聶晨蕾, 易春蓓, 鞏海燕, 王慧, 蘇彤, 栗翠英

導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)又名乳腺導(dǎo)管原位癌,是腫瘤細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi),尚未突破基底膜的一種病變,通常伴有上皮細(xì)胞的輕度至重度不典型增生,有發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌的趨勢[1]。隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展以及女性對自身健康狀況的日益重視,導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率日益提高,約占乳腺癌整體的20%[2]。導(dǎo)管內(nèi)癌屬于非浸潤性乳腺癌,很少有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,通過及時有效的手術(shù)治療,導(dǎo)管內(nèi)癌患者的預(yù)后情況非常好,10年內(nèi)患者累積死亡率僅為1.4%～2.8%[3]。導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤(ductal carcinoma in situ with microinvasion,DCIS-MI)是指腫瘤細(xì)胞突破基底膜但浸潤灶最大徑不超過0.1 cm[4]。有研究認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤是導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)的中間過程[5]。本研究旨在為臨床醫(yī)師預(yù)判DCIS以及DCIS-MI提供更多依據(jù),回顧性分析了103個DCIS及73個DCIS-MI的臨床、病理以及超聲特征差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年11月江蘇省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為DCIS的病灶(DCIS組)及DCIS-MI的病灶(DCIS-MI組)，且超聲表現(xiàn)為腫塊型。納入標(biāo)準(zhǔn):① 在我院進(jìn)行手術(shù),且術(shù)后病理為DCIS或DCIS-MI;② 術(shù)前均行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查且超聲表現(xiàn)為腫塊型,有完整的影像學(xué)資料;③ 有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):① 心肺系統(tǒng)有嚴(yán)重?fù)p害;② 有精神疾病;③ 合并浸潤性導(dǎo)管癌及其他類型的乳腺腫瘤;④ 術(shù)前行新輔助化療者;⑤ 臨床及病理資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 由擁有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對患者進(jìn)行掃查。檢查時患者平臥、手上舉,充分暴露雙乳及腋窩,以乳頭為中心對乳房的4個象限沿逆時針或順時針方向進(jìn)行掃查,同時對雙側(cè)腋窩Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。根據(jù)超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reponing and databasesystem,BI-RADS)對病灶的形態(tài)、大小、邊緣、方位、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無鈣化、導(dǎo)管是否擴(kuò)張、血流以及周圍組織進(jìn)行觀察。

1.3 病理學(xué)診斷 乳腺DCIS可根據(jù)腫瘤細(xì)胞的構(gòu)型模式分為多種類型,包括粉刺型、實(shí)體型、篩狀型、乳頭型、微乳頭型等。目前臨床上主要依據(jù)細(xì)胞核的核級、管腔內(nèi)壞死情況及核分裂象將DCIS分為低級別、中級別以及高級別3個級別。免疫組織標(biāo)記物主要包括以下4種:雌激素受體(ER),孕激素受體(PR),人類表皮生長因子2(HER-2)以及Ki-67。根據(jù)這4種免疫組化標(biāo)記物將乳腺癌分為4種分子亞型:Luminal A型、Luminal B型、HER-2陽性以及三陰性乳腺癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件,計(jì)數(shù)資料以百分位數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入174例女性患者,共176個病灶(其中1例患者檢出3個病灶且病理類型均為DCIS)。DCIS組103個(58.5%),年齡32～81歲,平均年齡(51.0±10.2)歲;DCIS-MI組73個(41.5%),年齡27～74歲,平均年齡(51.9±10.2)歲。兩組的臨床表現(xiàn)比較詳見表1。兩組在年齡及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),DCIS組的首發(fā)臨床癥狀表現(xiàn)為鉬靶鈣化灶的共42個(40.8%)，腫塊最大徑≥2.5 cm的共28個(27.2%)病灶,與DCIS-MI組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 病理學(xué)特征 DCIS組與DCIS-MI組的病理組織學(xué)分型比較見表2。DCIS-MI組病理組織分級主要以高級別為主(72.60%),與DCIS組(42.7%)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在病理分子分型上DCIS組Luminal A型(38.8%)高于DCIS-MI組(17.8%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

