曹婷婷，李蘇亞，任冰焱，李在望，奚廣軍，張劍平

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種常見的慢性進展性錐體外系疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢異常等運動癥狀，還包括沖動控制障礙等非運動癥狀。沖動控制障礙是指患者在強烈欲望驅(qū)使下，采取不當(dāng)行為以獲得自我滿足的精神障礙。本文對PD沖動控制障礙展開綜述，旨在提高臨床醫(yī)師認識，及時給予適當(dāng)干預(yù)，改善患者預(yù)后。

1 危險因素

沖動控制障礙的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如遺傳因素、地域、性別、發(fā)病年齡、病程、飲酒或吸煙、性格特征、藥物濫用及家族史、多巴胺類藥物應(yīng)用、給藥途徑等。多巴胺D1 受體基因rs4867798、rs4532位點、多巴胺D2 受體基因rs1800497 位點和多巴胺D3 受體基因rs6280 位點及其多態(tài)性與沖動控制障礙有關(guān)[1]。除了遺傳因素外，沖動控制障礙的發(fā)生具有地域性，印度發(fā)病率較高，中國、韓國發(fā)病率較低[2]。65歲以下的男性病程越長，發(fā)病率越高[3]。有研究表明，具有獵奇或沖動性格、藥物濫用或家族史可增加發(fā)病風(fēng)險。此外，高劑量左旋多巴（等效劑量＞450 mg/d）和多巴胺受體激動劑（劑量無明確界限）與沖動控制障礙的發(fā)生密切相關(guān)。多巴胺D3受體激動劑（如普拉克索和羅匹尼羅）引起沖動控制障礙的風(fēng)險相對較高[4,5]。另外，沖動控制障礙還與給藥途徑相關(guān)，口服給藥較經(jīng)皮給藥風(fēng)險更高[6]。

2 發(fā)病機制

PD 發(fā)病機制主要為α突觸核蛋白異常表達或聚集導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元受損。黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體通路異常，造成運動障礙，引起震顫麻痹等運動癥狀。中腦腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺能神經(jīng)元受損可造成中腦邊緣及中腦皮質(zhì)系統(tǒng)異常。邊緣及皮質(zhì)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)機體多種生物功能，如情緒、行為、學(xué)習(xí)、記憶、攝食、飲水、性愛等。因此，中腦多巴胺能神經(jīng)元受損，與PD非運動癥狀密切相關(guān)。沖動控制障礙作為非運動癥狀之一，其發(fā)病機制與邊緣及皮質(zhì)系統(tǒng)關(guān)系密切。

中腦腹側(cè)被蓋多巴胺能神經(jīng)元可將神經(jīng)纖維投射至伏隔核，伏隔核具有參與成癮、攝食、飲水、性愛等獎賞強化行為的功能。當(dāng)神經(jīng)元興奮時，伏隔核多巴胺釋放增加，促進獎賞行為的發(fā)生。同時，伏隔核投射至蒼白球的抑制性神經(jīng)元活性增加，通過背側(cè)丘腦再投射至前額葉皮質(zhì)，減弱前額葉皮質(zhì)情緒調(diào)節(jié)、行為控制等功能。此外，中腦腹側(cè)被蓋多巴胺神經(jīng)元可將神經(jīng)纖維投射至海馬、杏仁核。海馬、杏仁核是情緒學(xué)習(xí)和記憶的重要機構(gòu)，可形成對獎勵刺激的長時記憶，促進沖動行為的發(fā)生[7]。中腦腹側(cè)被蓋多巴胺能神經(jīng)元還可將神經(jīng)纖維投射至皮質(zhì)，構(gòu)成中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)，它參與調(diào)節(jié)認知、思維、感覺等功能，多巴胺能神經(jīng)元受損，認知功能障礙，影響沖動控制[8]。

除了“獎賞效應(yīng)”外，還存在一種“過量刺激理論”。多巴胺能神經(jīng)元損傷呈不均一性，腹側(cè)紋狀體保留的功能較背側(cè)紋狀體多，因此，為了補償背側(cè)紋狀體運動癥狀，需要增加多巴胺劑量，繼而過度刺激腹側(cè)紋狀體，導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)失衡，破壞前額皮質(zhì)行為認知控制功能，增加沖動控制障礙易感性，引起獎賞相關(guān)行為[9]。

3 臨床表現(xiàn)

15%的PD 患者有一種或多種沖動控制障礙臨床癥狀[10]，主要臨床表現(xiàn)包括病態(tài)性賭博、強迫性進食、性欲亢進、強迫性購物等[11]。其中，男性病態(tài)性賭博及性欲亢進居多，女性強迫性進食及強迫性購物居多。沖動控制障礙還包括強迫性繪畫[12]、強迫性偷竊[13]、寵物殺戮[14]，但這些臨床表現(xiàn)相對少見。

3.1 病態(tài)性賭博

主要表現(xiàn)為持續(xù)且反復(fù)的賭博行為以獲得興奮感，雖努力控制，卻無法成功。賭博方式包括彩票、雙色球、刮刮卡、老虎機等。患者長期賭博，生活作息紊亂，容易神經(jīng)衰弱，增加心腦血管疾病風(fēng)險。陪伴家人時間減少，日常開銷增多，影響家庭和睦?；颊叱撩再€博，難以集中注意力進行工作、學(xué)習(xí)，影響事業(yè)發(fā)展。部分參賭者為償還賭債，用各種方式騙取錢財，甚至做出違反法律法規(guī)的事情，如偽造、侵吞或挪用公款等，影響社會治安。

3.2 強迫性進食

主要表現(xiàn)為無法控制的攝食行為以獲得內(nèi)心滿足。患者強迫性大量進食會導(dǎo)致體重迅速增加。女性患者在意自我形象，追求形體美，為預(yù)防體重增加，常采用不合適的補償行為控制體重，如催吐、灌腸、濫用瀉藥、過量運動等。不合理的補償行為常導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群紊亂等。此外，患者強迫性進食容易增加消化系統(tǒng)疾病及心血管疾病發(fā)病風(fēng)險，嚴重危害身體健康。

3.3 性欲亢進

主要表現(xiàn)性欲望過分強烈和旺盛。患者沉湎于性沖動，通過色情小說、淫穢錄像等尋找性刺激，無休止地要求性交?；颊邔π缘挠麖娏?，常伴性關(guān)系紊亂，甚至賣淫、嫖娼、強奸，增加性傳播疾病發(fā)病風(fēng)險，影響社會治安。當(dāng)性欲望強烈而無處宣泄時，患者便出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀，影響日常生活和工作。

3.4 強迫性購物

主要表現(xiàn)為無法抗拒強烈的內(nèi)心沖動，反復(fù)購物，過度消費。在當(dāng)今消費型社會里，PD患者強迫性購物常被誤認為是正常的消費模式，難以引起重視。患者通過不合理的消費方式，短期內(nèi)可獲得內(nèi)心滿足，花銷巨大，嚴重時，負債累累，人際關(guān)系疏離。

4 輔助檢查

沖動控制障礙患者臨床表現(xiàn)可通過量表進行初步篩查，常用的評估量表有：沖動與強迫障礙問卷（Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders，QUIP）及QUIP 評 級 量 表（QUIP-RS）、耶魯-布朗強迫癥嚴重程度量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）、明尼蘇達沖動障礙訪談（Minnesota Impulse Disorders Interview，MIDI）、精神科并發(fā)癥量表（Psychiatric Complications Scale，SCOPA-PC）。在經(jīng)過初步篩查后，可針對具體臨床表現(xiàn)進行進一步評估。南奧克斯賭博篩選量表（South Oaks Gambling Screening Scale，SOGS）、賭博癥狀評價量表（Gambling Symptom Assessment Scale，G-SAS）等量表用于評估賭博情況；性成癮篩查測試用于評估性欲亢進情況；強迫性購物量表、囤積量表修訂版用于評估強迫性購物情況[15]。

對于高危人群，除了應(yīng)用評估量表進行初步篩查外，還可通過影像學(xué)檢查輔助診斷。頭顱CT、MRI等普通影像學(xué)檢查并無特異性改變，正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）和 功 能 磁 共 振 成 像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）可為沖動控制障礙的診斷提供線索。PET 包括18F-FDG 顯像、DAT 顯像與18F-DOBA、DR 顯像[16]。18F-FDG顯像是目前常用的顯像技術(shù)，通過葡萄糖代謝反應(yīng)多巴胺神經(jīng)元活性。PD沖動控制障礙18F-FDG顯像主要表現(xiàn)為腹內(nèi)側(cè)前額葉、前扣帶回代謝降低，前額皮質(zhì)、右顳中下回代謝增加。性欲亢進患者內(nèi)側(cè)顳區(qū)灌注增加[17]。DAT 顯像與18FDOBA主要反應(yīng)突觸前膜多巴胺轉(zhuǎn)運體改變，沖動控制障礙患者主要表現(xiàn)為腹側(cè)紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運體密度較低[18]。DR 顯像主要反映突觸后膜多巴胺受體功能，主要表現(xiàn)為腹側(cè)紋狀體和殼核d2、d3 受體結(jié)合力低，多巴胺釋放增加[19]。fMRI 示腹側(cè)紋狀體與前扣帶回、眶額皮質(zhì)、島葉、蒼白球、丘腦連接增加，表明腹側(cè)紋狀體與邊緣-皮質(zhì)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連接增加[20]。背外側(cè)前額葉皮質(zhì)及紋狀體激活下降，頂葉皮質(zhì)與尾狀核之間功能連接減弱[21]。這些腦功能連接網(wǎng)絡(luò)變化與沖動控制障礙嚴重程度和發(fā)病時間相關(guān)[8]。

5 治療

沖動控制障礙作為PD 非運動癥狀，在疾病進展過程中較為常見。因患者或家屬對該癥狀缺乏重視或難以啟齒，常造成這一癥狀的難以識別。對于應(yīng)用多巴胺類藥物的PD 患者，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者及家屬沖動控制障礙發(fā)生的可能性。家屬應(yīng)加強對患者生活的關(guān)心，若發(fā)現(xiàn)行為異常，加強規(guī)勸并及時就診。臨床醫(yī)生需及時調(diào)整治療方案，逐漸減少多巴胺類藥物使用劑量，密切觀察病情變化。若出現(xiàn)戒斷綜合征，應(yīng)立即恢復(fù)最低有效劑量。認知行為療法可有效控制沖動控制障礙癥狀[22]。若非藥物治療難以控制，需加用精神類藥物，包括5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑、抗驚厥藥、阿片類拮抗劑等[23]。有報道指出，奧氮平、利培酮等抗精神病藥物可使PD 運動功能進一步惡化[24]。氯氮平、喹硫平可用于PD沖動控制障礙治療，但氯氮平會導(dǎo)致粒細胞缺乏，需定期監(jiān)測血常規(guī)[25]。因此，精神病類藥物的應(yīng)用需謹慎。目前，丘腦底核的深部腦刺激對于沖動控制障礙的療效尚不明確。部分患者經(jīng)深部腦刺激手術(shù)后，癥狀好轉(zhuǎn)，然而，部分無沖動控制障礙的PD患者術(shù)后出現(xiàn)沖動控制障礙癥狀[26]。

6 總結(jié)

沖動控制障礙作為PD 疾病的非運動癥狀，主要表現(xiàn)為病態(tài)性賭博、強迫性進食、性欲亢進、強迫性購物等。因患者及家屬缺乏重視或羞于表達，常導(dǎo)致這一癥狀的難以發(fā)現(xiàn)。對于服用多巴胺類藥物的PD 患者，臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者及家屬沖動控制障礙發(fā)生的可能性。對于沖動控制障礙高危人群，可通過臨床量表初步篩查，影像學(xué)檢查輔助診斷。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)及時進行治療方案調(diào)整并密切觀察病情變化，以防戒斷綜合征的發(fā)生?？傊?，PD沖動控制障礙需引起患者及臨床醫(yī)生的重視。