陳真, 閆志強(qiáng), 任青, 崔開穎, 邢峰

全球每年約有新發(fā)宮頸癌患者50萬(wàn),其中80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[1]。我國(guó)宮頸癌人數(shù)占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的18.4%,每年死亡患者高達(dá)5.3萬(wàn)[2]。宮頸癌的主要病理類型包括鱗癌及腺癌,宮頸腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)約占宮頸癌總數(shù)的10%～15%,且好發(fā)于年輕女性[3-5]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)和冷刀錐切術(shù)(cold knife conization, CKC)是治療AIS的常用方法,尤其是對(duì)于希望保留生育功能的AIS患者。CKC使用經(jīng)過液氮冷凍的手術(shù)刀錐形切除病變組織,是診斷和治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式,但患者術(shù)中出血量多,需要住院且住院費(fèi)用較高[6-7];LEEP使用高頻電刀錐形切除宮頸病變組織,具有花費(fèi)低、創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[8-9]。目前對(duì)于LEEP治療AIS在損傷程度以及術(shù)后切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率、復(fù)發(fā)率是否優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式CKC爭(zhēng)議較大。本研究回顧性分析在我院接受LEEP和CKC治療的宮頸原位腺癌患者的資料,比較LEEP和CKC對(duì)AIS的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2017年6月海南西部中心醫(yī)院收治的75例宮頸原位腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸原位腺癌細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查確診為AIS；②臨床分期為ⅠB～ⅡA期；③經(jīng)電切或冷凍治療效果不良；④年齡≤40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性盆腔炎；②合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、心臟病、血液病等；③有免疫缺陷??；④患有各類型陰道炎、外陰道假絲酵母菌病等。其中45例接受LEEP治療(LEEP組)，30例接受CKC治療(CKC組)。兩組的年齡、產(chǎn)次、孕次和宮頸直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LEEP 術(shù)前詢問病史,進(jìn)行婦科檢查,采用局部麻醉,膀胱截石位,對(duì)陰道進(jìn)行常規(guī)消毒,暴露宮頸,碘液和3%醋酸涂布宮頸,標(biāo)志移行區(qū)范圍。根據(jù)病變性質(zhì)選擇不同型號(hào)的環(huán)形電極,距離碘不著色區(qū)外緣0.5 cm處緩慢均勻地移動(dòng)電極,采用美國(guó)Ellman Surgitron F.F.P.F超高頻電刀切割全部移行區(qū)病變組織,若病灶面積大,則進(jìn)行多次切割,切除深度0.6～1.0 cm。然后用方形、小環(huán)形或錐形電極切除中央部位的組織,改用球形電極進(jìn)行止血。術(shù)后7 d觀察患者有無(wú)陰道出血或者不適,若有少量出血或者陰道分泌物屬于正?，F(xiàn)象,無(wú)需處理;若有異臭味,則使用抗生素治療。術(shù)后2～3個(gè)月禁止性生活和盆浴。

1.2.2 CKC 前期檢查及宮頸處理同1.2.1,用鼠齒鉗夾將宮頸向外拉至陰道口,在約0.4 cm處作一淺環(huán)形切口,向內(nèi)呈45°角,以宮頸為軸線,逐步深入至2.0～2.5 cm處。采用電凝止血縫合,用紗布填充,2 d后取出。術(shù)后進(jìn)行抗生素治療。以上手術(shù)均由同一個(gè)具有100余例LEEP及CKC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪方法

記錄患者的術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率、復(fù)發(fā)率和手術(shù)費(fèi)用。對(duì)所有患者隨訪1～60(13.5±5.6)個(gè)月。對(duì)于術(shù)前有高危性人乳頭瘤病毒(HPV)感染者,術(shù)后每3～6個(gè)月進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測(cè),連續(xù)3次正常后,行每年1次細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測(cè),隨訪時(shí)任一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性建議行陰道鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)費(fèi)用比較

LEEP組的術(shù)中出血量和手術(shù)費(fèi)用均低于CKC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)費(fèi)用比較

2.2 兩組患者切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率和復(fù)發(fā)率比較

LEEP組的切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率和復(fù)發(fā)率均低于CKC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組切緣陽(yáng)性、殘留病灶和復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

目前,CKC和LEEP是宮頸原位腺癌的主要保守治療手術(shù)方式[10-11]。LEEP手術(shù)不但可以降低治療的損傷程度,還能保留子宮及其生育功能,提高患者的生存質(zhì)量[12]。但LEEP手術(shù)活檢組織造成的電損傷較為明顯,切緣的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率受到明顯影響,且有時(shí)無(wú)法判斷切緣的具體情況[13],所以也有許多患者傾向于選擇CKC治療。然而近期有研究發(fā)現(xiàn)CKC和LEEP的療效相差不大[14-15],但在術(shù)中出血量和住院費(fèi)用方面,LEEP要優(yōu)于CKC。本研究也發(fā)現(xiàn)LEEP組的術(shù)中出血量和手術(shù)費(fèi)用均低于CKC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見LEEP治療宮頸原位腺癌不僅療效確切,而且出血量少,手術(shù)費(fèi)用低。

殘留病灶率和復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)宮頸原位腺癌療效的重要標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后病變殘留與切緣陽(yáng)性有關(guān),而切緣是否陽(yáng)性又決定了患者如何進(jìn)行下一步治療[16]。Jiang等[17]開展的關(guān)于LEEP和CKC治療宮頸原位腺癌的Meta分析共納入患者1 559例,結(jié)果顯示在切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率、復(fù)發(fā)率方面,LEPP均低于CKC。本研究發(fā)現(xiàn)LEEP組的切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率和復(fù)發(fā)率均低于CKC組,表明LEEP治療宮頸原位腺癌具有較低的切緣陽(yáng)性率、殘留病灶率和復(fù)發(fā)率,是一種值得推廣的手術(shù)方式。

因LEEP可以保留患者的生育能力,且產(chǎn)科并發(fā)癥少,所以對(duì)有生育要求的患者,可以考慮首選LEEP。