彭黎露

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院財務(wù)科，四川成都 610041

2015 年10 月，習(xí)近平主席在中央財政領(lǐng)導(dǎo)小組會議上，首次提出了以下內(nèi)容：“在適度擴(kuò)大總需求的同時，著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率”[1]，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革從此成為我國社會主義建設(shè)發(fā)展的新理念和新的戰(zhàn)略方向。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍存在著諸多問題，特別是隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)及周邊產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，近幾年來，供需矛盾正在日益突出。 現(xiàn)在，我國正處于新醫(yī)改政策推廣施行的關(guān)鍵階段，推行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對醫(yī)療行業(yè)發(fā)展具有現(xiàn)實性的指導(dǎo)意義，并且為深入推進(jìn)醫(yī)改提供了新思路。該文主要對醫(yī)療和健康服務(wù)體系供給側(cè)存在的主要結(jié)構(gòu)性問題進(jìn)行歸納分析，并且從供給側(cè)改革的角度出發(fā)，進(jìn)行深入探討，尋找醫(yī)療健康服務(wù)體系改革的新思路。

1 醫(yī)療和健康服務(wù)體系供給側(cè)存在的主要結(jié)構(gòu)性問題

1.1 醫(yī)療資源相對不足

國家統(tǒng)計局2019 年1 月21 日公布2018 年中國大陸總?cè)丝?39 538 萬人，而同期執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)僅為301.04萬人，醫(yī)院床位數(shù)652 萬張，計算每一千人口所能平均分配的醫(yī)療資源，僅有醫(yī)生2.15 人，病床4.67 張。 我國老齡化趨勢現(xiàn)比較明顯，不良生活方式導(dǎo)致人群患病率升高，群眾就醫(yī)需求增加，故存在著明顯的看病難、住院難的問題。

1.2 醫(yī)療資源分配不均

“虹吸現(xiàn)象”[2]導(dǎo)致醫(yī)療資源向城市的較大型公立綜合醫(yī)院集中，這種趨勢一直在持續(xù)，國家統(tǒng)計局2017 年的數(shù)據(jù)表明，綜合醫(yī)院入院人次為14 360.1 萬，而基層衛(wèi)生院僅為4 073.2 萬。在衛(wèi)生技術(shù)人員方面，這種不均衡更位明顯，近75%的人力資源集中于城市綜合醫(yī)院及中醫(yī)院，而專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等僅占25%左右[3]。

1.3 醫(yī)療過度現(xiàn)象普遍

現(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀復(fù)雜、醫(yī)患關(guān)系緊張、患者訴求增加，由于多方面因素的影響，醫(yī)療服務(wù)往往存在過度提供檢查、治療，以住院服務(wù)代替門診服務(wù)，以及住院時間過長等現(xiàn)象[4]。我國2010—2017 年統(tǒng)計醫(yī)院平均住院日有逐年下降趨勢，如圖1 所示，但仍明顯高于發(fā)達(dá)國家。

圖1 2010—2017 年我國平均住院日

1.4 醫(yī)療需求核心偏移

長期以來，國內(nèi)外醫(yī)療和健康服務(wù)體系都是以“疾病治療”為主要核心來建立和發(fā)展的，但現(xiàn)代社會群眾的需求已發(fā)生變化，其關(guān)注點(diǎn)從如何治病向如何防病轉(zhuǎn)變，“疾病預(yù)防控制”開始占據(jù)更加重要的核心地位[5]。而我國目前的醫(yī)療和健康服務(wù)體系仍是以疾病為中心，在健康教育、慢性病防控等方面仍是短板，群眾在就醫(yī)時往往僅能得到藥物治療，而無法獲得詳細(xì)的健康咨詢和指導(dǎo)。

1.5 醫(yī)療保障體系與醫(yī)療服務(wù)供給體系的結(jié)構(gòu)性摩擦

醫(yī)療保障體系對醫(yī)療服務(wù)供給既有正向刺激作用也有反向阻礙作用。醫(yī)療保障體系擴(kuò)大了供給體系的服務(wù)范圍，并能引導(dǎo)其建設(shè)，但兩者發(fā)展也存在不兼容之處，主要表現(xiàn)為前者往往以控制費(fèi)用為目的，后者則關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和可及性，導(dǎo)致“醫(yī)”“?！狈蛛x，使醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制脫節(jié)[6]。

2 醫(yī)療和健康服務(wù)體系供給側(cè)改革的探討

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療資源發(fā)展建設(shè)

