李萍，胡文霞，翟宏江

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）后，早期有效的溶栓治療能夠有效恢復(fù)血流，挽救處于可逆期的細(xì)胞[1,2]。早期溶栓治療已在臨床中廣泛應(yīng)用[3]。但對于接受溶栓治療的最佳時間窗仍存在爭議。本研究即對在我院接受重組組織型纖溶酶原激 活 物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療的ACI患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年10 月我院收治的ACI患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間＜4.5 h；年齡20～80 歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分4～24 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血；疑似顱內(nèi)出血；合并嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損病史；合并潰瘍性胃腸疾??；近期（＜14 d）接受外科手術(shù)；7 d 內(nèi)合并不可壓迫的動脈穿刺部位；90 d 內(nèi)合并心?；蚰X梗死病史；合并嚴(yán)重肝臟方面疾??；已在服用相關(guān)抗凝類藥物者、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）＞1.5；2 d 之內(nèi)使用肝素進行治療者；血小板＜1×l05/mm3；舒張壓＞100 mmHg 或收縮壓＞180 mmHg；血糖＞22.2 mmol/L 或＜2.7 mmol/L；合并妊娠者。

根據(jù)接受溶栓治療距發(fā)病的時間分為3 h 組（接受溶栓治療的時間距發(fā)病＜3 h）60 例，其中男32 例，女28 例；年齡40～78 歲，平均年齡（56.9±2.1）歲；3～4.5 h組（接受溶栓治療的時間距發(fā)病3～4.5 h）58 例，其中男31 例，女27 例；年齡40～78 歲，平均年齡（57.1±1.6）歲；2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后，均根據(jù)其實際體重盡早給予靜脈注射rt-PA（德國勃林格殷格翰大藥廠生產(chǎn)，注冊證號S20110052）0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。首先抽取總給藥量的10%，1 min之內(nèi)靜脈推注，剩余的90%藥量與生理鹽水混合，60 min 之內(nèi)靜滴完畢。過程中密切監(jiān)測患者的各項生命體征、意識狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損情況[4]。靜脈溶栓后24 h，復(fù)查顱腦CT/MRA 及相關(guān)凝血指標(biāo)，確認(rèn)顱內(nèi)出血情況；靜脈溶栓24 h后，口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d 和（或）硫酸氫氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029）75 mg/d。若復(fù)查影像學(xué)提示并發(fā)顱內(nèi)出血，則禁止使用抗血小板凝集和抗栓類藥物治療，同時相應(yīng)的給予患者進行神經(jīng)保護、利尿、脫水、止血、降顱壓等相關(guān)治療[5]。

1.2.2 指標(biāo)觀察 ①比較2組治療前及治療后不同時間點的NIHSS評分，分值0～42分，得分越高提示患者的神經(jīng)受損更嚴(yán)重[6]。②比較2 組治療14 d 后的臨床療效。依據(jù)1995 年召開的第四屆全國腦血管疾病會議當(dāng)中進行修訂提出的《腦卒中臨床診斷及療效評估標(biāo)準(zhǔn)》進行評估[7]?；救篘IHSS評分減少91%～100%；顯著進步：NIHSS 評分減少46%～90%；進步：NIHSS 評分減少18%～45%；無變化：NIHSS 評分減少或增加≤17%；惡化：NIHSS評分增加≥18%。總有效率%=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%。③比較2組治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的比率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（x±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評分比較

治療前2 組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后不同時間點3～4.5 h組的NIHSS評分均高于3 h組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前及治療后不同時間點NIHSS評分比較（分,x±s）

2.2 2組臨床療效比較

治療后，3 h 組基本治愈、顯著進步、進步、無變化、惡化及死亡的病例數(shù)分別為11例、13例、32例、2例、1例及1 例；3～4.5 h組分別為6 例、11 例、31 例、5 例、3 例和2 例；3 h 組的有效率為93.3%，顯著高于3～4.5 h組的82.8%（χ2=7.031，P＜0.05）。

2.3 2組治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的比率

3～4.5 h 組58 例患者中，并發(fā)顱內(nèi)出血5 例（8.6%），其中3例為出血性梗死，2例為實質(zhì)性腦出血；3 h組60例患者中，并發(fā)顱內(nèi)發(fā)出血1 例（1.6%），為出血性梗死；3 h 組顱內(nèi)出血發(fā)生率低于3～4.5 h組（χ2=4.952，P＜0.05）。

3 討論

腦梗死后，在壞死中心區(qū)域跟周邊的正常組織間的組織細(xì)胞會因為血氧不足成為缺血半暗帶[8]。該區(qū)域內(nèi)細(xì)胞處于受損可逆期，如能及時恢復(fù)血流，則這些細(xì)胞可繼續(xù)存活，反之則可能發(fā)生不可逆的壞死。因此，溶栓治療的主要目標(biāo)是有效搶救缺血半暗帶區(qū)的組織細(xì)胞[9]。目前臨床普遍認(rèn)為，ACI患者進行溶栓治療的有效安全時間窗為發(fā)病之后的3～4.5 h，最長時間＜6 h。超早期的溶栓治療成為恢復(fù)ACI 患者腦血流的有效及常用方法[10]。

靜脈溶栓是臨床中使用最為廣泛的一種溶栓方式。其操作難度較小，不需要特殊設(shè)備，能夠更好地在基層醫(yī)院普及。rt-PA 是臨床中的第2 代溶栓藥物，來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]。通常不會導(dǎo)致機體出現(xiàn)系統(tǒng)性的纖溶，因此導(dǎo)致并發(fā)出血的風(fēng)險更小[12]。既往相關(guān)研究認(rèn)為，靜脈溶栓治療后并發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生比率約為1.7%～27%[13]。主要分為實質(zhì)性腦出血及出血性梗死。實質(zhì)性腦出血會使患者神經(jīng)功能缺損加重，甚至?xí)l(fā)腦疝、死亡，需進行干預(yù)；而出血性梗死屬于ACI的自然發(fā)展過程之一，其發(fā)生機理跟再通血管直接存在關(guān)系，臨床中無需進行特殊處理[14]。

本次研究結(jié)果提示：與3～4.5 h 組相比，3 h 組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況較好，顱內(nèi)出血發(fā)生率較低（均P＜0.05）。結(jié)果提示，使用rt-PA進行靜脈溶栓治療時，療效和顱內(nèi)出血發(fā)生率跟接受溶栓治療的開始時間有關(guān)；治療越早，出血風(fēng)險越小。

綜上所述，靜脈溶栓是治療ACI 的有效方法，越早治療的臨床效果更好，更加安全。但本研究為單中心、小樣本研究，要得到確定結(jié)果，尚需進一步研究。