陳勇華，李英荃，何金玉，張 財

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis），又稱堿性反流胃炎（alkaline reflux gastritis），是各種原因所致的十二指腸膽汁液反流至胃內(nèi)引起的胃黏膜的慢性炎癥，在消化系統(tǒng)疾病中的比例較高［1］?；颊叨啾憩F(xiàn)為上腹部脹痛、泛酸、燒心、口苦、納差等消化不良癥狀。現(xiàn)本文就近年來中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎的研究綜述如下。

1 中醫(yī)對膽汁反流性胃炎的認識

1.1病名沿革 膽汁反流性胃炎在中醫(yī)古籍中并無明確病名，主要以癥狀命名，屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘔膽”“吐酸”等范疇。如《靈樞·厥病》記載：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”此處描述即為胃脘痛的癥狀，膽汁反流刺激胃酸分泌直接灼傷胃黏膜而引起疼痛不適。而《靈樞·四時氣》中描述的“嘔膽”和膽汁反流性胃炎引起的癥狀極為相似，“善嘔……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。吐酸，即泛吐酸水，或口中發(fā)酸，《醫(yī)家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。”不難看出，吐酸與肝胃有關(guān)，可從肝論治。

1.2病因病機 膽汁反流性胃炎初發(fā)多為實證，病久以虛證或虛實夾雜為主，其病位在胃，與脾、肝、膽相關(guān)。黃愛明等［2］檢索與膽汁反流性胃炎相關(guān)的文獻2 587 篇，通過分析證型頻次及證素分布，發(fā)現(xiàn)最常見的證型有血瘀阻絡(luò)、膽胃郁熱、氣滯血瘀、寒熱錯雜、肝郁脾虛、濕熱中阻等，病位證素在胃、肝、脾、胃絡(luò)，病性證素分虛實，實證以氣滯、血瘀、熱、郁、濕多見，虛證表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陽虛。單兆偉教授認為膽汁反流性胃炎根本病機是脾胃虧虛，治療應(yīng)當(dāng)立足于脾胃虛弱的發(fā)病之本，氣機失調(diào)的病機關(guān)鍵，辨清濕、熱、痰、氣滯、食滯的病理因素，主張以益氣健脾、調(diào)暢氣機為法［3］。張立平教授認為脾胃虛弱，運化失司，升降樞紐異常為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，膽邪橫逆犯胃為誘發(fā)因素，痰濁、氣滯、血瘀、濕熱為致病因素，常見證型有肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃濕熱等［4］。袁文玲［5］通過研究60 例膽汁反流性胃炎患者，發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病誘因以暴飲暴食和情志不暢為多見，胃主受納，過食則伐傷胃氣，氣機失調(diào)則痛，氣郁惱怒傷肝，憂思焦慮傷脾，則肝氣犯胃、脾失健運，中醫(yī)證型以肝胃不和多見，黏膜微觀辨證以肝胃郁熱為主。張升艷［6］分析曹志群教授治療膽汁反流性胃炎的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)以理氣藥為主，輔以補氣藥，曹教授認為胃為陽土，以和降為順，脾為陰土，以升陽為順，若脾胃失司，則氣機不暢，久則虛。

2 中醫(yī)內(nèi)治

2.1從氣論治 人體之氣，來源于先天之精氣和后天攝取的水谷之精氣、自然界之清氣，故與腎、脾胃、肺等密切相關(guān)。氣機的升、降、出、入為氣的基本運動形式，而脾胃被稱為“升降樞紐”［7］，故脾胃與氣的功能息息相關(guān)。

