陶琳, 付嵐, 張曉霞, 馮先瓊, Fu,Mei.R

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其死亡率在發(fā)達(dá)國家位列第二,在我國位列第五[1],嚴(yán)重威脅女性健康。目前外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法,但手術(shù)會(huì)損傷患肢血管、淋巴管、神經(jīng)及肌肉等正常組織系統(tǒng),導(dǎo)致術(shù)后高達(dá)50%的患者出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙和淋巴水腫[2-3]。功能鍛煉是改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、防治淋巴水腫和促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié),而功能鍛煉依從性是決定其康復(fù)效果的關(guān)鍵因素[4]。研究顯示,人口學(xué)特征、疾病相關(guān)因素、自我效能感和社會(huì)支持等是功能鍛煉依從性的影響因素[5],但其中大部分因素為不可改變或通過患者自身和醫(yī)護(hù)人員的努力較難改變的因素。自我效能很大程度地影響行為的選擇和持續(xù)[6],對功能鍛煉依從性的影響越來越受到關(guān)注。然而,目前研究多是針對患者術(shù)后1年自我效能感及功能鍛煉依從性的調(diào)查[7],較少對患者術(shù)后早期的情況進(jìn)行調(diào)查。Lee等[8]和Fu等[9]研究認(rèn)為術(shù)后2個(gè)月是患者功能鍛煉的最佳時(shí)期,在此期間堅(jiān)持功能鍛煉可顯著改善預(yù)后。本研究對乳腺癌患者術(shù)后2個(gè)月自我效能感和功能鍛煉依從性的情況及二者關(guān)系進(jìn)行調(diào)查分析,為提升術(shù)后早期功能鍛煉依從性,盡早恢復(fù)患者患肢功能提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,于2018年12月至2019年2月在四川省8家綜合醫(yī)院收集行乳腺癌改良根治術(shù)后2個(gè)月,返回醫(yī)院接受第3療程輔助化療的乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為單側(cè)乳腺癌;神志清楚、認(rèn)知正常;知曉疾病診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他惡性腫瘤;復(fù)發(fā)性乳腺癌;合并心、腦、肺等嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的疾病。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并獲患者知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 調(diào)查內(nèi)容包括患者的民族、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、有無未成年子女、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、付費(fèi)方式和疾病分期。其中疾病分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)建議的T、N、M分期法。

1.2.2 癌癥自我管理效能感量表(Strategies used by people to promote health,SUPPH) 該量表于1996年由美國Lev教授[10]編制,本研究采用錢會(huì)娟等[11]翻譯的中文版量表,包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個(gè)維度,分別有15、10和3個(gè)條目,共28個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法,從“完全沒有信心”到“非常有信心”分別計(jì)1～5分。分值越高表示自我管理疾病的信心和能力越強(qiáng)。該問卷的Cronbach’α系數(shù)為0.89。參考吳文理等[12]對頭頸部惡性腫瘤患者自我效能感水平分級標(biāo)準(zhǔn),總體自我效能感≥103分為高效能水平,66～102分為中效能水平,≤65分為低效能水平。

1.2.3 乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性量表 該量表由中山大學(xué)蘆鳳娟[7]研制,包括身體鍛煉依從性、術(shù)后注意事項(xiàng)依從性和主動(dòng)尋求建議依從性3個(gè)維度,分別有9、5和4個(gè)條目,共18個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級評分法,從“根本做不到”到“完全做得到”分別計(jì)1～4分?？偡址种翟礁哒f明患者的功能鍛煉依從性越好。該問卷的Cronbach’α系數(shù)為0.880,各維度的Cronbach’α系數(shù)為0.754～0.899。

1.3 資料收集和處理方法

采用問卷星和紙質(zhì)問卷的形式進(jìn)行資料收集。在各三甲綜合醫(yī)院聘請資料收集員,采用騰訊QQ軟件對資料收集員進(jìn)行在線培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括本次調(diào)查的目的、要求、資料收集方法和量表內(nèi)容的解釋以及資料收集的注意事項(xiàng)等。資料收集員根據(jù)調(diào)查對象的意愿選擇發(fā)放問卷的類型,紙質(zhì)問卷由資料收集員一對一現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收,問卷星由資料收集員現(xiàn)場指導(dǎo)患者填寫。問卷?xiàng)l目“疾病分期”回答為“不清楚”,且無法通過病例資料獲取或者選項(xiàng)前后矛盾邏輯不符則視為無效問卷。共發(fā)放紙質(zhì)問卷200份,回收有效紙質(zhì)問卷181份,有效紙質(zhì)問卷回收率為90.5%;回收問卷星130份,其中有效問卷星117份,有效問卷星回收率為90.0%。最終回收有效問卷298份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者的一般情況