進(jìn)一步加大對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的投入：第一，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)。要實現(xiàn)有病可醫(yī)，首先要加強(qiáng)基層衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，特別是在廣大農(nóng)村、山區(qū)，同時可擴(kuò)大現(xiàn)有醫(yī)院規(guī)模，并鼓勵社會資本投資，依法建設(shè)營利性或非營利性的民營、私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第二，醫(yī)療人才培養(yǎng)。 目前全世界范圍內(nèi)都存在醫(yī)療人才稀缺問題，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)極大，加強(qiáng)人才培養(yǎng)迫在眉睫。 但促進(jìn)醫(yī)療院校擴(kuò)大招生、輸出人才的同時，也要加強(qiáng)把關(guān)，提高人才質(zhì)量。 除了對醫(yī)學(xué)教育體系的投入以外，對于醫(yī)護(hù)人員走上工作崗位以后的規(guī)范化培訓(xùn)也要加大投入和重視。第三，支持科研、發(fā)展技術(shù)?，F(xiàn)階段我國許多藥物、器械仍依賴進(jìn)口，高精尖技術(shù)仍相對缺乏，不能滿足群眾就醫(yī)需要。 應(yīng)加強(qiáng)對科研創(chuàng)新的支持力度，推進(jìn)企業(yè)進(jìn)行藥物研發(fā)、重視藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)建設(shè)，加快藥品審批上市速度，鼓勵醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新，加大對醫(yī)學(xué)研究的獎勵與投入。除了著力于重大疾病的防治科技創(chuàng)新、積極建立醫(yī)學(xué)科技中心以外，也要注重基層健康服務(wù)的創(chuàng)新研究，以全民健康為目的綜合發(fā)展。

2.2 醫(yī)療資源配置優(yōu)化

2.2.1 分級診療制度 2015 年9 月8 日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，2017年，習(xí)近平主席在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。其內(nèi)涵可概括為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。 基層首診就是在群眾自愿的前提下，鼓勵常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。雙向轉(zhuǎn)診和急慢分治，是指除了下級醫(yī)院將難治疾病、危重癥患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診以外，在大型三甲醫(yī)院治療過的慢性期、恢復(fù)期患者也要向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。上下聯(lián)動是在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源流動，實現(xiàn)配置優(yōu)化。從2013 年開始全國推行的醫(yī)聯(lián)體模式、多處地方醫(yī)院的托管或者對口支援模式，都有效促進(jìn)了分級診療制度的施行[7]。

2.2.2 人力資源及人才結(jié)構(gòu)調(diào)整 公立醫(yī)院建設(shè)，目前應(yīng)以加強(qiáng)亞?？啤I(yè)人才建設(shè)為重點(diǎn)，醫(yī)、教、研并行，提高危重癥、疑難雜癥的救治能力， 注重對實習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培醫(yī)生的培養(yǎng)，提高科研與創(chuàng)新能力，在不擴(kuò)張床位、控制規(guī)模的前提下，加強(qiáng)專業(yè)人才的引進(jìn)、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和管理創(chuàng)新，避免按資排輩，優(yōu)化薪酬分配，適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)市場機(jī)制，鼓勵行業(yè)互補(bǔ)、減少資源浪費(fèi)，對促進(jìn)患者分流起到正面積極的作用，并滿足患者多層次、多樣化的就醫(yī)需求。同時，對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)人才輸送和培訓(xùn)，鼓勵已就職參加國家或地方規(guī)范化培訓(xùn)，到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高臨床診療能力及醫(yī)療服務(wù)水平。 學(xué)習(xí)國外社區(qū)診療方式，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并鼓勵醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能有效緩解醫(yī)療人才的不足，促進(jìn)醫(yī)療資源流通。

2.3 減少過度醫(yī)療的相關(guān)策略

過度醫(yī)療的發(fā)生和現(xiàn)階段我國復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)。 ①要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德建設(shè)。 從學(xué)生時代抓起，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)療理念，牢記“健康所系，性命相托”的醫(yī)學(xué)誓言。 ②重視知情同意原則。 客觀、準(zhǔn)確、真實、通俗地向患者傳達(dá)相關(guān)信息，使患者能夠詳細(xì)了解自己所要接受的治療方案，進(jìn)一步能否真正自主決定是否要進(jìn)行相關(guān)診療。 ③提高醫(yī)護(hù)待遇，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。 避免以藥養(yǎng)醫(yī)，切斷利益鏈，杜絕回扣及紅包現(xiàn)象。④改善醫(yī)療環(huán)境，緩和醫(yī)患關(guān)系。避免各類媒體或自媒體隨意黑化醫(yī)護(hù)人員，治理醫(yī)鬧現(xiàn)象，保證醫(yī)生從業(yè)環(huán)境的安全，公平公正地處理醫(yī)療相關(guān)糾紛。⑤加強(qiáng)患者宣教。提高患者對醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)識、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)常識的普及，減少患者對醫(yī)療不必要的過度需求。

