張明府, 吳永豐

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均居第4位[1]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床治療直腸癌的重要手段之一,但腹部切口較多,腫瘤標(biāo)本需經(jīng)腹部輔助切口取出,在一定程度上增加了切口相關(guān)性疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí),術(shù)后因創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等可導(dǎo)致組織及細(xì)胞間隙內(nèi)液體、電解質(zhì)分布異常,引起創(chuàng)傷腸壁、腹膜或組織感染、水腫,腸腔或腹腔積液等,這種細(xì)胞外液移位現(xiàn)象被稱為“第三間隙效應(yīng)”[3]。雖然改良術(shù)后液體復(fù)蘇治療方案有助于改善第三間隙效應(yīng),但關(guān)于改良手術(shù)方案對(duì)第三間隙效應(yīng)的影響少有研究。本研究通過比較經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)(natural orifice specimen extraction,NOSE)與常規(guī)多孔腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)對(duì)直腸癌患者第三間隙效應(yīng)的影響,為優(yōu)化直腸癌術(shù)式選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年6月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)普外科住院并行根治性切除術(shù)的直腸癌患者120例,納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)術(shù)前腸鏡檢查及腸鏡下活檢取材病理檢查診斷為直腸癌;② 術(shù)前CT和MRI檢查顯示病灶未侵犯漿膜層,病灶長徑≤6 cm;③ 術(shù)前檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移;④ 患者年齡18～65歲,性別不限;⑤ 依從性良好,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 因急性腸梗阻、腸穿孔或嚴(yán)重出血等行急診手術(shù)者;② 腫瘤侵犯相鄰臟器或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等難以完成根治性切除;③ 合并其他惡性腫瘤者;④ 腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論且審核通過。按隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者均分為兩組,每組60例,觀察組行腹腔鏡直腸癌標(biāo)本NOSE術(shù),對(duì)照組行常規(guī)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、腫瘤直徑、TNM分期及病灶位置等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

麻醉及手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師實(shí)施,兩組圍手術(shù)期采取一致的限制性體液治療及輔助用藥。完善術(shù)前準(zhǔn)備,氣管插管全麻,患者取膀胱截石位,常規(guī)行“五孔”法,經(jīng)臍下10 mm處建立切口,置入Trocar建立12～15 mmHg CO2氣腹,置入腹腔鏡,鏡下探查腹腔情況并評(píng)估結(jié)直腸癌病灶的可切除性。然后經(jīng)右下腹腹直肌外緣處建立12 mm切口,置入Trocar作為主操作孔,并分別于臍部水平線與雙側(cè)腹直肌外緣交點(diǎn)部位、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近建立切口,并植入5 mm Trocar作為副操作孔。先行非腫瘤區(qū)探查,再行腫瘤區(qū)探查,先行全腹壁探查,再行腹腔和盆腔臟器探查,明確有無腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,明確病灶位置及周圍解剖關(guān)系。全程遵循“無瘤”原則及“腫瘤根治”原則,選擇中間入路法,暴露并提起乙狀結(jié)腸及其系膜,并于骶骨岬右前方腸系膜部位將腹膜切開,定位間隙后沿腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部方向延長,裸化處理IMA根部并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,在IMA匯入腹主動(dòng)脈10 mm部位采用Hem-o-lok夾夾閉并切斷IMA。切開乙狀結(jié)腸以及降結(jié)腸外側(cè)腹膜及腹膜返折,將結(jié)直腸向內(nèi)牽拉、翻轉(zhuǎn),使其與右側(cè)游離平面達(dá)到貫通,再沿此部位向結(jié)腸近端將乙狀結(jié)腸以及部分降結(jié)腸系膜分離。稍牽拉直腸及其系膜,維持適度張力后,在骶前筋膜前方間隙進(jìn)行直腸游離直至病灶下緣20 mm以上。于盆腔壁層與臟層筋膜間隙游離直腸,在Denonvilliers筋膜后方間隙游離直腸前方。術(shù)中根據(jù)病灶與肛緣距離確定是否將肛尾韌帶切除,并在擬切割閉合腸管部位進(jìn)行直腸裸化處理。兩組標(biāo)本切取方式如下。

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 于腫瘤下緣≥20 mm部位將腸管離斷,并于下腹部行一小切口,經(jīng)該切口將手術(shù)標(biāo)本取出。即在腫瘤上緣10 cm部位采用荷包鉗夾閉,切斷遠(yuǎn)端腸管后將含有腫瘤組織的腸管移出,再于近端腸管內(nèi)留置型號(hào)適宜的管型吻合器抵釘座,拉緊荷包縫線并充分固定。會(huì)陰消毒并擴(kuò)肛后,清洗肛管直腸腔,經(jīng)肛門置入相應(yīng)型號(hào)的管型吻合器并與近端腸管內(nèi)吻合器抵釘座吻合,檢查吻合充分、可靠后,用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗,確定無活動(dòng)性出血點(diǎn)后,經(jīng)吻合口留置腹腔引流管,解除氣腹后逐層關(guān)閉腹腔。

