尹夢婷 李素平

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，南充 637000

甲狀腺癌在內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤中最為常見，按組織學(xué)分類分為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）、甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）和甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），其發(fā)病率分別為80%、15%、2%和3%，其中PTC 的發(fā)病率最高[1]。PTC 的發(fā)病率以超過6%的速度逐年增長，近30 年來，我國甲狀腺癌患者的發(fā)病率增長了近3 倍[2]。我國癌癥中心2017 年2 月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，甲狀腺癌在我國大、中、小城市的發(fā)病率分別為28.9%、12.9%和7.8%[3]。隨著超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù)和超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的普遍應(yīng)用及其他診斷技術(shù)的發(fā)展，最大徑≤1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌也能被檢出[4]。雖然大多數(shù)甲狀腺癌患者的生存率較高，但有15%～20%的患者會發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，10 年生存率下降40%～85%[5]。

目前，甲狀腺癌中最為常見且研究比較深入的分子缺陷是BRAF 基因突變，其在甲狀腺癌中的發(fā)生率為15%～75%[1]，在PTC 患者中BRAFV600E突變率為30%～69%[6]，BRAFV600E與PTC 的分類、分期、甲狀腺外侵襲（extrathyroidal extension, ETE）及病灶攝碘與否等存在一定的相關(guān)性，其主要作用機制有兩方面。（1）致瘤機制：BRAF 基因15 號外顯子激活V600E 突變，隨之級聯(lián)激活RAS-RAFMEK-ERK 信號通路，促進細胞的分裂、增殖和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）等，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[7]。（2）抑制碘代謝相關(guān)基因機制：BRAFV600E突變通過轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）beta-SMAD3 即 TGFβ-SMAD3 和MEK-ERK 信 號通路，減少雙鏈復(fù)合蛋白8（PAX-8）與鈉/碘同向轉(zhuǎn)運體（sodium/iodine symporter，NIS）上游增強子的結(jié)合，導(dǎo)致NIS 表達水平降低及其在細胞膜表面定位的數(shù)量減少[8]。

在PTC 患者中，針對BRAFV600E突變與PTC 患者臨床不良預(yù)后的相關(guān)性問題，美國甲狀腺癌協(xié)會指出BRAF 基因突變的存在可以作為臨床預(yù)后不佳的危險因素之一[9]。但是BRAFV600E突變能否作為PTC 患者高風(fēng)險臨床病理特征（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ETE、高TNM 分期等）及預(yù)后不良的獨立危險因素，這在醫(yī)學(xué)界一直存在著爭議，我們現(xiàn)將 BRAFV600E突變與PTC 臨床病理特點及預(yù)后不良之間的關(guān)系綜述如下。

1 BRAFV600E 突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

PTC 的復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，目前臨床上的所有證據(jù)均提示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時是否需要中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的觀點并不一致。有研究者認為，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，對低風(fēng)險PTC 患者長期生存無意義[10]；但也有研究結(jié)果顯示，邊緣淋巴結(jié)通常通過中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)殘留會增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險及降低生存率[11]。因此，找到預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因子至關(guān)重要。

有研究者認為BRAFV600E突變對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測證據(jù)不足，不能作為PTC 患者不良預(yù)后的有效預(yù)測因子[12]。Dong 等[13]共納入287 例甲狀腺切除術(shù)后的PTC 患者，分析結(jié)果證實，BRAFV600E突變不能單獨作為預(yù)測PTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個危險因素，PTC組織亞型與術(shù)前中央淋巴結(jié)狀態(tài)（術(shù)前無臨床或超聲證據(jù)提示中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）均可影響B(tài)RAFV600E突變對PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測的價值。

但也有研究者認為，BRAFV600E突變可作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個危險因素。Chen 等[14]共納入225 例PTC 患者，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組99 例，BRAFV600E突變率為92.9%；非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組126 例，BRAFV600E突變率為78.6%，結(jié)果證實BRAFV600E突變是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。Tufano 等[15]的 meta 分析共收錄文獻472 篇，納入2470 例PTC 患者，BRAFV600E突變組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為54.1%，未突變組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.8%，結(jié)果證實，BRAFV600E突變可作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個危險因素。Song 等[16]的meta 分析收錄文獻15 篇，納入4909 例PTC 患者，BRAFV600E突變陽性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約42.8%，陰性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.6%，結(jié)果證實，BRAFV600E突變有助于預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

上述研究結(jié)果就BRAFV600E突變能否作為預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素仍存在爭議，但Tufano 等[15]和Song 等[16]的兩篇meta 分析較新，所納入的文獻和病例數(shù)較多，分析方法更完善，研究者傾向于BRAFV600E突變可作為預(yù)測PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個參考，預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能還受到其他因素的影響，BRAFV600E突變能否與其他因素聯(lián)合預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍需進一步的研究結(jié)果證實。

