高航 胡曾琳 蓋家興 王俊杰

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053)

人口老齡化是全世界人口變動和發(fā)展的大趨勢。據(jù)聯(lián)合國最新數(shù)據(jù)預(yù)測，到2050年世界60歲以上的人口將達(dá)到20億，老齡化水平將提升至21.2%[1]。屆時我國老年人口數(shù)量將達(dá)到峰值4.87億，其中失能老人約有5224萬人[2]。隨著近年來老年人慢性病罹患率、失能失智率、致殘率的不斷攀升，老年人的健康問題將成為我國邁入深度老齡化社會的重要養(yǎng)老難題。2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)的通知》[3]中指出，到2020年爭取支持每個地市設(shè)立一所護(hù)理院，完善老年護(hù)理相關(guān)設(shè)施配備，滿足老年人健康需求。由于我國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)起步較晚，護(hù)理院的研究尚處于初步發(fā)展階段，因此本研究從文獻(xiàn)計量學(xué)角度，基于PubMed對2014—2018年有關(guān)護(hù)理院的文獻(xiàn)進(jìn)行共詞聚類分析，探討護(hù)理院的發(fā)展現(xiàn)狀與研究熱點，以期為我國今后進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 查詢《醫(yī)學(xué)主題詞表》確定檢索詞為“nursing homes”，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。限制文獻(xiàn)類型為“綜述”“期刊論文”“臨床試驗”“系統(tǒng)評價”，限制實驗對象為“人類”，檢索時間為2014年1月-2018年12月，初步檢索6 222篇相關(guān)文獻(xiàn)。通過閱讀文章題目、摘要或全文剔除與主題弱關(guān)聯(lián)的新聞報紙、公告會議、碩博論文4 512篇，最終納入1 710篇文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1高頻主題詞分布 為確保高頻主題詞選取的全面性，本研究結(jié)合公式計算和經(jīng)驗判斷最終截取出現(xiàn)頻次≥18，且累計百分比為28.48%的41個主要主題詞-副主題詞作為高頻主題詞。見表1。

表1 高頻主題詞及頻次分布表

2.2共詞聚類分析結(jié)果 運用SPSS 22.0聚類的高頻主題詞分析結(jié)果，見圖1。橫軸的數(shù)字代表兩個主題詞之間的聚類距離，距離越近說明兩個詞的關(guān)聯(lián)性越強；縱軸的數(shù)字代表表1中主題詞的序號。結(jié)合專業(yè)知識、樹狀圖分布、主題詞詞義及代表性文獻(xiàn)可以獲得6個研究類團(tuán)：(1)護(hù)理院組織管理與流行病學(xué)研究。(2)老年評估研究。(3)護(hù)理院用藥管理與疼痛管理研究。(4)姑息護(hù)理與臨終關(guān)懷研究。(5)醫(yī)護(hù)工作滿意度研究。(6)癡呆癥患者及照顧者精神心理研究。

圖1 高頻主題詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1研究熱點分析

3.1.1護(hù)理院組織管理與流行病學(xué)研究 主題詞包括Nursing homes/ organization & administration(護(hù)理院組織與管理)、Nursing homes / statistics & numerical data(護(hù)理院統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Hospitalization / statistics & numerical data(住院統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Accidental Falls / statistics & numerical data(意外跌倒統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Aging / psychology(老年精神心理)、Cross Infection / epidemiology(交叉感染的流行病學(xué))。研究內(nèi)容主要包括護(hù)理院人力資源配置方法研究；數(shù)字信息化技術(shù)在護(hù)理院內(nèi)的應(yīng)用研究；護(hù)理院內(nèi)不良事件發(fā)生率的統(tǒng)計學(xué)研究，如意外跌倒、自殺、骨折等；護(hù)理院內(nèi)微生物交叉感染的流行病學(xué)研究。數(shù)字信息化技術(shù)不僅可以保證醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性和整體性，也可以提高護(hù)理院的管理效率，為醫(yī)療衛(wèi)生決策或醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)依據(jù)。例如，Michelle等[7]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療信息技術(shù)( Health Information Technology，HIT)可以有效提高院內(nèi)護(hù)理安全質(zhì)量，加強團(tuán)隊合作和運行效率，減少員工流動率，并證實了電子健康記錄和電子病歷等HIT的潛在利益，但也指出基礎(chǔ)設(shè)施資源分布不均衡，缺乏必要的HIT技術(shù)支持和對新員工的技能培訓(xùn)不足等問題制約著信息化護(hù)理院的發(fā)展。由于組織監(jiān)管不當(dāng)發(fā)生的醫(yī)療相關(guān)感染(Healthcare-associated infections，HAI)是美國護(hù)理院居民發(fā)病率和死亡率的主要原因，平均每年會爆發(fā)160～380萬次[8]。一項來自美國護(hù)理院的橫斷面調(diào)查[9]顯示，尿路感染、呼吸道感染、皮膚軟組織感染是護(hù)理院獲得性感染最常見的3種形式；老年人免疫功能低下、認(rèn)知功能缺陷、有創(chuàng)操作增多、廣譜抗菌藥的濫用、家庭探視率、護(hù)士流動率等因素都與護(hù)理院HAI的發(fā)生率相關(guān)。這提示今后要加強我國護(hù)理院的組織管理，全面落實感染監(jiān)測、注意手部衛(wèi)生、及時隔離預(yù)防和定期教育宣傳，積極控制HAI發(fā)生和傳播。