1.2.2 觀察組行腹腔鏡直腸癌標(biāo)本NOSE術(shù) 根據(jù)腫瘤位置完成標(biāo)本切取:① 對(duì)腫瘤下緣與齒狀線距離>5 cm者,按照與常規(guī)手術(shù)相同的方法切除標(biāo)本并置入標(biāo)本袋內(nèi),以稀釋絡(luò)合碘水紗條消毒處理肛門、遠(yuǎn)端腸腔及腸管兩側(cè)斷端。采用卵圓鉗經(jīng)肛門置入,經(jīng)遠(yuǎn)端腸管撐開閉合斷端并進(jìn)入盆腔后,鉗夾標(biāo)本袋并謹(jǐn)慎經(jīng)肛門取出,取出后檢查標(biāo)本袋完整無破損,以免引起腫瘤種植。取出標(biāo)本后,采用稀釋絡(luò)合碘水和蒸餾水進(jìn)行反復(fù)沖洗,吻合器釘座以石蠟油潤滑處理后,經(jīng)肛門置入盆腔,在腔鏡下于近端腸管斷端置入吻合器釘座,采用荷包縫合固定。盆腹腔以稀釋絡(luò)合碘水反復(fù)沖洗,再以蒸餾水浸泡,將盆腹腔內(nèi)液體吸出后進(jìn)行常規(guī)腸管重建。② 對(duì)腫瘤下緣與齒狀線距離<5 cm者,采取經(jīng)肛門脫出吻合處理,即充分游離直腸至齒狀線水平后,經(jīng)腫瘤上端以超聲刀將腸管離斷,再經(jīng)肛門、直腸腔內(nèi)以卵圓鉗鉗夾遠(yuǎn)端腸管頂端部位向外拖出,同時(shí)經(jīng)直腸腔內(nèi)將腸管及其系膜肛門外翻拖出,外翻腸管黏膜以稀釋絡(luò)合碘反復(fù)擦洗后,采用兩個(gè)腸鉗將病灶下方的腸管夾閉,在兩個(gè)腸鉗之間且與病灶下方距離20 mm部位將腸管切斷,移出標(biāo)本。經(jīng)遠(yuǎn)端腸管斷端置入吻合器釘座至盆腔內(nèi),將此斷端閉合后還納回盆腔。重建氣腹,并于腔鏡下經(jīng)近端腸管斷端置入吻合器釘座,采取荷包式縫合固定,常規(guī)沖洗消毒和盆腹腔浸泡,腔鏡下進(jìn)行腸管重建。術(shù)畢留置盆腔引流管1根、骶前引流管1根,戳卡孔采取皮膚膠粘合進(jìn)行無疤處理。標(biāo)本均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后24 h、72 h采集外周靜脈血測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、總蛋白(TP)、Na+、K+、Ca2+水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h及72 h的血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。術(shù)后隨訪1～2年觀察局部復(fù)發(fā)及種植性腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。兩組的手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n=60, 例(%)]

注:*表示與對(duì)照組比較，χ2=3.003,P=0.083

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間氧化應(yīng)激和炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前血清NO、SOD、MDA、CRP、TNF-α及IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組SOD均明顯下降,NO、MDA、CRP、TNF-α及IL-6水平均明顯升高(P<0.05),除術(shù)后72 h時(shí)兩組NO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余各時(shí)間點(diǎn)兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間氧化應(yīng)激和炎癥因子水平比較

注:與本組術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,#P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間血清蛋白及離子水平比較

兩組術(shù)前ALB、PAB、TP、Na+、K+、Ca2+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h,兩組ALB、PAB、TP、Na+及Ca2+均較術(shù)前下降,K+較術(shù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后72 h逐步恢復(fù)但與術(shù)前比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間各時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較

術(shù)后隨訪1～2年,兩組患者均未發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)及種植性腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間血清蛋白及離子水平比較

