李升午，彭麗娟，劉維佳

四川大學華西第二醫(yī)院采購部，四川成都 610041

公立醫(yī)院是我國居民健康保障的根本提供者[1]。 近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事業(yè)深入推進，如何進一步建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系成為公立醫(yī)院改革發(fā)展道路上所面臨的新挑戰(zhàn)。2018 年12 月，國家衛(wèi)健委同財政部、國家發(fā)展改革委等部門于全國范圍內遴選確定了包括北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等在內的148 家公立醫(yī)院， 進行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設試點工作。該項措施表明我國公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理轉型進入實質性啟動階段，醫(yī)療采購、內部控制正式成為公立醫(yī)院管理體系中的重點工作內容。2019 年5 月23 日，國務院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 年重點工作任務》，要求繼續(xù)加快建立健全公立醫(yī)院成本管理與內部審計機制，在規(guī)范診療行為基礎上，繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務，降低藥品、耗材、治療等費用。一系列舉措的出臺對公立醫(yī)院采購工作提出了新要求，結合國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項目標，如何完善采購內部控制體系已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理領域中一個引起普遍關注的研究課題。

1 問題提出

采購作為公立醫(yī)院的一項重要經(jīng)濟活動，在醫(yī)院成本管理與內部控制體系中始終占據(jù)著重要地位?？茖W的采購內控體系不僅能夠有效降低醫(yī)院上游成本，提升醫(yī)療服務質量，同時還能降低廉潔風險發(fā)生率。2001 年，財政部頒布《內部會計控制規(guī)范—基本規(guī)范(試行)》，會計界掀起了對內部控制體系研究的熱潮。但已有文獻大多為規(guī)范性研究，而現(xiàn)有的少量實證研究絕大多數(shù)局限于財務報告內部控制的有效性，缺乏對內部控制總體的考察[2]。該研究擬對公立醫(yī)院采購內部控制影響因素進行實證分析，為公立醫(yī)院采購內部管理和政策制定提供參考。

2 文獻綜述與研究假設

現(xiàn)代意義上的內部控制始于20 世紀初英國產(chǎn)業(yè)革命，1992 年后，內部控制框架理論出現(xiàn)并成為主流，經(jīng)過不斷探索與實踐，內部控制從最初的財務導向逐步走向管理導向。

2.1 國外研究

2.1.1 美國COSO 框架理論 美國是當下世界內部控制理論的領航者，其內部控制理論經(jīng)歷了1992 年COSO報告、2004 年 ERM 框架和 2017 年 COSO 報告 3 個階段。2017 年COSO 報告明確劃分了內部控制與風險管理的關系，即風險管理框架涵蓋內部控制。 報告承認了既有報告中內部控制定義及框架的有效性，認為內部控制是在《內部控制—整合框架》中加以定義和描述的。由于該框架經(jīng)受了時間的考驗，并且成為現(xiàn)行規(guī)則、法規(guī)和法律的基礎，因此那份文件對內部控制的定義和框架依然有效[3]。

COSO 理論認為內部控制是由管理人員設計，為實現(xiàn)經(jīng)營目標以及為目標合規(guī)性提供保障的一種過程。該報告指出，內部控制由5 類要素組成：控制環(huán)境、風險評估、控制活動（核心要素）、信息與溝通、監(jiān)督。

2.1.2 加拿大COCO 框架理論 加拿大控制基準委員會于1995 年發(fā)布了組織內部控制的框架性文件《控制指南》（COCO 報告）。 該指南雖在一定程度上借鑒了COSO 內控框架，但同時也提出了諸多獨具特色的先進理念。

《控制指南》 指出一個完整的內控體系由目標、承諾、能力、學習與監(jiān)控4 類要素組成，并且根據(jù)要素分類，提出了20 條控制原則，作為內控工作的評價標準。

COCO 報告與COSO 文件作為當今世界公認最具權威性和影響力的內部控制文件，代表了世界內部控制理論的發(fā)展方向和研究重點，成為了眾多國家內部控制研究的主要參照對象。

