王弘霞，許 斌

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合臨床（外科），遼寧 沈陽(yáng) 110085）

中醫(yī)認(rèn)為乳癖的形成是各種原因?qū)е赂斡魵鉁?，血行不暢，凝結(jié)成塊；或思慮傷脾，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于乳絡(luò)；或沖任失調(diào)，氣血瘀滯，積于乳房；諸多因素，經(jīng)年日久，以致乳房疼痛或乳內(nèi)結(jié)塊而成。現(xiàn)代醫(yī)家治療乳癖的治療思想大致分為：①?gòu)母握撝?；②扶正祛邪，善調(diào)先天后天；③從痰論治。許斌教授經(jīng)過(guò)總結(jié)名家思想，經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐，建立“疏肝解郁、化痰散結(jié)”獨(dú)特的治療，并創(chuàng)立“乳癖安通湯”隨癥加減，在臨床上頗有成效。

乳癖是女性最常見(jiàn)的乳房疾病，是以乳房有形狀大小不一的腫塊，疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)為主要表現(xiàn)的乳腺組織的良性增生性疾病。乳癖是以乳房有形狀大小不一的腫塊，疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)為主要表現(xiàn)的乳腺組織的良性增生性疾病。好發(fā)于30—50歲婦女，約占全部乳腺疾病的75%，是臨床上最常見(jiàn)的乳房疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺囊性增生癥。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)乳癖的認(rèn)識(shí)較早，漢代華佗《中藏經(jīng)》的記載首見(jiàn)于“乳癖”之名，但這里指的是小兒乳癖，后在《瘍科心得集·辯乳癖乳痰乳巖論》“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)，此為乳癖。”[1]乳癖是各種原因引起肝郁氣滯，血行不暢，凝結(jié)成塊；或思慮傷脾，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于乳絡(luò)；或沖任失調(diào)，氣血瘀滯，積于乳房；諸多因素，經(jīng)年日久，以致乳房疼痛或乳內(nèi)結(jié)塊而成。瘀血阻絡(luò)是乳腺增生病的最終病機(jī)，這與中醫(yī)久病必瘀的機(jī)制十分一致。

許教授則認(rèn)為“肝足厥陰之脈，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”，即經(jīng)乳下之期門(mén)穴而上貫膈，故乳房疾病多與肝有關(guān)?，F(xiàn)社會(huì)壓力較大，女性情緒焦躁易怒，是女性好發(fā)乳癖的主要因素。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。許教授指出，肝主疏泄，維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈不利于胸脅、乳房等而疼痛，同時(shí)伴情志抑郁易怒，善太息[2]。肝郁氣滯則氣不能行津，日久則煉液為痰，痰瘀阻于乳絡(luò)，形成乳房腫物。因此許教授在治療乳癖的過(guò)程中，以“疏肝解郁、化痰散結(jié)”為主要的治則，隨診加減。

2 乳癖安通湯

許教授以“疏肝解郁、化痰散結(jié)”為治則創(chuàng)立了乳癖安通湯：柴胡、郁金、香附、白芍、陳皮、枳殼、枳實(shí)、半夏、厚樸、旱蓮草、夏枯草、菟絲子、女貞子、甘草。本方在“柴胡疏肝散”為基礎(chǔ)上疏肝行氣，佐以其他藥物行痰消積?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散具有增強(qiáng)肝臟血液循環(huán)強(qiáng)度，增加肝動(dòng)脈血流量，保肝利膽、抗肝臟纖維化等藥理作用。以上藥理作用，似乎不能很好地闡釋柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)證的作用機(jī)制。但是避免肝臟受損或在一定程度上減輕肝臟受損程度，是肝的疏泄功能得以運(yùn)行的前提條件[3]。加味郁金，可加強(qiáng)柴胡疏肝之力，善于行氣，調(diào)暢氣機(jī)以止痛。半夏辛溫，歸脾胃經(jīng)，有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的功效。夏枯草苦辛寒，入肝膽經(jīng)有清肝火、散郁結(jié)的功效。半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽(yáng)之氣而長(zhǎng)[4-5]，二者配伍使用，一方面調(diào)和陰陽(yáng)，另一方面疏肝解郁化痰，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念的治療理念?？紤]到西醫(yī)認(rèn)為乳癖和內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)，故使用菟絲子和女貞子。兩味藥物的中藥作用皆為補(bǔ)肝腎，益精髓。但現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃酮類(lèi)是菟絲子中研究較多且具特征性的成分，不少研究證實(shí)其總黃酮具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、刺激內(nèi)分泌以及改善實(shí)驗(yàn)性心肌缺血等多種功能[6-7]。女貞子中苯乙醇苷類(lèi)成分紅景天苷有顯著的抗肝纖維化的作用，能明顯降低肝損傷模型中血清中的ALT、NO和肝中的MDA、TG的含量[7-8]。方中用厚樸取其燥濕、消痰之效?！侗静萁?jīng)讀》中提到“厚樸，氣味后而主降，降則溫而專(zhuān)于散，哭苦而專(zhuān)于泄，故所主皆為實(shí)證?！?/p>