共納入乳腺癌患者298例,其中以漢族、年齡40～59歲、高中/中專及初中學(xué)歷、已婚、無未成年子女、無業(yè)、家庭人均月收入≤5000元、付費(fèi)方式為醫(yī)保/社保以及疾病分期為Ⅱ期者居多,見表1。

表1 298例乳腺癌患者的一般情況

2.2 乳腺癌患者的自我效能感

乳腺癌患者總體自我效能感處于中等水平,各維度得分從高到低依次為正性態(tài)度、自我減壓和自我決策,見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后的自我效能感現(xiàn)狀

2.3 乳腺癌患者的功能鍛煉依從性

乳腺癌患者總體功能鍛煉依從性處于中等水平,各維度得分從高到低依次為身體鍛煉依從性、術(shù)后注意事項(xiàng)依從性和主動(dòng)尋求建議依從性,見表3。

表3 乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

2.4 自我效能感與功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,總體自我效能感與總體功能鍛煉依從性呈正相關(guān)(r=0.521,P<0.001),且與依從性的3個(gè)維度身體鍛煉依從性(r=0.424,P<0.001)、術(shù)后注意事項(xiàng)依從性(r=0.386,P<0.001)和主動(dòng)尋求建議依從性(r=0.434,P<0.001)均呈正相關(guān)。

2.5 功能鍛煉依從性的影響因素分析

以乳腺癌術(shù)后患者的功能鍛煉依從性總分為因變量,患者的一般資料和自我效能感各個(gè)維度得分為自變量(賦值見表4),進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、學(xué)歷、是否有未成年子女和正性態(tài)度是功能鍛煉依從性的主要影響因素(R2=0.456,P<0.001),其中正性態(tài)度對功能鍛煉依從性的影響最大,其次為是否有未成年子女、學(xué)歷和年齡。年齡、是否有未成年子女與功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān),而學(xué)歷、正性態(tài)度與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),見表5。

表4 逐步多元線性回歸分析自變量的賦值方式

表5 功能鍛煉依從性的逐步多元線性回歸分析結(jié)果

注:R2=0.456,F=65.116,P<0.001

3 討論

3.1 自我效能感

自我效能感是個(gè)體行為控制的重要元素,其高低水平?jīng)Q定個(gè)體傾向于采取積極或者消極的應(yīng)對方式。本調(diào)查結(jié)果顯示,乳腺癌患者術(shù)后早期的自我效能感處于中等水平,與李世芬等[13]對術(shù)后1年乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果一致,分析其原因,可能是乳腺癌患者術(shù)后1年內(nèi)的病情變化不大,能促使患者產(chǎn)生相對穩(wěn)定的自我效能感。提示有必要在術(shù)后早期培養(yǎng)乳腺癌患者的自我效能感,以增強(qiáng)康復(fù)后期患者應(yīng)對疾病的信心。但本調(diào)查結(jié)果低于楊芳英等[14]對多種癌癥如食管癌、胃癌及肝癌等患者的調(diào)查結(jié)果,可能是由于絕大多數(shù)乳腺癌患者為女性,性格敏感,“帶瘤生存”更容易使之產(chǎn)生負(fù)性信念,降低其應(yīng)對疾病的自信心和自我效能感。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對乳腺癌患者的情緒疏導(dǎo)和心理關(guān)懷,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 功能鍛煉依從性

本調(diào)查結(jié)果顯示,乳腺癌患者總體功能鍛煉依從性處于中等水平,低于Lan等[15]和潘麗娟[16]對省會(huì)城市廣州市和長春市乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果。分析其原因,可能是本調(diào)查的研究對象不僅僅來源于省會(huì)城市,與省會(huì)城市相比,其他城市的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),使得患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重,術(shù)后需要盡快投入工作和生活,從而忽略了功能鍛煉。同時(shí),省會(huì)城市的醫(yī)療資源相對豐富,各大醫(yī)療相關(guān)部門對乳腺癌防治和功能鍛煉的宣傳和健康教育相對頻繁,也有助于提高患者的依從性。提示相關(guān)部門應(yīng)重視各區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療資源的合理配置,同時(shí)鼓勵(lì)由省會(huì)城市中業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭,與其他城市的醫(yī)院跨區(qū)域組建醫(yī)療共同體,以促進(jìn)省會(huì)城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 自我效能感與功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

自我效能感是個(gè)體對自己能否完成某一行為的自信程度,能決定個(gè)人行為的選擇性和持續(xù)性,其自我效能感越強(qiáng),越會(huì)選擇和堅(jiān)持功能鍛煉[17]。有研究顯示,自我效能感與功能鍛煉依從性密切相關(guān),當(dāng)患者相信康復(fù)治療方案并對堅(jiān)持鍛煉有信心,其鍛煉目標(biāo)就越明確,鍛煉依從性也越高[18-19]。本研究結(jié)果顯示,自我效能感總分與功能鍛煉依從性總分及術(shù)后注意事項(xiàng)依從性、主動(dòng)尋求建議依從性和身體鍛煉依從性均呈正相關(guān),提示自我效能感較高的患者傾向于以積極應(yīng)對的方式堅(jiān)持功能鍛煉。分析其原因,可能在于自我效能感較高的患者,其康復(fù)信心較強(qiáng),能主動(dòng)迎接鍛煉過程中的各種挑戰(zhàn)。