梁學(xué)艷等［8］認為肝郁始終貫穿于膽汁反流性胃炎的病因病機中，故其使用大量疏肝解郁中藥，如佛手、郁金、半夏、陳皮、柴胡、白芍、枳殼等，自擬佛手郁金湯（佛手、郁金、半夏、陳皮、柴胡、白芍、枳殼、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黃連、烏賊骨、炙甘草）診治膽汁反流性胃炎患者，通過觀察患者內(nèi)鏡下胃黏膜改善及主要癥狀緩解情況，發(fā)現(xiàn)使用佛手郁金湯的患者比一般西藥常規(guī)治療患者有效率高、復(fù)發(fā)率低。張旖晴等［9］運用辛開苦降論治寒熱錯雜證的膽汁反流性胃炎，其認為本病因機體脾胃氣機升降失調(diào)、肝失條達，肝膽之氣挾膽汁上逆而發(fā)病，故在經(jīng)方半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加減（清半夏、干姜、黃芩、黃連、生姜、大棗各、太子參、炒谷芽、炒麥芽、旋覆花、代赭石、白術(shù)、郁金）治療膽汁反流性胃炎，與使用鋁碳酸鎂治療的患者對比，無論是癥狀還是胃鏡下黏膜愈合情況、遠期的隨訪情況，均優(yōu)于西藥組。蔣大華［10］認為膽汁反流性胃炎病機主要是膽汁上逆，而肝膽互為表里，肝主疏泄，肝氣失于條達，橫犯脾胃致肝胃不和或肝脾不和而發(fā)病，故其使用小柴胡湯加減（柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗）治療46例患者，其有效率（93.5%）明顯高于單純西藥治療的患者（80.4%）。李培教授認為肝氣暢達，脾土才能疏通，氣的升降出入才可有序運動，則脾之清陽得升，胃之濁陰得降，故其在治療膽汁反流性胃炎中大量使用柴胡、香附等疏肝理氣藥物，臨床效果顯著［11］。

2.2從熱論治 胃為陽明燥土，屬陽，喜潤惡燥，故其病易成燥熱之害。趙文霞認為膽內(nèi)藏膽汁，濕熱郁滯膽腑，膽汁排泄異常，則逆流入胃而引發(fā)膽汁反流性胃炎的發(fā)生，故其治療本病主張清熱利膽、和胃降逆，運用茵陳、黃芩等清熱利濕藥，佐以枳實、枳殼、郁金等行氣藥［12］。余莉芳從“胃喜潤惡燥”的中醫(yī)理論出發(fā)，認為脾胃損傷發(fā)展末期均表現(xiàn)為陰虛為主，需重用養(yǎng)陰藥，自擬納達合劑（黃芩、芙蓉葉、枳實、制大黃、川厚樸、半夏、赭石、北沙參、麥冬、香附、郁金、煅海螵蛸）治療本病，有效率達95.2%［13］。董濤［14］觀察疏肝泄熱法治療30 例胃熱熾盛型膽汁反流性胃炎的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀緩解和胃黏膜修復(fù)優(yōu)于使用膽胃康膠囊治療組。《醫(yī)宗金鑒》謂“肝膽之火逆于胃”，鞏緒恒［15］尊崇此觀點創(chuàng)建了疏肝清膽湯（柴胡、白芍、龍膽草、梔子、制大黃、黃連、吳茱萸、白術(shù)、蘇梗、瓦楞子、烏賊骨、竹茹），運用于膽火犯胃型膽汁反流性胃炎，與單純使用鋁碳酸鎂的患者比較，胃鏡下膽汁反流緩解程度更明顯。楊華教授運用自擬經(jīng)驗方“三清湯”治療肝胃郁熱型膽汁反流性胃炎效果顯著，其認為“氣有余便是火”，氣郁化火，故方中運用柴胡、郁金、枳殼解郁而清熱，中焦郁熱可直接灼傷胃脘，予黃連、黃芩、蒲公英、浙貝母等苦寒直清肝胃之郁熱，熱邪久則傷津液，且運用苦寒藥傷津液，故需適當(dāng)護脾胃津液，酌加干姜、黨參、大棗、甘草等健脾生津之藥［16］。謝晶日教授認為膽汁反流性胃炎的病因病機為濕熱中阻，膽胃失和，《萬病回春》云“吞酸者，濕熱在胃口，上為酸也”，故運用清熱化濕和胃法治療濕熱中阻證膽汁反流性胃炎患者，重用白術(shù)等健脾燥濕藥，合黃芩、黃連等清熱藥，可大大改善患者胃鏡下炎癥表現(xiàn)及膽汁反流情況［17］。賈俊霞［18］運用加味清胃散（白芍、法半夏、牡丹皮、厚樸、當(dāng)歸、升麻、黃連、生地黃、甘草）治療55 例膽汁反流性胃炎脾胃濕熱型效果顯著，總有效率達92.73%，療效遠優(yōu)于嗎丁啉治療組。