DCIS組與DCIS-MI組的免疫組織化學(xué)特征比較見表3。兩組在PR表達(dá)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在ER、HER-2及Ki-67表達(dá)上DCIS-MI組ER陰性率(37.0%),HER-2陽性率(64.4%)以及Ki-67增殖指數(shù)≥14%發(fā)生率(79.5%)均高于DCIS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 DCIS組與DCIS-MI組的臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

2.3 超聲表現(xiàn) DCIS與DCIS-MI在超聲圖像上的方向、后方回聲、導(dǎo)管擴(kuò)張以及血流阻力指數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化以及血流分級上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DCIS-MI的聲像圖與DCIS相比,表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則(86.3%)、邊緣不光整(67.1%)、內(nèi)部回聲呈不均質(zhì)低回聲(67.1%)、內(nèi)部伴鈣化(69.9%)以及Alder血流分級以2、3級為主(84.9%)。詳見表4,圖1。

表3 DCIS組與DCIS-MI組的臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

表4 DCIS組與DCIS-MI組的臨床表現(xiàn)比較 [n(%)]

A:為DCIS的二維超聲聲像圖,病灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣光整,內(nèi)部回聲呈低會聲,病灶內(nèi)未見明顯鈣化；B:彩色多普勒超聲示病灶內(nèi)血流豐富,Adler血流分級Ⅱ級；C:為DCIS-MI的二維超聲聲像圖,病灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣不光整,內(nèi)部回聲不均勻,病灶內(nèi)可見點(diǎn)條樣強(qiáng)回聲；D:彩色多普勒超聲示病灶內(nèi)血流豐富,Adler血流分級Ⅲ級圖1 DCIS、DCIS-MI的二維超聲聲像圖

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率目前在全世界呈上升趨勢,是影響女性健康的主要惡性腫瘤之一。DCIS的病變局限于乳腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞內(nèi),尚未突破基底膜[1]。有研究指出DCIS具有發(fā)展為浸潤性癌的趨勢,DCIS-MI被認(rèn)為是DCIS發(fā)展為浸潤性癌的中間階段[5]。目前臨床上對DCIS發(fā)展為DCIS-MI的具體機(jī)制尚不清晰。

本研究176個病灶中,首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腫塊的DCIS占47個(47/103,45.63%),DCIS-MI占46個(46/73,63.0%);表現(xiàn)為乳頭溢液的DCIS占14個(14/103,13.59%),DCIS-MI占10個(10/73,13.70%);表現(xiàn)為鉬靶下鈣化灶的DCIS占42個(42/103,40.78%),DCIS-MI占20個(17/73,23.3%),結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)以腫塊為主要癥狀的比例隨浸潤性的增加而增加,DCIS主要以乳頭溢液以及鉬靶下鈣化灶為主,DCIS-MI則以腫塊為主要表現(xiàn),與Zhang等的研究結(jié)果一致。本研究中DCIS(0)與DCIS-MI(2.7%)的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有文獻(xiàn)報道,DCIS的前哨淋巴結(jié)活檢陽性率為0～10%[7],而DCIS-MI的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～25%[8],與DCIS相比,DCIS-MI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高,更傾向于浸潤性癌,臨床上應(yīng)考慮行前哨淋巴結(jié)活檢。Maffuz等[9]發(fā)現(xiàn),腫塊病灶越大,其發(fā)生浸潤的風(fēng)險就越高,當(dāng)DCIS腫塊最大徑≥2.5 cm時,其伴有微浸潤的概率增加,進(jìn)而發(fā)展成為DCIS-MI。本研究中腫塊最大徑≥2.5 cm的DCIS占28個(28/103,27.2%),DCIS-MI占31個(31/73,42.5%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與上述研究相符。因此在臨床上遇到腫塊大小≥2.5 cm的病灶時,要考慮是否伴有浸潤,以確定手術(shù)方式及治療方案。

