莫賢躍

（興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 興安 541306）

兒童橈骨頸骨折（Judet）占兒童肘部骨折的5%～10%，多發(fā)生于4～14 歲［1］。Judet 分型［2］中的Ⅲ型、Ⅳ型及O’Brien分型［3］中的Ⅱ、Ⅲ型骨折移位及成角明顯，稱為重度移位兒童橈骨頸骨折。由于重度移位骨折外側(cè)緣常有嵌插、壓縮，手法整復(fù)及維持復(fù)位困難，常需手術(shù)治療，現(xiàn)將近年來(lái)手術(shù)治療該病的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 克氏針閉合撬復(fù)位內(nèi)固定

克氏針閉合撬復(fù)位內(nèi)固定是在C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下于骨折斷端處在肘關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)皮插入克氏針，以骨折遠(yuǎn)端為支點(diǎn)向上撬抬骨折近端，必要時(shí)配合手法整復(fù)，糾正骨折的移位成角，透視證實(shí)復(fù)位滿意后行克氏針內(nèi)固定，克氏針折彎剪短后針尾留于皮外。骨折愈合后可在非麻醉下取出克氏針，行傷肢功能鍛煉［4-8］。該內(nèi)固定方法具有操作簡(jiǎn)便、復(fù)位直接、固定牢靠，費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。

克氏針撬撥時(shí)肘關(guān)節(jié)采取何種體位更利于復(fù)位，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。吳泉州等［4］、譚新歡等［5］提倡肘關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)翻位，因?yàn)闃锕穷i骨折多為肘關(guān)節(jié)處于伸直和前臂旋前位跌倒，致肘關(guān)節(jié)過(guò)度外翻使橈骨頭外側(cè)與肱骨小頭發(fā)生撞擊導(dǎo)致，因此肘關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)翻能使肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，便以克氏針撬撥及配合手法復(fù)位；吳永濤等［6］、王鑫等［7］則認(rèn)為橈骨頸骨折近端大多向后外側(cè)移位，采用肘關(guān)節(jié)屈曲90°～100°前臂旋前位可使傾斜的橈骨頭轉(zhuǎn)向外側(cè)，C臂透視時(shí)能清晰顯示骨折處的最大移位及成角情況，撬撥更容易，效果更好。

克氏針撬撥復(fù)位有發(fā)生醫(yī)源性骨間背側(cè)神經(jīng)損傷的可能，選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)對(duì)避免骨間背側(cè)神經(jīng)損傷尤為關(guān)鍵。姜海等［8］認(rèn)為前臂旋前位時(shí)，在拇指與食指在冠狀位上于橈骨近端形成的夾角區(qū)骨間背側(cè)神經(jīng)與橈骨近端的距離較寬，在此區(qū)進(jìn)針可以降低損傷的概率，為進(jìn)針的安全區(qū)。劉玉昌［9］經(jīng)過(guò)解剖學(xué)研究，以肱骨小頭外緣與尺骨骨性后緣最短距離連線為一邊，向遠(yuǎn)端做正方形田字格，以田字格中心作為橈骨頸骨折撬撥復(fù)位的安全進(jìn)針點(diǎn)，取得了良好效果。進(jìn)針?lè)绞綄?duì)避免骨間背側(cè)神經(jīng)損傷也很重要。王林等［10］在經(jīng)皮撬撥復(fù)位兒童橈骨頸骨折時(shí)，發(fā)現(xiàn)在前臂旋前位先用直徑1 mm 的細(xì)克氏針于肘后橈骨頸骨折水平從外斜向上穿刺，邊緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)邊進(jìn)針，使骨間背側(cè)神經(jīng)自動(dòng)避讓形成一個(gè)針道，再換直徑2 mm 的粗克氏針進(jìn)行撬撥，能降低醫(yī)源性骨間背側(cè)神經(jīng)損傷的發(fā)生率。進(jìn)針時(shí)應(yīng)一次將克氏針刺入骨折斷端，盡量減少穿刺及撬撥次數(shù)。為精確地穿刺撬撥，可先行肘關(guān)節(jié)造影顯示橈骨頭的關(guān)節(jié)面及橈骨頸骨折的移位、成角方向，據(jù)此引導(dǎo)克氏針穿刺及撬撥復(fù)位，并且能更容易地透視判斷骨折是否得到了良好復(fù)位［6］。肘關(guān)節(jié)造影尤其適用于低齡的橈骨頭化骨核不顯影的橈骨頸骨折患兒［11-12］。