2.1.3 英國Turnbull 報告 英國內部控制理論經(jīng)歷了4 個發(fā)展階段，1992 年 Cadbury 報告、1998 年 Hampel報告、1999 年 Turnbull 報告以及 2005 年 Turnbull 報告（修訂）。 其框架構成要素與美國COSO 文件高度相似，包括控制環(huán)境、控制活動、信息溝通以及監(jiān)督檢查4 類。在內容方面，該理論表現(xiàn)為典型的原則性導向，對于如何實施內部控制缺少具體規(guī)定，其施行更多依賴于英國公司高度發(fā)達的自控意識。

2.2 國內研究

COSO 報告發(fā)布后，國內學者逐漸開始從系統(tǒng)角度對內部控制展開研究。相關學者認為內部控制體系由戰(zhàn)略目標、信息溝通、業(yè)績評價和激勵4 類要素組成；內部控制框架由控制環(huán)境、目標及預算、風險識別與應對、控制方法、信息溝通、績效評價和監(jiān)控7 類要素構成；內控環(huán)境、內控系統(tǒng)、內控監(jiān)督與評價是影響內部控制有效性的主要因素；環(huán)境、系統(tǒng)、信息與溝通、監(jiān)督機制是內部控制體系的組成要素。

2008 年，我國財政部發(fā)布的《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》完整引用了COSO 報告的內部控制5 項要素，并加入風險評估內容，包括目標設定、風險識別、風險應對等，明確了以風險防控為主導的價值取向。 2012 年，財政部針對行政事業(yè)單位內部控制頒布了《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》。 該文件在合理借鑒COSO 報告的基礎上，要求將風險導向控制理念貫穿整個行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范[4]。

2.3 研究假設

內部控制是貫穿整個單位運營且持續(xù)發(fā)生的一系列活動[5]，醫(yī)院采購內部控制體系應涵蓋從崗位設置到結果反饋的全過程。根據(jù)國內公立醫(yī)院采購工作內部控制成果，結合以往研究理論及假設，現(xiàn)提出示研究假設，見表1。

3 量表設計

該文為實證研究，主要通過問卷調查獲取數(shù)據(jù)，同時輔以少量個案分析獲取直觀信息。 因此，量表編制至關重要。

國內外針對采購內部控制缺少測量問卷，該文問卷項目設計參考借鑒COCO 報告及COSO 報告的內部控制框架，結合公立醫(yī)院采購工作特點對各要素進行適用性修改。該文公立醫(yī)院采購內部控制有效性問卷考察項目，見表2。

表1 研究假設

表2 公立醫(yī)院內部控制有效性問卷項目

表3 調查問卷信度分析

4 數(shù)據(jù)收集與結果分析

因研究樣本該所屬母群體涵括全國各省份，該文在抽樣方法上選取了整群抽樣法。通過郵件發(fā)放問卷314 份，回收問卷266 份，有效問卷203 份，問卷回收率84.71%，有效回收率76.32%。

4.1 信度與效度分析

該文采用克隆巴赫系數(shù)（Cronbach's α）法對問卷信度進行分析。 檢驗結果見表3。

結果顯示問卷克隆巴赫系數(shù)值為0.769， 可靠性較高。項目總計結果顯示，問卷各項CITC 值最高0.845，最低0.646。 根據(jù)刪除項后的克隆巴赫α 值，對問卷“預算制定與實際需求相符程度”與“電子評標執(zhí)行程度”進行刪除。刪除項后問卷克隆巴赫系數(shù)值變?yōu)?.803，通過信度檢驗，具備效度分析價值。

效度檢測方面，該文首先進行了KMO 和巴特利特球形度檢驗。結果顯示，問卷KMO 值為0.798，巴特利特球形度檢驗顯著性＜0.05，證明該問卷適合進行因子分析。根據(jù)旋轉后成分矩陣結果，對載荷系數(shù)＜0.5 項目“采購條線內各部門間信息溝通狀況”“預算制定與實際需求相符程度”進行刪除。

