biāo)實(shí)，本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和氣血兩虛為主，標(biāo)實(shí)則以濁毒互結(jié)多見(jiàn)。故健脾、和胃、除濕、化濁、解毒是本病主要治標(biāo)之法；后期出現(xiàn)胃熱傷陰、脾胃虛寒、氣血兩虛者，則應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪并進(jìn)。在治療中應(yīng)始終重視顧護(hù)脾胃，勿損正氣。在應(yīng)用除濕、化濁方法時(shí)，要分清濕熱、寒濕的不同。

3 方劑和加減

根據(jù)胃息肉的病因病機(jī)，結(jié)合臨床實(shí)踐，本人自擬四君八味飲，隨證加減治療本病，取得了良好療效。

四君八味飲組成：太子參20g、白術(shù)12g、茯苓10g、甘草6g、薏苡仁12g、廣藿香10g、牡蠣30g、雞內(nèi)金10g。方義：本方由四君子湯加薏苡仁、廣藿香、牡蠣、雞內(nèi)金四味藥物組成，方中太子參益氣健脾為君；白術(shù)，性溫，健脾益氣、燥濕利水；薏苡仁，性涼，健脾滲濕，又能解毒散結(jié)；廣藿香，味辛，性微溫，芳香化濁、和中止嘔；牡蠣，性微寒，軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛；茯苓，甘、淡、性平，健脾滲濕；雞內(nèi)金，甘、平，健胃消食；甘草，味甘、性平，補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。方中白術(shù)、薏苡仁相伍，溫涼相佐，陰陽(yáng)相濟(jì)，能加強(qiáng)健脾除濕之功；廣藿香、牡蠣二藥相伍，陰陽(yáng)相濟(jì)、升降相因，且能加強(qiáng)和胃化濁、軟堅(jiān)散結(jié)之功。全方中正平和，共湊益氣健脾、和胃除濕、化濁解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功，方與證合，故能建功。加減法：肝氣犯胃，噯氣頻繁者，加柴胡、醋香附、紫蘇梗、麩炒枳殼；反酸較多者，加烏賊骨、煅瓦楞子；疼痛較重者選加醋元胡索、木香、三七粉；伴胃陰虧虛，舌紅、少苔者，加百合、石斛；濕從寒化，上腹部畏寒，見(jiàn)舌淡，苔白膩者，加麩炒蒼術(shù)、豆蔻、砂仁；濕從熱化，見(jiàn)舌紅、苔黃膩者，加茵陳、白花蛇舌草、佩蘭；便秘者，加大黃、決明子；便溏較重者，加山藥、炒白扁豆；因息肉潰瘍、出血而解黑便者，加三七粉、仙鶴草；胃鏡提示腸上皮化生、不典型增生者，加龍葵、白花蛇舌草。

4 典型病例

病例一：苗某某，男，47歲。初診：2018年11月14日。主訴：反復(fù)上腹部疼痛、不適，伴有灼熱感2年余，加重10天。病史：患者訴2年前因上腹部疼痛、不適，伴灼熱感，在沭陽(yáng)縣中醫(yī)院就診，經(jīng)查胃鏡提示：輕度萎縮性胃炎伴腸上皮化生。經(jīng)治2月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。其后輾轉(zhuǎn)于沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院、沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院就診，癥狀一直未見(jiàn)緩解。10天前，因癥狀加重，稍進(jìn)食即感上腹部發(fā)飽、噯氣，伴上腹部灼熱感，再次到淮安市第一人民醫(yī)院就診，檢查胃鏡示：中度萎縮性胃炎伴腸上皮化生，胃息肉。經(jīng)朋友介紹來(lái)我院就診?？滔拢荷细共堪l(fā)飽、有灼熱感，偶有噯氣，口干、口粘、食欲不振，稍進(jìn)飲食即感腹脹加重，惡心、欲嘔，睡眠差，大小便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，胃息肉。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾胃虛弱、濕濁中阻，肝氣犯胃。治當(dāng)健脾化濕、理氣和胃、解毒散結(jié)，予四君八味飲（中藥配方顆粒）加減：太子參20g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草6g、薏苡仁20g、廣藿香10g、雞內(nèi)金10g、麥芽20g、龍葵10g、柴胡10g、陳皮6g。10劑，每日1次，每次1劑，開(kāi)水沖服。囑戒酒，忌油膩、辛辣刺激性食物。