3.1.2老年評估研究 主題詞包括Accidental falls / prevention & control(意外跌倒的預(yù)防)、Exercise therapy / methods(鍛煉方法)、Geriatric assessment / methods(老年評估方法)、Quality of life(生活質(zhì)量)、Health status(健康狀態(tài))、Activities of daily living(日常生活能力)、Frail elderly(失能老人)。研究內(nèi)容主要包括護(hù)理院老年人的需求評估內(nèi)容及其相關(guān)性研究，如營養(yǎng)狀況與認(rèn)知功能、心理狀況之間的聯(lián)系等；國際上老年人的需求評估工具介紹，如美國國際居民評估工具interRAI等；各類評估工具的開發(fā)及其可靠性研究。充分的營養(yǎng)攝入是老年人維持身體健康的基礎(chǔ)，尤其是護(hù)理院收治的老年患者多伴有慢性支氣管炎、冠心病、腦卒中后遺癥等各種慢性病，組織、器官功能處于衰退狀態(tài)，影響營養(yǎng)的吸收。Bell等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理院營養(yǎng)不良的風(fēng)險率高達(dá)66%，約20%的老年人存在不同程度的營養(yǎng)障礙。此外，Streicher等[12]通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)午餐時營養(yǎng)攝入量不足是導(dǎo)致護(hù)理院居民死亡的高發(fā)危險因素。提示我國護(hù)理院今后應(yīng)通過強化飲食、口服營養(yǎng)補充劑和給予腸內(nèi)外營養(yǎng)等方面積極預(yù)防和改善營養(yǎng)不良的發(fā)生，降低老年人死亡率。美國國際居民評估工具interRAI提供的評估流程可以用于不同的人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，創(chuàng)造了全人化的縱向記錄[13]。韓國Kim等[14]進(jìn)行了關(guān)于美國interRAI長期護(hù)理評估工具的可靠性研究，通過對908名長期護(hù)理機(jī)構(gòu)或護(hù)理院居民的評估，結(jié)果表明interRAI具有良好的可靠性，可以用于評估護(hù)理院老年人的身體功能和健康狀態(tài)，促進(jìn)老年人醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。由于我國目前尚缺乏關(guān)于老年人長期照護(hù)的統(tǒng)一評估工具和評估流程，因此可以借鑒美國interRAI評估體系對我國護(hù)理院老年人進(jìn)行綜合有效評估，進(jìn)一步了解護(hù)理院老年人的身心狀況，以確定風(fēng)險人群，并針對風(fēng)險因素制定相應(yīng)干預(yù)措施，促進(jìn)護(hù)理院老年人的身心健康發(fā)展。

3.1.3護(hù)理院藥物與疼痛管理研究 主題詞包括Antipsychotic agents / therapeutic use(抗精神病藥物的使用)、Dementia / drug therapy(癡呆藥物治療)、Pain management / methods(疼痛管理)、Anti-bacterial agents / therapeutic use(抗菌藥物的使用)、Dementia / epidemiology(癡呆流行病學(xué))、Dementia / diagnosis(癡呆診斷)、Dementia / complications(癡呆并發(fā)癥)、Nursing homes / trends(護(hù)理院趨勢)。研究內(nèi)容主要包括護(hù)理院內(nèi)抗生素的使用及影響因素、抗癡呆藥物/精神藥物的使用及不良影響、多重用藥產(chǎn)生的原因及危害；護(hù)理院內(nèi)慢性疼痛的管理現(xiàn)狀及干預(yù)方法研究。護(hù)理院內(nèi)老年人通常伴有各類慢性疾病，需要接受多種藥物治療，即多重用藥。但由于老年患者機(jī)體功能衰退, 藥物的體內(nèi)藥動學(xué)改變，多重用藥就會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險，如跌倒、心律失常甚至死亡[15]。有研究[16]報道，20%的護(hù)理院居民曾經(jīng)誤服禁忌癥藥物或加重腎功能損害藥物，50%的護(hù)理院居民曾經(jīng)接受過抗精神病藥物治療[17]。為促使藥物在護(hù)理院內(nèi)的合理使用，德國在2018年開展一項“跨專業(yè)優(yōu)化護(hù)理院藥物管理”的項目，該項目以藥劑師為主導(dǎo)進(jìn)行藥物審查，全科醫(yī)師和護(hù)理人員在經(jīng)過團(tuán)體培訓(xùn)后，三方共同參與研究制定藥物方案[15]。除用藥差錯外，護(hù)理院慢性疼痛發(fā)生率也往往較高。約40%的護(hù)理院居民患有慢性疼痛，但20%的老年人并未接受過相應(yīng)的鎮(zhèn)痛治療(尤其是針對存在中重度認(rèn)知障礙的老年人)，這與護(hù)理人員疼痛護(hù)理水平低和護(hù)理院缺乏慢性疼痛綜合管理程序有關(guān)[18]。Tse等[19]基于多學(xué)科合作模式開發(fā)慢性疼痛綜合管理程序(The integrated pain management program，IPMP)，包括針對護(hù)理人員的教育計劃和患有慢性疼痛老年人的治療(體能訓(xùn)練、多感覺刺激治療和工藝美術(shù)治療)兩部分，結(jié)果表明IPMP能顯著提高護(hù)理人員的疼痛知識和態(tài)度，有效減少老年人的疼痛體驗。