2 BRAFV600E 突變與遠處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

在DTC 患者中遠處轉(zhuǎn)移少見，發(fā)生率為2%～5%，多發(fā)生于肺和骨，131I 治療是術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移的主要治療方法。約5%的DTC 患者會發(fā)生腫瘤的失分化（腫瘤細胞形態(tài)與功能退變，攝碘能力減弱），最終出現(xiàn)侵襲性較強且不可切除的遠處轉(zhuǎn)移病灶，導(dǎo)致發(fā)生131I 攝取障礙以至131I 治療失敗[17]。

Namba 等[18]共納入126 例PTC 患者進行研究，結(jié)果顯示，BRAFV600E突變陽性組遠處轉(zhuǎn)移率為15.8%，陰性組遠處轉(zhuǎn)移率為5.7%，結(jié)果證實，BRAFV600E突變有助于預(yù)測PTC 患者遠處轉(zhuǎn)移。但很多研究者認為BRAFV600E突變與遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)，Melo 等[19]共納入204 例PTC 患者進行研究，結(jié)果顯示，遠處轉(zhuǎn)移組和未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移組BRAFV600E突變率分別為23.8%和47.6%，結(jié)果證實，BRAFV600E突變尚不能作為遠處轉(zhuǎn)移的一個預(yù)測因子。Vuong等[20]的meta 分析共收錄文獻25 篇，納入6884 例PTC 患者，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移患者的BRAFV600E突變率分別為51.3%和51.6%，結(jié)果顯示，BRAFV600E突變與PTC 患者遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)。Ge 等[21]共納入128 例PTC 患者進行研究，結(jié)果顯示，遠處轉(zhuǎn)移組和未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移組的BRAFV600E突變率分別為54.5%和59%，結(jié)果證實BRAFV600E突變與PTC 患者遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)。

綜上，BRAFV600E突變尚不能有效預(yù)測PTC 患者的遠處轉(zhuǎn)移情況。

3 BRAFV600E 突變與PTC 病灶攝碘情況的關(guān)系

如前文所述，BRAF 基因突變可以通過TGFβ-SMAD3 及MEK-ERK 信號通路、雙鏈復(fù)合蛋白8（PAX-8）等影響NIS 的表達或者定位，從而影響PTC 病灶攝碘。就部分失去攝碘能力的PTC 患者而言，131I 治療不僅無效，還增加了患者不必要的照射劑量。因此，在131I 治療前有效預(yù)測患者病灶攝碘情況將能避免過度131I 治療。Durante 等[22]首次報道了在PTC 患者中BRAF 基因突變與病灶不攝碘有關(guān)，即BRAF基因突變陽性組比陰性組NIS mRNA 表達水平更低，陰性組的NIS 轉(zhuǎn)錄水平為陽性組的5 倍。

Mian 等[23]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PTC 患者中，BRAFV600E突變陽性組較陰性組遠處轉(zhuǎn)移不攝碘發(fā)生率高（84.2%vs.5.6%）。Yang 等[24]納入73 例有遠處轉(zhuǎn)移的PTC 患者，將其分成2 組，BRAFV600E突變陽性組19 例，其中有16 例遠處轉(zhuǎn)移灶不攝碘；野生型BRAFV600E組54 例，其中僅3 例遠處轉(zhuǎn)移灶不攝碘。其結(jié)果顯示，用BRAFV600E突變預(yù)測PTC 遠處轉(zhuǎn)移灶不攝碘的靈敏度和特異度分別為84.2%和94.4%。

目前大部分研究者認為，BRAFV600E突變不能有效預(yù)測PTC 有無遠處轉(zhuǎn)移，但可預(yù)測遠處轉(zhuǎn)移病灶的攝碘情況，從而可有助于選擇合適的治療方案，避免碘治療過度。

4 BRAFV600E 突變與PTC 其他病理特征及復(fù)發(fā)的關(guān)系

WNTs 是一種分泌糖蛋白，其中包括19 個家族成員，促進多個生物學(xué)過程的發(fā)生，例如干細胞的更新，腫瘤的生長和發(fā)展等[25]。WNTs 與甲狀腺上皮細胞的遷徙有關(guān)，WNT4 是WNTs 信號路徑上的重要調(diào)節(jié)基因，主要是在甲狀腺上皮表達，維持甲狀腺上皮細胞的表型。Kim 等[26]的研究結(jié)果證實，BRAFV600E突變和PTC 臨床不良預(yù)后關(guān)系密切。ETE 表現(xiàn)為PTC 對鄰近組織的破壞，BRAF基因突變抑制WNT4 的表達，導(dǎo)致甲狀腺上皮細胞的運動，發(fā)生ETE。Li 等[27]的meta 分析共收錄文獻12 篇，納入1009 例PTC 患者，結(jié)果顯示，BRAFV600E突變陽性組和陰性組ETE 的發(fā)生率分別為39.07%和15.43%，結(jié)果證實，BRAFV600E突變與ETE 的發(fā)生密切相關(guān)。Liu 等[28]的研究納入了132 例PTC 患者，結(jié)果顯示，BRAFV600E突變陽性組和陰性組ETE 的發(fā)生率分別為61.25%和42.31%，結(jié)果證實BRAFV600E突變與ETE 的發(fā)生密切相關(guān)。Li 等[29]的一篇meta 分析結(jié)果證實，BRAFV600E突變與ETE 和TNM 的高級別分期及腫瘤多灶性在一定程度上存在相關(guān)性。Zhu 等[30]在納入1220 例PTC 患者的一項研究中報道，PTC 患者的BRAFV600E突變與ETE 無關(guān)。楊敬等[31]針對中國PTC 患者的一篇meta 分析共納入文獻46 篇，結(jié)果顯示，BRAFV600E突變是PTC 發(fā)生ETE 和高TNM 分期的危險因素。Liu[32]的一篇meta 分析結(jié)果證實，BRAFV600E突變與ETE 和TNM 的高級別分期在一定程度上存在相關(guān)性。Pelttari 等[33]的一項研究納入了461 例PTC 患者461 例，隨訪時間16 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變并不能預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)。Xing 等[34]對2099 例PTC 患者進行研究，中位隨訪時間36 個月，結(jié)果證實，BRAFV600E突變陽性組和陰性組復(fù)發(fā)率分別為20.9%和11.6%，結(jié)論為BRAFV600E突變與PTC的復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。