許教授認(rèn)為中醫(yī)較西醫(yī)治療的優(yōu)點(diǎn)在于—辯證論治、整體觀念。乳癖的發(fā)病病程較長(zhǎng)，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，必虛實(shí)夾雜，故在疏肝解郁化痰的同時(shí)，還應(yīng)考慮到患者存在脾虛的情況，隨證加健脾藥物，如茯苓、白術(shù)等[9-10]。情緒焦躁患者多數(shù)出現(xiàn)睡眠問(wèn)題，以此有此癥狀需予酸棗仁、合歡、遠(yuǎn)志等改善睡眠質(zhì)量。

許教授還認(rèn)為在服藥期間，從生活方式也應(yīng)有所改變，在日常生活中要保持心情舒暢，作息規(guī)律，在飲食上，忌食涼性易傷脾胃功能食物，少食辛辣刺激旺肝火的食物[11-12]。

3 典型病案

2019-09-11初診。患者紀(jì)某，女，41歲。雙側(cè)乳房脹痛3d。3d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛，脹痛，疼痛發(fā)作時(shí)難以忍受，以右側(cè)為重，未無(wú)特殊處置，3d來(lái)間斷發(fā)作且疼痛逐漸加重。自述平日情緒煩躁，善太息，飲食可，睡眠不佳，二便正常。查體：雙側(cè)乳房均可觸及多個(gè)腫物，有壓痛、質(zhì)韌、光滑、活動(dòng)尚可。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：雙側(cè)乳腺彩超：左乳腺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，大者1點(diǎn)鐘方向4.8*2.5cm呈弱回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。右乳腺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，大者12點(diǎn)鐘方向6.7*4.8cm呈弱回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。提示：雙側(cè)乳腺增生。雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 4A級(jí)）。中醫(yī)診斷：乳癖（肝郁氣滯證）。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。處方：乳癖安通湯加減。藥物組成：柴胡25g，白芍20g，郁金15g，香附15g，瓜蔞15g，半夏15g，夏枯草30g，牡蠣30g，山慈菇20g，皂角刺15g，炒酸棗仁20g，合歡20g，遠(yuǎn)志20g，女貞子20g，旱蓮草20g，菟絲子20g，甘草10g。水煎，100ml日三次口服[13]。

2019-09-25復(fù)診。患者自述服藥后乳房疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少。無(wú)其他特殊不適。情緒穩(wěn)定，飲食可，睡眠尚可，二便正常。查體觸診乳房腫塊壓痛明顯減輕，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。處方：前方加枳殼15g，元胡15g。水煎，100ml日三次口服。

2019-10-09復(fù)診。自述服藥后乳房疼痛明顯減輕，偶有發(fā)作。無(wú)其他特殊不適。情緒穩(wěn)定，飲食可，睡眠尚可，二便正常。查體觸診乳房腫塊無(wú)明顯壓痛，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。處方：前方去元胡、香附，加川芎15g。水煎，100ml日三次口服。

2019-10-23復(fù)診。自述服藥后乳房無(wú)疼痛，無(wú)其他特殊不適。情緒穩(wěn)定，飲食可，睡眠可，二便正常。復(fù)查乳腺彩超：左乳腺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，大者1點(diǎn)鐘方向4.8*1.8cm呈弱回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。右乳腺內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，大者12點(diǎn)鐘方向6.5*2.8cm呈弱回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。提示：雙側(cè)乳腺增生。雙側(cè)乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 3級(jí)）。處方：前方藥物不變。藥物組成：柴胡25g，白芍20g，郁金15g，瓜蔞15g，半夏15g，夏枯草30g，牡蠣30g，山慈菇20g，皂角刺15g，炒酸棗仁20g，合歡20g，遠(yuǎn)志20g，女貞子20g，旱蓮草20g，菟絲子20g，甘草10g，枳殼15g，川芎15g。水煎，100ml日三次口服[14-15]。

2019-11-06隨訪。自述無(wú)癥狀出現(xiàn)，囑3個(gè)月后復(fù)查乳腺彩超，病情變化隨診。

4 小 結(jié)

許斌教授認(rèn)為乳癖發(fā)病的主要病機(jī)是肝郁氣滯則氣不能行津，日久則煉液為痰，痰瘀阻于乳絡(luò)，形成乳房腫物大多數(shù)患者是由于壓力過(guò)大情緒急躁易怒引起的。經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐，建立“疏肝解郁、化痰散結(jié)”獨(dú)特的治療體系，并創(chuàng)立“乳癖安通湯”。知犯何逆，隨癥加減。