3.1.4姑息護(hù)理與臨終關(guān)懷研究 主題詞包括Quality of health care(優(yōu)質(zhì)護(hù)理)、Family / psychology(家屬心理)、Terminal care(臨終關(guān)懷)、Nursing homes / statistics & standards(護(hù)理院統(tǒng)計與標(biāo)準(zhǔn))、Quality improvement(質(zhì)量改進(jìn))、Palliative care(姑息護(hù)理)。研究內(nèi)容主要包括患者的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量研究、照顧者的壓力和干預(yù)措施研究。如VAN等[20]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者入院后短期建立舒適護(hù)理目標(biāo)可以提高患者家屬對臨終關(guān)懷和死亡質(zhì)量的滿意度，提示預(yù)先護(hù)理計劃對臨終患者和家屬的重要性。Miller等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理院提供姑息護(hù)理咨詢服務(wù)可以降低老年人的臨終住院率，減少醫(yī)療保險支出，提高患者的臨終期生活質(zhì)量和家屬對護(hù)理人員的滿意度。Hermans等[22]驗證了在護(hù)理院中為臨終期患者使用姑息治療儀可以減少其疼痛、焦慮等癥狀的可能性。同時照顧者相關(guān)研究也引起了學(xué)者們的關(guān)注，如Allison等[23]分析了提供長期照護(hù)、姑息護(hù)理和臨終關(guān)懷的3類照護(hù)者照護(hù)壓力的差異性，建議為照顧者提供相應(yīng)心理社會支持幫助其疏泄情緒壓力。

3.1.5醫(yī)護(hù)工作滿意度研究 主題詞包括Attitude of health personnel(醫(yī)護(hù)工作態(tài)度)、Health knowledge, attitudes, practice(健康行為知信行)、Health personnel / psychology(醫(yī)護(hù)人員心理) 、Nursing staff / psychology(護(hù)理員心理)、Interpersonal relations(人際關(guān)系)、Job satisfaction(工作滿意度)、Geriatric assessment(老年評估)、Nutritional status(營養(yǎng)狀況)。研究內(nèi)容主要包括分析護(hù)理人員工作滿意度與工作壓力、護(hù)理質(zhì)量、周轉(zhuǎn)率和離職率之間的內(nèi)在聯(lián)系；探索護(hù)理工作者長期就業(yè)的決定因素及職業(yè)發(fā)展途徑；研究醫(yī)療護(hù)理人員的工作幸福感、滿意度和行為績效的內(nèi)在機(jī)制，為護(hù)理院的招聘計劃、獎勵制度等管理模式提供支持等。例如Kuo等[24]應(yīng)用中介效應(yīng)模型研究了中國臺灣護(hù)理院內(nèi)長期護(hù)理人員的工作滿意度對工作壓力和離職意愿的中介作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)管理者周轉(zhuǎn)率與護(hù)士周轉(zhuǎn)率存在明顯的負(fù)相關(guān)，減少護(hù)士周轉(zhuǎn)率可以提高工作滿意度，從而降低護(hù)理人員的工作壓力和離職傾向，這提示護(hù)理院應(yīng)建立良好的機(jī)構(gòu)間人員關(guān)系，提高工作滿意度。Cooper等[25]通過德爾菲方法探索護(hù)理院注冊護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，認(rèn)為其最重要的責(zé)任是維護(hù)老年人的尊嚴(yán)、人格和福祉，保障人身安全，提高生活質(zhì)量；職業(yè)發(fā)展的重點內(nèi)容包括掌握個人護(hù)理、癡呆癥護(hù)理和長期照護(hù)管理；職業(yè)發(fā)展障礙是由于護(hù)理人員短缺或缺乏時間、資金等方面的組織支持導(dǎo)致護(hù)士無法接受特定教育或持續(xù)專業(yè)發(fā)展培訓(xùn)。護(hù)理院的建設(shè)需要專業(yè)的人才隊伍，在養(yǎng)老事業(yè)中處于關(guān)鍵角色的護(hù)理人員存在大量缺口，國內(nèi)各類護(hù)理院校也應(yīng)加強老年護(hù)理相關(guān)課程的教育與培訓(xùn)，提高護(hù)生從事老年護(hù)理的意愿，護(hù)理院要多為護(hù)士提供支持性學(xué)習(xí)機(jī)會，加強專業(yè)護(hù)理隊伍建設(shè)。