3.4 功能鍛煉依從性的影響因素

3.4.1 年齡 年齡是功能鍛煉依從性的影響因素,且與功能鍛煉依從性呈負(fù)相關(guān),年齡較低者,其功能鍛煉依從性較高,這與Pinto等[20]等研究結(jié)果一致,可能是由于年輕乳腺癌患者正處于家庭和事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期,<30歲者即將面臨社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變,對未來生活充滿期待,而30～39歲者則承擔(dān)著多種社會(huì)角色,有較高的家庭和社會(huì)責(zé)任。因此年輕乳腺癌患者具有較高的生存需求,能以積極的心態(tài)主動(dòng)參與功能鍛煉。高年齡段者的功能鍛煉依從性較低,可能與隨著年齡的增長其生理機(jī)能衰退,難以應(yīng)對定期的功能鍛煉有關(guān)。此外,患病時(shí)間較長的高年齡段患者容易出現(xiàn)治療疲潰感,喪失治療的信心,從而降低其功能鍛煉依從性。

3.4.2 學(xué)歷 學(xué)歷是功能鍛煉依從性的影響因素,且與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),學(xué)歷較高者,其功能鍛煉依從性較高,分析其原因,可能是由于學(xué)歷與認(rèn)知水平密切相關(guān),高學(xué)歷的患者對功能鍛煉的重要性和必要性有更深的認(rèn)識,對與功能鍛煉相關(guān)的疾病知識有更多的關(guān)注,也愿意將時(shí)間和精力花費(fèi)在功能鍛煉上。同時(shí),其理解能力較強(qiáng),能較快領(lǐng)悟功能鍛煉的方法和要領(lǐng)。提示醫(yī)護(hù)人員在告知患者功能鍛煉方法和目的時(shí),應(yīng)分層次對不同學(xué)歷的患者采取不同的健康教育指導(dǎo),尤其應(yīng)運(yùn)用通俗易懂的語言、圖片和文字對低學(xué)歷患者進(jìn)行宣教。

3.4.3 是否有未成年子女 是否有未成年子女是功能鍛煉依從性的影響因素,有未成年子女者,其功能鍛煉依從性高于無未成年子女者。分析其原因,可能是由于有未成年子女者對撫養(yǎng)未成年子女有較強(qiáng)的責(zé)任感,迫切希望回歸健康狀態(tài),盡快將患者角色轉(zhuǎn)變?yōu)槟赣H照護(hù)者的角色,因此對治療和康復(fù)的期望值高,更愿意通過堅(jiān)持功能鍛煉活動(dòng)促進(jìn)康復(fù)。而無未成年子女者的家庭責(zé)任相對輕,容易沉浸在患者角色,其迫切康復(fù)的意愿也相對小。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對無未成年子女患者的功能鍛煉健康教育,幫助其樹立康復(fù)信心。

3.4.4 正性態(tài)度 正性態(tài)度是自我效能感的基礎(chǔ),個(gè)體對自身能完成某種行為并取得成功報(bào)以正性態(tài)度,越能促使個(gè)體產(chǎn)生“我能行”的信念,從而激發(fā)患者的行動(dòng)力。有研究顯示,正性態(tài)度決定行動(dòng)的持久性和自身的努力程度,對患者是否堅(jiān)持功能鍛煉起關(guān)鍵性作用[19]。本研究結(jié)果顯示,正性態(tài)度是功能鍛煉依從性的重要影響因素,且與功能鍛煉依從性呈正相關(guān),正性態(tài)度得分越高者,功能鍛煉依從性越高。分析其原因,可能是由于患者態(tài)度越積極,其疾病治療和康復(fù)的信心越強(qiáng),對完成鍛煉越有信心,患者就越能堅(jiān)持功能鍛煉。提示如何通過培養(yǎng)患者的正性態(tài)度以提高其功能鍛煉的依從性應(yīng)是未來學(xué)者們重點(diǎn)探討的內(nèi)容。

綜上所述,乳腺癌患者術(shù)后的自我效能感和功能鍛煉依從性均不高,建議加強(qiáng)對高年齡段、低學(xué)歷以及無未成年子女患者的心理關(guān)懷和健康教育,從提升正性態(tài)度改善自我效能感出發(fā),促進(jìn)功能鍛煉依從性的提高,最終達(dá)到提升生活質(zhì)量的目的。