注:與本組術(shù)前比較,*P<0.05

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌治療中的地位已獲得廣泛認(rèn)可,多項(xiàng)研究證實(shí)其在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥及排氣時(shí)間等方面較傳統(tǒng)開腹術(shù)具有明顯優(yōu)勢[4-6]。完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的解剖操作面較廣,術(shù)中切除范圍較廣,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)仍較明顯,術(shù)中需另行輔助切口取出腫瘤標(biāo)本,增加疼痛不適感及切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且在一定程度上干擾胃腸功能康復(fù)及免疫功能[7]。近年來,NOSE法的應(yīng)用為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的進(jìn)一步“微創(chuàng)化”創(chuàng)造了條件,其在常規(guī)五孔腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,充分利用遠(yuǎn)端直腸斷端這一“必然”創(chuàng)傷并經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本,實(shí)現(xiàn)了經(jīng)腹部和經(jīng)肛門聯(lián)合操作,無需額外建立腹壁輔助切口,最大限度地降低了外科創(chuàng)傷[8-9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組的切口長度、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,而淋巴結(jié)清掃數(shù)與對(duì)照組并無明顯差異,且觀察組的術(shù)中出血量低于對(duì)照組,考慮與觀察組切口更少等因素有關(guān)。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組仍表現(xiàn)出下降趨勢,這與既往報(bào)道[10-11]一致。提示免腹部切口NOSE法完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)能夠在確保手術(shù)安全有效的前提下,進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷,更有利于術(shù)后康復(fù)。兩組均未發(fā)生盆腹腔感染,且隨訪期間并無腫瘤局部復(fù)發(fā)及種植性腫瘤轉(zhuǎn)移患者,提示腹腔鏡直腸癌標(biāo)本NOSE安全可行,并不會(huì)增加腹腔感染及腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)難免造成不同程度的機(jī)體創(chuàng)傷,引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性增強(qiáng),可引起刺激效應(yīng)區(qū)產(chǎn)生過多體液因子而引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),進(jìn)而影響各細(xì)胞、組織及臟器的功能,尤其是可引起第三間隙狀態(tài)的紊亂,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡,影響術(shù)后康復(fù)[12]。因此,單純籠統(tǒng)地比較圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等并不能充分體現(xiàn)不同術(shù)式的優(yōu)劣。MDA與SOD是評(píng)價(jià)機(jī)體氧化-抗氧化平衡、氧化損傷及氧自由基清除能力的重要指標(biāo),已有研究顯示腹腔鏡手術(shù)可誘發(fā)不同程度的MDA升高和SOD含量降低[12]。CRP、TNF-α、IL-6均為經(jīng)典的炎性指標(biāo),在炎癥反應(yīng)、組織創(chuàng)傷等情況下其外周血水平可明顯升高,還可刺激其他炎性因子的釋放而擴(kuò)大炎癥反應(yīng),加重機(jī)體損傷[13]。NO則與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及血管損傷有關(guān),過量NO可引起線粒體膜結(jié)構(gòu)損傷,介導(dǎo)或推動(dòng)炎癥反應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后血清NO、MDA、CRP、TNF-α、IL-6均有不同程度的升高,SOD明顯降低,但兩組的NO波動(dòng)幅度相對(duì)較小,術(shù)后72 h時(shí)NO多已恢復(fù)至術(shù)前水平。提示腹腔鏡手術(shù)后存在不同程度的氧化和炎癥應(yīng)激,但NO升高幅度相對(duì)較低,對(duì)血管穩(wěn)態(tài)功能的影響相對(duì)較小。同時(shí),本研究還顯示觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的MDA、CRP、TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組,而SOD水平高于對(duì)照組,與馮東升等[15]研究的結(jié)果基本相符,提示NOSE法的應(yīng)用更有利于減輕機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

氧化及炎癥應(yīng)激可導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性升高,導(dǎo)致脈管及組織細(xì)胞間液體重新分布,影響電解質(zhì)及液體分布。同時(shí),應(yīng)激反應(yīng)還可能刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性,刺激兒茶酚胺等因子釋放而導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器的血管收縮增強(qiáng),導(dǎo)致局部臟器組織缺氧、缺血,進(jìn)一步影響離子泵功能及各類需能量支持的離子交換,進(jìn)一步加重液體及電解質(zhì)分布異常[16]。本研究兩組患者的術(shù)后血清ALB、PAB、TP及Na+、K+、Ca2+離子水平均有不同程度的變化,但兩組間不同時(shí)間點(diǎn)比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種術(shù)式均可誘發(fā)第三間隙效應(yīng)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,主要表現(xiàn)為晶體滲透壓及脈管內(nèi)膠體滲透壓變化所致電解質(zhì)及血清蛋白水平異常,但兩種術(shù)式對(duì)電解質(zhì)及蛋白的影響差異不大。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌標(biāo)本NOSE用于直腸癌的治療安全可行,相比于常規(guī)完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有更小的創(chuàng)傷,可減輕氧化和炎癥應(yīng)激反應(yīng),減輕第三間隙效應(yīng),各臟器組織生理功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)更快,更有利于術(shù)后康復(fù)。