2.3從毒論治 目前研究證明幽門螺桿菌（H.pylo?ri，Hp）感染是慢性胃炎最常見的致病因素，膽汁反流性胃炎患者Hp 陽性率亦高［19］。Hp 感染在中醫(yī)學(xué)里被歸屬為“邪氣”范疇，且多具有“毒”的特點，容易因胃內(nèi)環(huán)境改變而感染。許鑫梅教授認為濕熱蘊毒是導(dǎo)致膽汁反流性胃炎的重要病因病機，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，反流的膽汁可嚴(yán)重灼傷胃黏膜，故許教授善用白花蛇舌草、蒲公英、青天葵清熱解毒、消癰散結(jié)，救必應(yīng)、火炭母清熱解毒兼利濕，并兼加清熱利濕藥［20］。李佃貴教授創(chuàng)立了濁毒學(xué)說，藥用茵陳、黃芩、黃連等化濁解毒藥治療膽汁反流性胃炎療效顯著［21］。張立強［22］選取100 例膽汁反流性胃炎患者，隨機分為兩組，西藥組26 例口服嗎丁啉及奧美拉唑膠囊，中藥組28 例口服甘露消毒丹加減（薏苡仁、滑石、蒲公英、藿香梗、白豆蔻、茵陳、石菖蒲、浙貝母、黃芩、通草、薄荷），治療15 d 后觀察患者發(fā)生并發(fā)癥的情況，發(fā)現(xiàn)中藥組可大大減少膽汁反流性胃炎患者的并發(fā)癥。

3 中醫(yī)外治

歐宛新等［23］運用腹針（取穴：關(guān)元、天樞、氣海、中脘、下脘、上風(fēng)濕點）結(jié)合特定電磁波（TDP）照射上腹部的方法治療33 例原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者，治療30 天后治療組總有效率為90.91%，對照組（口服多潘立酮片+奧美拉唑腸溶膠囊）總有效率為72.73%；3 個月后的治療組的遠期療效總有效率為81.82%，對照組為45.45%。陳宏偉等［24］運用針刺治療膽汁反流性胃炎患者34 例，取穴為中脘、膻中、天突、天樞、足三里、太沖、陽陵泉，對比口服多潘立酮片和法莫替丁的對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸組總有效率（100%）遠高于西藥組（67.8%），證明疏肝理氣、和胃降逆針法對膽汁反流性胃炎臨床效果顯著。賀君等［25］靈活運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“深納而久留之，以治頑疾”的治療思想，分別采用俞募配穴埋線法和俞募配穴針刺法（兩組取穴均相同：中脘、胃俞、膽俞、日月、足三里）治療膽汁反流性胃炎患者37 例和35 例，結(jié)果埋線組有效率為89.19%，高于針刺組（80%）。用現(xiàn)代理論解釋認為俞募穴位置與支配胃腸的神經(jīng)起源相當(dāng)接近，埋線法是將羊腸線作為一種異體蛋白植入穴位，既能抑制炎癥信號傳遞，又能加快胃部炎癥吸收，而且羊腸線還能促進胃腸激素分泌，加快黏膜修復(fù)［26］；王全權(quán)等［27］采用針刺（穴取足三里、中脘、內(nèi)關(guān)穴）結(jié)合推耳壓（麝香虎骨膏粘王不留行子貼耳壓穴肝、膽、胃）治療39 例膽汁反流性胃炎，28 天后治愈23 例，顯效9 例，有效6 例，無效1 例。

4 結(jié) 語

膽汁反流性胃炎在中醫(yī)以癥狀命名，多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢、脾胃虛弱等引起。中醫(yī)藥治療膽汁返流性胃炎有著獨特的優(yōu)勢，能改善胃黏膜炎癥、減少膽汁反流、降低復(fù)發(fā)率等。中醫(yī)講究整體觀念，治療原則因人而異，因中醫(yī)師水平高低不同、中藥質(zhì)量參差不齊，故大大影響了中醫(yī)藥對膽汁反流性胃炎的療效評判。在未來的研究中，除需進一步完善膽汁反流性胃炎的病因病機、診治原則，還需重點強化中醫(yī)師的辨證論治思維，加大中藥飲片、中醫(yī)外治的管理和運用的培訓(xùn)，進一步深化中藥的作用機制。