2.4 以健康為中心，發(fā)展醫(yī)療服務(wù)體系

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》確立了“共建共享、全民健康”的基本戰(zhàn)略，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（國發(fā)[2016]77 號）指出要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)發(fā)展方式以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。 該項政策，能夠有效提高全民健康素質(zhì)、減少醫(yī)療資源消耗、減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)，具有積極的正面作用。

2.4.1 深化公立醫(yī)院改革，擴(kuò)展公立醫(yī)院職能 重視公立醫(yī)院需要承擔(dān)的健康管理責(zé)任，推動公立醫(yī)院從治療型向防治結(jié)合型轉(zhuǎn)變[3]，將健康教育作為日常醫(yī)療行為的一部分。具體施行方面，醫(yī)生及護(hù)士均要參與其中，加強(qiáng)對住院患者及門診患者，及其家屬的健康宣教，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，定期舉辦面向社會各屆人士的科普類講座，提高居民健康自我管理意識，使群眾健康從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預(yù)防，使醫(yī)療體系的功能，從恢復(fù)健康、維護(hù)健康向恢復(fù)、維護(hù)以及提升健康轉(zhuǎn)變。

2.4.2 加強(qiáng)公共衛(wèi)生 關(guān)注對象應(yīng)以全體居民為目標(biāo)，而不是局限于患者。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通、合作交流，以提高全民健康意識為共同目標(biāo)。對全民普及三級預(yù)防，加強(qiáng)對慢性病的管理，積極控制各種危害健康的危險因素。而服務(wù)模式，也應(yīng)從被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)化，從碎片化到整體化、逐漸規(guī)范化。積極探索健康服務(wù)模式，探索醫(yī)療和養(yǎng)老、健身、休閑、旅游等行業(yè)融合發(fā)展的新模式[8]。

2.5 醫(yī)療保障體系改革

我國醫(yī)療保障體系目前經(jīng)過十余年的發(fā)展，已逐步完善，具有多層次、廣覆蓋的特點(diǎn)，并且有多元化的支付形式，各保險種類相互銜接，但仍存在許多問題，特別是和醫(yī)療服務(wù)供給體系之間有部分結(jié)構(gòu)性摩擦[6]。

2.5.1 三醫(yī)聯(lián)動 醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動，就是三醫(yī)聯(lián)動，是醫(yī)改的重心。醫(yī)療體系中存在許多子系統(tǒng)，醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系之間的沖突，屬于醫(yī)療體系內(nèi)部的發(fā)展失衡，在一定階段客觀存在，三醫(yī)聯(lián)動正是目前探索如何促進(jìn)各子系統(tǒng)平衡兼容的主要方式，需要通過有效溝通形成共識，在國家政策的大力推動下，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部門加強(qiáng)制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)改革，避免“醫(yī)”“?！狈蛛x。在這個過程中，要注重醫(yī)院方面的主動作用，避免醫(yī)院被動接受改革，使醫(yī)院方能夠作為改革主體，加強(qiáng)成本管控、調(diào)整績效考核，要強(qiáng)調(diào)以醫(yī)生為主體、以醫(yī)院為載體，醫(yī)院方是組織者、提供者以及實施者，在一定程度上能夠決定醫(yī)保資金的支出規(guī)模。

2.5.2 醫(yī)保支付方式改革 國際上有多種支付方式，雖然經(jīng)過他國改革實踐驗證，但并不一定都適合中國國情。探索最符合我國國情的醫(yī)保支付方式，是目前醫(yī)保改革的重點(diǎn)之一。 在進(jìn)行支付方式改革時，首先要考慮它對醫(yī)療服務(wù)供給體系的影響，避免脫離供給環(huán)境，引起兩個體系之間的脫節(jié)。目前策略是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善醫(yī)保支付政策措施，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。 現(xiàn)階段已重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，在部分地區(qū)試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，并且鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。目標(biāo)是醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)， 全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費(fèi)占比明顯下降。

我國醫(yī)療行業(yè)正處在蓬勃發(fā)展階段，國家政策的指導(dǎo)、戰(zhàn)略方針的規(guī)劃，對行業(yè)發(fā)展方向及未來具有重大的指導(dǎo)性意義，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革可以對癥下藥，能夠“去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板”，有效促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)合理健康發(fā)展。