3.1.6癡呆癥患者及照顧者精神心理研究 主題詞包括Dementia / nursing(癡呆護(hù)理)、Caregivers / psychology(照顧者心理)、Dementia / psychology(癡呆心理)、Quality of life / psychology(生活、心理質(zhì)量)、Dementia / therapy(癡呆治療)、Long-term care(長期照護(hù))。研究內(nèi)容主要包括：(1)影響護(hù)理院內(nèi)癡呆老年人認(rèn)知功能減退和心理情緒變化的相關(guān)因素研究。受衰老、疾病、孤獨等因素的影響會導(dǎo)致老年人產(chǎn)生不同程度的認(rèn)知功能損害或抑郁情緒，一項Meta分析[26]比較了心理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理或安慰劑干預(yù)(社會接觸控制)對癡呆患者認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示加入常規(guī)治療的心理干預(yù)可以有效改善癡呆癥患者的認(rèn)知狀況并減輕抑郁癥狀。國內(nèi)學(xué)者們也在積極探索癡呆老年人的心理干預(yù)措施，如同伴支持、跨學(xué)科團(tuán)隊合作，以溝通為導(dǎo)向的心理健康教育。(2)對照顧者的心理健康影響及干預(yù)方法研究，虐待現(xiàn)象研究。長期的照護(hù)任務(wù)會給照顧者帶來巨大壓力，甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮，抑郁癥狀，降低生活質(zhì)量，如Rachel等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧癡呆患者會影響照顧者的身心健康使其精神疾病發(fā)病率升高，同時護(hù)理人員的壓力負(fù)荷又會增加其對患者的忽視和虐待進(jìn)而形成惡性循環(huán)。Lachs等[28]建議應(yīng)建立老年人防虐待預(yù)防機(jī)制，開展老年人防虐待知識科普活動，加強培訓(xùn)提高照顧者的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，針對虐待事件的發(fā)生及時上報并探討分析原因，引起公眾對護(hù)理院中實施老年人防虐待培訓(xùn)計劃的重視，使老年人遠(yuǎn)離虐待，安度晚年。

3.2與國內(nèi)護(hù)理院研究熱點進(jìn)行對比 將國內(nèi)學(xué)者張云英等[29]基于共詞聚類法分析的國內(nèi)護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量研究熱點與本研究結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外研究熱點具有一定相似性和差異性，國內(nèi)研究熱點主要集中在護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、老年人生活質(zhì)量、養(yǎng)老需求和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等現(xiàn)狀及問題研究，這與國外研究熱點相似。但有關(guān)護(hù)理院的人力資源配置、數(shù)字信息化技術(shù)應(yīng)用、藥物與疼痛管理、姑息護(hù)理和臨終關(guān)懷等研究較少，仍需我國在未來進(jìn)一步加強探索。

4 小結(jié)

本研究基于Pubmed數(shù)據(jù)庫，分析近5年國外護(hù)理院的研究熱點。最終歸納出6個研究類團(tuán)：護(hù)理院組織管理與流行病學(xué)研究；老年評估研究；護(hù)理院用藥管理與疼痛管理研究；姑息護(hù)理與臨終關(guān)懷研究；醫(yī)護(hù)工作滿意度研究；癡呆癥患者及照顧者精神心理研究，與國內(nèi)研究相比具有一定的相似性和差異性。國外現(xiàn)階段有關(guān)護(hù)理院的人力資源配置、數(shù)字信息化技術(shù)應(yīng)用、藥物與疼痛管理等相關(guān)研究能夠為我國護(hù)理院的發(fā)展提供借鑒。研究的不足之處在于只檢索了一個數(shù)據(jù)庫且僅納入了近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，研究趨勢變化不明顯。今后將擴(kuò)大檢索范圍，總結(jié)趨勢發(fā)展變化，以期更加完善了解護(hù)理院領(lǐng)域的研究熱點。