二診：2018年11月26日。訴上腹部無(wú)發(fā)飽感，灼熱感明顯減輕，仍偶有噯氣，口不干、食欲及睡眠正常，大小便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。脾胃漸和，諸癥減輕，原方10劑。

三診：2018年12月07日。訴每天凌晨3點(diǎn)左右仍感上腹部有灼熱感，余無(wú)特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈小滑。諸癥漸輕，胃陰未復(fù)。予：太子參20g、白術(shù)12g、茯苓10g、甘草6g、薏苡仁20g、雞內(nèi)金10g、麥芽20g、龍葵10g、癟桃干10g、石斛10g、百合10g。10劑，每日1次，每次1劑，開(kāi)水沖服。囑嚴(yán)格戒酒，忌油膩、辛辣刺激性食物。

四診：2018年12月22日。訴上方服完后，凌晨燒心感明顯減輕，但因出差未能及時(shí)來(lái)診，近兩天凌晨燒心感又有加重。上腹部無(wú)脹痛、無(wú)噯氣、無(wú)反酸、無(wú)惡心。食欲及大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。予3診方原方15劑。

五診：無(wú)明顯不適，繼續(xù)以4診方加減治療。2019年1月28日查胃鏡示：輕度萎縮性胃炎。繼續(xù)服藥（偶有間斷）。2019年5月16日，查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。停止服藥，隨訪(fǎng)6月未復(fù)發(fā)。

病例二：陳某某，男，66歲。初診：2018年12月27日。主訴：上腹部脹痛、噯氣反復(fù)發(fā)作5年余，加重半月。病史：患者自2013年起，反復(fù)發(fā)生上腹部疼痛、噯氣，在外院診為慢性胃炎，間斷服用“雷貝拉唑”、“多潘立酮”、“三九胃泰顆?！钡人幬?，病情一直未能完全緩解。2年前，在沭陽(yáng)同濟(jì)醫(yī)院查胃鏡提示：慢性胃炎、胃息肉，遂在胃鏡下行胃息肉切除術(shù)，術(shù)后間斷服用“胃蘇顆粒”、“胃復(fù)春”等藥物。半月前自覺(jué)上腹部脹痛、噯氣加重，在沭陽(yáng)協(xié)和醫(yī)院就診，查胃鏡示：慢性胃炎伴隆起糜爛，胃多發(fā)息肉；彩超檢查示：膽囊息肉，右腎多發(fā)結(jié)石。經(jīng)服中藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。經(jīng)朋友介紹，特來(lái)我院就診。刻下：上腹部脹痛、噯氣頻作，食欲及睡眠差，口苦、口膩，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，胃息肉，膽囊息肉，腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾虛失運(yùn)，濕熱中阻，熱毒蘊(yùn)結(jié)。治當(dāng)健脾和胃、清熱化濕、解毒散結(jié)。予四君八味飲（中藥配方顆粒）加減：太子參10g、白術(shù)10g、茯苓20g、甘草6g、薏苡仁20g、廣藿香10g、雞內(nèi)金10g、澤瀉10g、茵陳10g、金錢(qián)草30g、佩蘭10g、紫蘇梗10g、柴胡6g。10劑，每日1次，每次1劑，開(kāi)水沖服。

二診：2019年01月07日。諸癥皆減輕，夜間睡眠仍差。舌紅，苔稍膩，微黃。予原方加合歡皮10g，牡蠣30g。10劑。

三診：2019年1月17日。上腹部無(wú)脹痛，無(wú)噯氣。食欲可，大小便正常。睡眠較前稍好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白稍膩，脈滑。病情穩(wěn)定，其后按上方稍作加減，繼續(xù)治療至2019年04月17日停藥。查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。