撬撥復(fù)位成功后克氏針固定方法有多種，可順勢(shì)用電鉆鉆入骨折遠(yuǎn)端并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行固定，針尾部折彎并剪去多余部分［6-7］。如果橈骨頸骨折遠(yuǎn)段髓腔較大，單枚克氏針固定不牢，可采用多枚細(xì)克氏針經(jīng)過(guò)橈骨頸近端穿透遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以牢固固定［5］?？耸厢樈?jīng)肱骨外上髁、肱骨小頭貫穿肱橈關(guān)節(jié)、骨折端的固定方法也有報(bào)道［8］，但是由于將肱橈關(guān)節(jié)固定，影響肘關(guān)節(jié)功能，且存在克氏針折斷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用需謹(jǐn)慎。

經(jīng)典的C 臂透視引導(dǎo)下撬撥復(fù)位存在X 射線輻射，為避免X 射線輻射，近年來(lái)有新的技術(shù)在臨床中得到應(yīng)用，如B 超引導(dǎo)下或者關(guān)節(jié)鏡下行經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位［13-14］。B 超引導(dǎo)下克氏針撬撥復(fù)位為先使用B 超顯示橈骨近側(cè)干骺端、肱骨小頭及橈骨小頭中央的骨骺骨化中心，定位骨折平面，確定骨折移位成角后再插入克氏針撬撥復(fù)位并順勢(shì)固定，操作簡(jiǎn)便微創(chuàng)。關(guān)節(jié)鏡下行經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位并內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折可在鏡下清晰顯示骨折處，評(píng)估骨折損傷，并能實(shí)施更好的復(fù)位及固定。但是這兩種技術(shù)需掌握一定的肌骨超聲技術(shù)，或者受過(guò)專門的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)培訓(xùn)。

兒童橈骨頸骨折采用克氏針固定也有不足［4，7］，如克氏針貫穿橈骨近干骺端固定限制了肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，不便于功能鍛煉，且增加骨骺早閉及過(guò)度生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。克氏針針尾留于皮外可發(fā)生針道反應(yīng)，有肘關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2 彈性髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定

彈性髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)即Metaizeau術(shù)［15］：在橈骨遠(yuǎn)端干骺端鉆孔開(kāi)髓，將彈性髓內(nèi)針遠(yuǎn)端預(yù)彎后插入髓腔內(nèi)推送至橈骨頸骨折處，在肘關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)收位將彈性髓內(nèi)針向近端推送以推頂橈骨頭，解除骨折斷端處的嵌插和壓縮，糾正橈骨頭的傾斜，然后通過(guò)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針帶動(dòng)橈骨頭行骨折的復(fù)位，最后推送入骨折近端骨質(zhì)中固定。閉合復(fù)位不切開(kāi)骨膜及關(guān)節(jié)，彈性髓內(nèi)針破壞骨內(nèi)膜血供少，固定后能較好地抵抗骨折處的壓力、張力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，保持軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，利于骨折愈合，可早期行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)的僵硬。該技術(shù)尤其適用于Judet 分型中的Ⅲ型、O’Brien 分型中的Ⅱ型骨折［16］。

由于Metaizeau 法復(fù)位是旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針帶動(dòng)橈骨頭旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，因此復(fù)位前需準(zhǔn)確判斷骨折最有可能移位的方向，彈性髓內(nèi)針旋轉(zhuǎn)復(fù)位的方向需與骨折移位方向相反。如果復(fù)位后發(fā)現(xiàn)效果不佳，考慮可能彈性髓內(nèi)針的旋轉(zhuǎn)方向與骨折移位方向相同，可嘗試反向旋轉(zhuǎn)復(fù)位［17］。Metaizeau 法復(fù)位力求一次成功，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)造成骨折近段松質(zhì)骨和骨骺受到破壞，橈骨頭呈蛋殼樣變形，導(dǎo)致復(fù)位困難，固定不牢，而且反復(fù)旋轉(zhuǎn)可扭轉(zhuǎn)牽扯橈骨頸周圍尚存的骨膜軟組織，影響橈骨頭的血供及穩(wěn)定性［18-19］。

3 經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定

彈性髓內(nèi)針通過(guò)橈骨干髓腔時(shí)受到擠壓會(huì)發(fā)生變形，到達(dá)橈骨頸骨折處時(shí)常會(huì)變直，即使配合手法復(fù)位，彈性髓內(nèi)針針頭也無(wú)法進(jìn)入并鉤住移位的橈骨近干骺端，因此對(duì)于成角移位嚴(yán)重的骨折單純依靠Metaizeau 法難以復(fù)位滿意［18］。對(duì)這種情況需行克氏針撬撥結(jié)合彈性髓內(nèi)針復(fù)位［20］：C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下取1 枚克氏針從肘后外側(cè)斜行穿刺至骨折斷端，以骨折遠(yuǎn)端作為復(fù)位支點(diǎn)向上撬撥移位的橈骨頸近端，糾正骨折成角，或使用克氏針針尾推頂橈骨頭邊緣進(jìn)行復(fù)位，再選擇合適的彈性髓內(nèi)針從橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨骺近端置入髓腔內(nèi)推進(jìn)至橈骨頭，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針糾正骨折側(cè)方移位，并推送到橈骨頭骨質(zhì)內(nèi)完成固定。