上述BRAFV600E突變與發(fā)生ETE、高TNM 分期及復(fù)發(fā)的相關(guān)性仍然存有爭議，仍需大量的研究結(jié)果分析證實，目前BRAFV600E突變與其他基因事件如端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase,TERT）啟動子突變來預(yù)測PTC 預(yù)后情況也越來越多。在PTC 中，TERT 啟動子突變罕見且克隆少，但在PTC 晚期患者中，TERT 啟動子突變常見且復(fù)制活躍[35]。Yang 等[36]的一篇meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TERT 啟動子突變與PTC 血管侵犯、ETE、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、高TNM 分期、疾病的持續(xù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。在聯(lián)合BRAFV600E突變與TERT 啟動子突變的研究中，Xing 等[37]的研究結(jié)果證實，TERT 啟動子單獨突變僅與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)（P=0.031），與其他臨床病理特征無關(guān)；BRAFV600E單獨突變與腫瘤大小（P=0.044）、ETE（P=0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P<0.01）、高TNM 分期（P=0.015）、腫瘤復(fù)發(fā)（P=0.015）顯著相關(guān)；BRAFV600E突變與TERT 啟動子基因突變共同發(fā)生相對于單個突變會導(dǎo)致更多的高風(fēng)險臨床病理特征，與單個突變相比復(fù)發(fā)率也更高。Rusinek 等[38]的一項研究結(jié)果證實，在PTC 患者中，TERT 啟動子單獨突變僅與年齡有關(guān)（P=0.005），BRAFV600E單獨突變與年齡（P=0.0240）、腫瘤大?。≒<0.0001）、高TNM 分期（P=0.002）、腫瘤包膜侵犯（P=0.0007）相關(guān)，BRAFV600E基因和TERT 啟動子同時突變時與性別（P=0.006）、年齡（P<0.0001）、疾病晚期（P<0.0001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P<0.0001）、腫瘤大?。≒<0.0001）、腫瘤包膜侵犯（P=0.0007）均有關(guān)。Trybek 等[39]的研究共納入568 例PTC 患者，隨訪中位時間為10 年，BRAFV600E與TERT 啟動子共同突變與年齡、ETE、高TNM 分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險分層和131I 治療后療效、疾病復(fù)發(fā)相關(guān)，結(jié)論為兩種突變共同存在可預(yù)測PTC 患者131I 治療后的療效、疾病的復(fù)發(fā)及不良預(yù)后情況。Vuong 等[40]的一篇meta 分析共納入文獻11 篇，PTC 患者3911 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)BRAFV600E突變與TERT 啟動子突變情況可將PTC 進行侵襲性分級，兩者同時突變時PTC 侵襲性最強，兩者同時未發(fā)生突變時侵襲性最弱，單獨突變的兩種情況侵襲性居中。盡管在研究單個突變與PTC 患者的臨床病理特征及預(yù)后情況有分歧，但在兩種突變同時存在時對PTC 患者的不良預(yù)后的預(yù)測情況的結(jié)論比較一致，這也說明了基因聯(lián)合預(yù)測對于PTC患者不良預(yù)后有更好的價值。在臨床中，血清刺激性甲狀腺球蛋白水平的檢測在評估中高危DTC 預(yù)后的情況方面也有一定的價值[41]。或許BRAFV600E突變與其他基因事件或血清學(xué)標志物聯(lián)合預(yù)測PTC 患者預(yù)后情況可能會更好。

5 小結(jié)及展望

綜上，準確預(yù)測高風(fēng)險PTC 并選擇適當?shù)闹委煼桨甘歉纳芇TC 患者預(yù)后的重點和難點，BRAFV600E突變對于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶攝碘情況、遠處轉(zhuǎn)移、ETE 和高級別分期情況可能有一定的參考價值。若能在外科手術(shù)前通過超聲引導(dǎo)下穿刺檢測BRAFV600E突變情況，并與其他分子機制或者特定血清標志物聯(lián)合預(yù)測PTC 的臨床不良預(yù)后情況，術(shù)后及時采取針對性的治療措施，將能有效提升患者的預(yù)后情況。