4.2 樣本分布與內控狀況

4.2.1 樣本分布 調查對象為國內8 個省市21 家三級甲等公立醫(yī)院采購科室負責人及工作人員，地域分布較為廣泛，所得數(shù)據(jù)具有一定代表性。 樣本分布情況見表4。

表4 樣本分布狀況

4.2.2 樣本內部控制狀況 信度效度檢驗后，研究分析項目由20 項調整為16 項。 評分方面，該文參考李克特5級量表，對16 題合計80 個選項總分值取100 分，由“非常差”到“非常好”依次給予1.25～6.25 分。由于國內外相關研究針對內部控制效果無明確評價標準，根據(jù)既往研究習慣和統(tǒng)計學專家意見，該研究對調查對象采購內部控制有效性標準進行分級：＜60 分表明內部控制效果差；61～70 分表明內部控制效果一般；71～80 分表面內部控制效果較好；＞80 分表明內部控制效果良好。 調查對象采購內部控制情況見表5。

表5 調查對象采購內部控制情況

結果顯示，21 家公立醫(yī)院中6 家評分達到“良好”，13 家達到“較好”,2 家評分結果“一般”。 該研究認為調查對象采購內部控制整體取得較好及以上成效與國內三級甲等公立醫(yī)院普遍采用科學嚴格的管理標準有較強關聯(lián)。

4.3 相關性分析與假設檢驗

根據(jù)統(tǒng)計學要求，該文選取斯皮爾曼系數(shù)對假設項數(shù)據(jù)和采購內部控制效果等級進行相關性分析。分析結果見表6。

從表6 可知，業(yè)務風險與公立醫(yī)院內部控制有效性之間的斯皮爾曼相關系數(shù)為0.722，觀測的顯著水平為0.001＜0.05，假設S1 成立；信息溝通效率與公立醫(yī)院內部控制有效性之間的斯皮爾曼相關系數(shù)為0.716，觀測的顯著水平為0.036＜0.05，假設S2 成立；風險應對措施制定與執(zhí)行與公立醫(yī)院內部控制有效性之間的斯皮爾曼相關系數(shù)為0.839， 觀測的顯著水平為0.027＜0.05，假設S3 成立；評估與反饋與執(zhí)行與公立醫(yī)院內部控制有效性之間的斯皮爾曼相關系數(shù)為0.843，觀測的顯著水平為0.02＜0.05，假設S4 成立；決策民主性與執(zhí)行與公立醫(yī)院內部控制有效性之間的斯皮爾曼相關系數(shù)為0.854，觀測的顯著水平為0.001＜0.05，假設S5成立。

表6 研究項目與采購內部控制效果相關性分析

5 結論

通過分析可知，崗位設置、信息溝通、風險應對措施、內控評估反饋以及決策民主性是影響公立醫(yī)院采購內部控制的重要因素。

合理的崗位設置對于采購內部控制有顯著正向影響，醫(yī)院應完善采購條線組織結構，做好崗位構建工作。溝通效率對于采購內部控制有顯著正向影響，醫(yī)院可以借助“5G”發(fā)展浪潮，進一步加強溝通渠道的信息化程度，深入推動醫(yī)院內部、醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)融合、共享及應用。風險應對措施的適用性對于采購內部控制有顯著正向影響，醫(yī)院管理層應更加重視采購控制作業(yè)的設計工作，充分考慮采購目標達成過程中面臨的風險以及措施的可實施性。評估反饋對于采購內部控制有顯著正向影響，采購工作人員應定期根據(jù)內控成果和經(jīng)驗對內控內容及假設進行重新評估，保持體系動態(tài)更新。最后，決策權高度集中對于采購內部控制體系有顯著正相關，醫(yī)院應嚴格執(zhí)行權力管控機制，加強部門監(jiān)督，提高采購決策的民主性。