潘洪閣等［21-22］認(rèn)為兒童橈骨頭體積較小，1枚克氏針撬撥易造成橈骨頭旋轉(zhuǎn)，不易復(fù)位，建議從肘關(guān)節(jié)后外側(cè)插入2枚直徑2.0 mm 克氏針同時(shí)配合插入的彈性髓內(nèi)針行三點(diǎn)聯(lián)合撬撥，再旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)針進(jìn)行復(fù)位，可提高復(fù)位成功率。趙仁歡等［23］認(rèn)為克氏針?lè)磸?fù)多點(diǎn)撬撥復(fù)位可對(duì)橈骨近端骨骺造成醫(yī)源性損傷，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。臨床上有改良的克氏針撬撥復(fù)位方法，如一針撬撥一針推頂復(fù)位法［24］：先用1 枚克氏針從肘后外側(cè)斜向遠(yuǎn)端穿過(guò)肌筋膜插入骨折斷端間隙撬撥形成角畸形，再在該枚克氏針近、外側(cè)各約0.5～1.0 cm 處插入另1 枚克氏針，用針尾推頂推壓橈骨頸近端糾正其側(cè)方移位，同時(shí)可繼續(xù)配合第1 枚克氏針撬撥糾正骨折的成角，最后用彈性髓內(nèi)針固定。

為避免Metaizeau 法復(fù)位時(shí)彈性髓內(nèi)針頂起及旋轉(zhuǎn)骨折近端時(shí)針尖可能不慎穿透橈骨近端骨骺、甚至穿入關(guān)節(jié)及不當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)對(duì)橈骨頸外側(cè)骨膜鉸鏈的損傷，有學(xué)者建議不使用Metaizeau 法，而采用經(jīng)皮克氏針撬撥結(jié)合手法復(fù)位，復(fù)位滿意后再行彈性髓內(nèi)針固定［18，25］。孫祥水等［26］則提出經(jīng)皮血管鉗復(fù)位法：將中彎血管鉗頭咬合后于骨折平面從肘后外側(cè)稍斜向近端進(jìn)入觸到橈骨干，沿橈骨干向肘關(guān)節(jié)方向捋撥，感覺(jué)血管鉗頭下有阻擋，說(shuō)明觸碰到移位的橈骨頸，然后向近端提拔橈骨頭進(jìn)行復(fù)位，滿意后置入彈性髓內(nèi)針固定。此法較克氏針撬撥易發(fā)力，不直接損傷橈骨近端骨骺，操作快捷，且器械來(lái)源方便。

4 切開(kāi)復(fù)位克氏針或者彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定

雖然有臨床報(bào)道兒童橈骨頸骨折行切開(kāi)復(fù)位后用克氏針或彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定取得較好的臨床效果［21，27-28］，但是切開(kāi)復(fù)位會(huì)損傷肘關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶等組織，加重橈骨近端血供破壞，易形成肘關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、異位骨化、橈骨頭缺血性壞死等，進(jìn)而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙［27，29］。因此即使對(duì)移位顯著的JudetⅣ型或者O’breinⅢ型骨折，也應(yīng)首先應(yīng)用閉合復(fù)位的方法，只有在閉合復(fù)位和侵入性較小的復(fù)位方法失敗后才考慮切開(kāi)復(fù)位［4，20，26，30-31］。骨膜、環(huán)狀韌帶或關(guān)節(jié)囊等軟組織卡壓于骨折斷端是閉合復(fù)位失敗的主要原因［32］，需切開(kāi)清除骨折端間的軟組織阻擋再?gòu)?fù)位，要注意操作輕柔，避免剝離過(guò)多的軟組織，以免破壞斷端血運(yùn)。

5 其他術(shù)式

方旭［33］對(duì)兒童橈骨頸骨折采用切開(kāi)復(fù)位、自身增強(qiáng)可吸收棒內(nèi)固定、石膏外固定治療；劉錚等［34］對(duì)大齡兒童橈骨頸骨屬于Salter-HarrisⅡ型者行Kocher入路切開(kāi)復(fù)位微型T 型鋼板內(nèi)固定，均取得較好的臨床效果。但是直接切開(kāi)復(fù)位，不符合當(dāng)前微創(chuàng)醫(yī)學(xué)潮流，尚存有較大爭(zhēng)議。

6 結(jié) 語(yǔ)

重度移位兒童橈骨頸骨折保守治療難以良好地復(fù)位及有效固定，需手術(shù)治療，以閉合復(fù)位內(nèi)固定的微創(chuàng)治療為主，閉合復(fù)位方法多樣，內(nèi)固定物常用克氏針或彈性髓內(nèi)針。閉合復(fù)位失敗改切開(kāi)復(fù)位時(shí)，需注意保護(hù)骨折處軟組織，避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥。