黃梁江，張?zhí)K明

作者單位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430030

近年來，缺血性腦血管病的血管內(nèi)治療取得了長足的進展，其中最主要的是支架輔助的血管內(nèi)機械取栓治療，現(xiàn)已成為一種新的腦卒中急性期治療方式，并獲得了國內(nèi)外指南的一致推薦[1,2]。但所有技術(shù)的推進和發(fā)展都不是一帆風(fēng)順的，其發(fā)展過程經(jīng)歷了從失敗到成功的曲折歷程，熟悉血管內(nèi)治療的發(fā)展歷程，準確掌握其當前階段的臨床適用范圍，具有重要的實際意義。而血管內(nèi)治療的未來將何去何從，亦值得我們每一位認真思考。

1 發(fā)展歷程

第一階段：不斷碰壁，艱難前行。2011年的SAMMPRIS 研究[3]發(fā)現(xiàn)，對于發(fā)病30 d 內(nèi)的顱內(nèi)動脈狹窄70%～99%的患者，血管支架植入術(shù)在預(yù)防卒中再發(fā)及治療效果上均較內(nèi)科積極治療差，血管內(nèi)支架治療的早期并發(fā)癥明顯高于內(nèi)科治療。這一研究結(jié)果表明在二級預(yù)防領(lǐng)域，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于積極內(nèi)科治療，3 年的長期隨訪結(jié)果亦是如此[4]。2013年，3個急性期血管內(nèi)治療的臨床研究相繼以失敗告終[5]。接二連三的挫折，給血管內(nèi)治療的前景蒙上了一層陰影。但是，這些研究存在著手術(shù)時間長，病情評估與患者篩選方式混亂等問題。

第二階段：勇敢探索，取得成功。前期臨床研究的失敗并沒有阻斷醫(yī)學(xué)研究探索的腳步，2015年，發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的5 個卒中超急性期 的 臨 床 試 驗，包 括MR CLEAN[6]，ESCAPE[7]，EXTEND IA[8]，SWIFT PRIME[9]，REVASCAT[10]?！拔宕笱芯俊本砻鳎涸诎l(fā)病6 h內(nèi)采用支架輔助的機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓（俗稱“橋接治療”）是安全有效的，療效優(yōu)于單獨靜脈溶栓。這一研究成果被認為是腦血管病急性期治療的一大關(guān)鍵性進展。從此以后，腦血管病急性期的患者獲得了除重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓以外的另一種行之有效的治療方法。取得這一突破的原因主要得益于新型支架取栓裝置的進步，操作流程的優(yōu)化，以及借助影像學(xué)評估方式篩選出了最合適的人群[11]，從而減少了并發(fā)癥，使得血管內(nèi)治療的有效性得以彰顯。第一階段失敗的部分原因也正是由于一系列的不利并發(fā)癥抵消了取栓治療本身的治療效應(yīng)。

第三階段：精準選擇患者，突破“時間窗”限制。雖然血管內(nèi)治療取得了成功，但其仍存在著時間窗狹窄、獲益人群有限的問題。DEFUSE-3 以及DAWN 研究通過更精準、更嚴格的患者篩選標準，將血管內(nèi)治療的時間窗有條件地擴展至16 h[12]，甚至24 h[13]。從而進一步擴寬了血管內(nèi)治療的適應(yīng)范圍，讓更多人獲益。這一過程中，“不匹配（Dismatch）”成為一個新的關(guān)鍵詞，甚至有人提出“不匹配就是大腦”的說法，“組織窗”的重要性得到人們越來越多的重視。不管是癥狀學(xué)與影像學(xué)不匹配，還是磁共振DWI 與FLAIR 序列不匹配，均表明患者具有個體化差異，部分患者在發(fā)病6 h 后依然存在較大的可以挽救的腦缺血組織。因此，對于此部分患者放寬時間窗進行支架取栓依然能夠獲益。在這一階段，人們不斷嘗試著突破時間窗的限制，使更多的患者能夠從血管內(nèi)治療中獲益，但同時也對治療前的評估篩選過程提出了更高的要求。

2 存在的問題和隱憂

血管內(nèi)治療始終是一把“雙刃劍”，特別是針對于顱內(nèi)動脈狹窄的情況，手術(shù)難度大，介入治療風(fēng)險較多。當前有人說：血管內(nèi)治療的“春天”已經(jīng)到來，是時候大力發(fā)展器械取栓了。但在實施這一過程中，我們必須明白：血管內(nèi)治療具有嚴格的適應(yīng)癥和入選條件。筆者在臨床中仍可發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)后大出血的情況，常給患者帶來災(zāi)難性的損失，這種并發(fā)癥的出現(xiàn)又往往與患者篩選粗糙、術(shù)前評估不完備、血管開通時間過長等有關(guān)，這種現(xiàn)象在實際上也阻礙了血管內(nèi)治療的科學(xué)推廣應(yīng)用。因此，有必要呼吁大家，在急救流程中要盡可能減少時間延誤，保證血管在最短的時間內(nèi)再通。同時嚴格恪守血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥，對于一些超適應(yīng)癥的臨床應(yīng)用研究（如后循環(huán)的取栓、大腦中動脈M2段遠端的血栓、跳過靜脈溶栓過程而直接取栓等），鼓勵進行科學(xué)探索，但應(yīng)嚴格限定為在研究方面而審慎使用，切不可盲目在尚缺如成熟的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下而在臨床推廣應(yīng)用。

“五大研究”[6-10]納入的大多都是發(fā)病6～8 h 左右的患者，研究的是腦卒中急性期的治療問題。在治療方式的選擇上，我們一定要清楚：血管內(nèi)治療目前主要是用于卒中急性期，而非卒中的二級預(yù)防措施，更不能替代藥物。不同于急性卒中血管的突然阻塞，在卒中的慢性期，緩慢狹窄的顱內(nèi)段血管會刺激周圍產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)，從而一定程度上完成自我血運重建和血流代償[14]，此時進行血管內(nèi)治療不僅沒有充分的必要，而且還可能存在極大的操作風(fēng)險。從指南的推薦強度看，目前對于穩(wěn)定的腦血管病，血管內(nèi)治療僅屬于Ⅲ級推薦[15]。對于臨床醫(yī)生來說，有一些基本性的原則：①務(wù)必遵循指南規(guī)定，嚴格掌握時間窗、核心梗死體積等相關(guān)的適應(yīng)癥。②對于超范圍的科研探索，應(yīng)履行知情告知義務(wù)，由有經(jīng)驗豐富的團隊及醫(yī)生來完成。③要重視患者的術(shù)前評估，尤其是缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)的評估，盡可能個體化地篩選出能從血管內(nèi)治療中獲益的患者。

3 未來的展望

歷史的車輪不斷向前發(fā)展，腦卒中急性期的治療始終在前進當中?；仡櫮X卒中急性期的治療可以發(fā)現(xiàn)：1995年溶栓治療的突破[16]，給腦卒中的治療打開了一扇大門；20多年后，隨著器械和技術(shù)方法的改善，血管內(nèi)器械取栓又為我們重新展示了一片更為廣闊的天地[17]。不久前，超時間窗的靜脈溶栓也取得了一定的突破，在MRI灌注成像的評估下，發(fā)病4.5至9小時內(nèi)靜脈溶栓同樣能夠帶來獲益，但出血風(fēng)險也相應(yīng)增加[18]。不管是靜脈溶栓還是血管內(nèi)治療，都在不斷的進步當中，不同時間階段，治療學(xué)的不斷進步，都在當時推動改寫了指南[19,20]。血管內(nèi)治療的地位，在過去的幾年內(nèi)起起伏伏，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，筆者曾在2014年撰文專門討論過腦動脈狹窄血管重建策略的選擇問題[21]。經(jīng)過這4 年多來的長足發(fā)展，急性期血管內(nèi)治療有了明顯的進步，但還遠沒有到達終點，還有大量的問題等待我們?nèi)ソ鉀Q。如：急性期機械取栓的最長時間窗是多久？如何早期又快又準確地評估和篩選患者？血管內(nèi)治療到底能在多大程度上改變腦卒中的治療現(xiàn)狀，還有待時間的檢驗。還需要探究取栓后的再灌流損傷與神經(jīng)保護問題。一般而言，合適的患者取栓成功率很高，但部分患者在取栓后仍有灌注不良的問題。正在美國進行的WEAVE 研究[22]通過設(shè)定更嚴格的患者篩選標準，探索了顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)的安全性及應(yīng)用前景，相關(guān)結(jié)果給我們帶來了一絲曙光，期望未來能夠看到更多中國人的數(shù)據(jù)。

血管內(nèi)治療的選擇不是一項簡單的“是”與“否”的問題，對于這一有力“武器”，我們既不能視而不見，也不能盲目冒進，要做到科學(xué)選擇，合理應(yīng)用。我們相信，在不遠的將來，隨著支架材料的進展，早期影像學(xué)技術(shù)的提高和優(yōu)化應(yīng)用，以及更精確的評估和篩選方案，期冀血管內(nèi)支架技術(shù)能夠造福更多腦卒中患者，這也正是我們今后努力的目標和方向。前面的道路任重而道遠，未來還需要廣大醫(yī)學(xué)研究者們?nèi)^力探索。