目前臨床上主要將DCIS依據(jù)細(xì)胞核的核級、管腔內(nèi)壞死情況及核分裂象分為低級別、中級別以及高級別3個級別,級別越高預(yù)后越差[10]。本研究中,DCIS-MI組病理組織分級主要以高級別為主(53/73,72.60%),與DCIS組(44/103,42.7%)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與徐明等[11]的研究結(jié)果一致,DCIS中高級別占37.0%,DCIS-MI中高級別占81.3%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示DCIS-MI預(yù)后較DCIS差。雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長因子2(HER-2)以及Ki-67是臨床上用來判斷乳腺癌預(yù)后情況以及制定相應(yīng)治療方案。本研究中DCIS-MI組ER陰性率(27/73,37.0%),HER-2陽性率(47/73,64.4%)以及Ki-67增殖指數(shù)≥14%發(fā)生率(58/73,79.5%)均高于DCIS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明隨著浸潤程度的加深,ER陽性率下降,HER-2陽性率以及Ki-67≥14%率增加,與Mori等[12]研究類似。分子分型上,Fang等[13]發(fā)現(xiàn)DCIS中Luminal A型占31.5%～55.1%,DCIS-MI中Luminal A型占15.3%。本研究結(jié)果提示,預(yù)后較好的Luminal A型DCIS組占40個(40/103,38.8%)高于DCIS-MI組的13個(13/73,17.8%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DCIS由于腫瘤細(xì)胞局限在導(dǎo)管內(nèi),尚未突破基底膜,病理分子分型以Luminal型為主,尤以預(yù)后最好的Luminal A型占多數(shù),而DCIS-MI雖浸潤灶最大徑不超過0.1 cm,但仍具有浸潤性癌的特征,分子分型上以Luminal B型為主,預(yù)后較DCIS差。

DCIS通常伴有上皮細(xì)胞的輕度至重度不典型增生,超聲表現(xiàn)也多種多樣。張麗丹等[14]研究者將導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲圖像分為以下:① 導(dǎo)管擴(kuò)張型;② 團(tuán)塊型;③ 類腺病型;④ 單純鈣化型;⑤ 無異常表現(xiàn)型。本研究主要針對腫塊型的DCIS及DCIS-MI的超聲圖像進(jìn)行分析。DCIS-MI以粉刺型為主,病變沿導(dǎo)管走行,浸潤導(dǎo)管基底膜,導(dǎo)致上皮細(xì)胞缺失,腫瘤突出基底膜,從而表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則,邊緣不光整。腫塊型DCIS與腫塊型DCIS-MI在超聲聲像圖上均可表現(xiàn)為點(diǎn)狀鈣化,大多是位于低回聲病灶內(nèi)呈簇狀分布,但DCIS-MI的鈣化灶檢出率(51/73,69.9%)大于DCIS組(54/103,52.4%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能是由于DCIS-MI是在DCIS的基礎(chǔ)上腫瘤細(xì)胞浸潤基底膜,期間腫瘤細(xì)胞增殖壞死,使得更多的鈣鹽沉積,形成更多的鈣化灶。本研究中DCIS-MI內(nèi)部回聲以不均質(zhì)低回聲為主,而DCIS則以低回聲為主,這可能與DCIS-MI病灶內(nèi)間質(zhì)成分較多有關(guān)。此外,本研究中DCIS-MI組的血流信號2～3級的檢出率(62/73,84.9%)高于DCIS組(71/103,68.9%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Jeffer等[15]研究發(fā)現(xiàn)DCIS-MI周邊有微血管環(huán)繞,包繞導(dǎo)管基底膜形成一個基底膜血管套,同時病灶內(nèi)含有較多間質(zhì)成分,其內(nèi)聚集的炎癥細(xì)胞可使間質(zhì)彌漫性血管化,該觀點(diǎn)支持本研究結(jié)果。

綜上所述,DCIS-MI與DCIS相比,具有部分浸潤性癌的特征。超聲圖像上更多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,邊緣不光整,內(nèi)部回聲不均勻,內(nèi)伴鈣化,病灶內(nèi)血流豐富,DCIS-MI較DCIS具有更高的惡性特征;病理上,DCIS-MI以Luminal B型及HER-2過表達(dá)型為主,組織分級則以高級別為主,預(yù)后也較DCIS差。臨床上,DCIS-MI腫塊大小以≥2.5 cm為主,以觸及腫塊腫塊為首發(fā)臨床癥狀。由于DCIS具有發(fā)展為浸潤性癌的特征,而DCIS-MI則被認(rèn)為處于DCIS與IDC的中間階段,應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。兩者之間有不同的臨床表現(xiàn)、病理特征以及超聲聲像圖特點(diǎn),可為臨床診斷提供更多信息與依據(jù)。