宋亞莉，蔡 蓓，賈成瑤，曾婷婷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

《檢驗(yàn)路徑與臨床應(yīng)用》是四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)本科生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段所開(kāi)設(shè)的特色課程。作為一門(mén)高度綜合性的應(yīng)用課程，其教學(xué)目標(biāo)是掌握常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義、選擇應(yīng)用以及各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑。以往教學(xué)以課堂講授為主，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系于2018年對(duì)該課程教學(xué)進(jìn)行了系統(tǒng)的改革，基于問(wèn)題的教學(xué)方法(PBL教學(xué))成為本課程的主要教學(xué)方法之一。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心，圍繞臨床問(wèn)題進(jìn)行討論的探究式學(xué)習(xí)形式[1]，是一種國(guó)際通用的教學(xué)模式[2]，目前正逐步成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式的改革熱點(diǎn)[3]。在華西臨床醫(yī)學(xué)院，該教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中已應(yīng)用近10年[4]，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系也于近年在多門(mén)課程中開(kāi)始PBL教學(xué)的實(shí)踐[5]?，F(xiàn)以《漿細(xì)胞病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑》一課的教學(xué)為例，分析《檢驗(yàn)路徑與臨床應(yīng)用》課程PBL教學(xué)的探索和創(chuàng)新，報(bào)道如下。

1 教學(xué)思路

1.1課程設(shè)置思路 《漿細(xì)胞病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑》任課教師共3名，分別為血液病、生化及免疫檢驗(yàn)方面的副高級(jí)職稱(chēng)的高年資教師，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)疾病診斷路徑熟悉。該課時(shí)數(shù)為2個(gè)課時(shí)，共90 min，由前60 min的學(xué)生分組討論和后30 min的教師解析組成。前60 min學(xué)生以手機(jī)為工具，通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)站完成由臨床真實(shí)病例設(shè)計(jì)成的問(wèn)卷，問(wèn)卷以問(wèn)題層層遞進(jìn)的方式來(lái)推動(dòng)該病例所涉及的知識(shí)點(diǎn)。學(xué)生答題完成后，后30 min教師根據(jù)網(wǎng)站生成的問(wèn)題總結(jié)和答題分析，重點(diǎn)講解學(xué)生掌握不牢固的內(nèi)容，讓學(xué)生更加有針對(duì)性地對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.2問(wèn)題設(shè)置思路 PBL教學(xué)以問(wèn)題為中心，問(wèn)題設(shè)計(jì)在教學(xué)中至關(guān)重要。漿細(xì)胞病的實(shí)驗(yàn)室檢查涉及面廣，包含目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的多個(gè)學(xué)科分支，包括血/尿常規(guī)、尿液蛋白分析、生化常規(guī)檢查、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、骨髓形態(tài)學(xué)及流式免疫分型檢查等，是極好地串聯(lián)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、鍛煉學(xué)生臨床思維能力的疾病。問(wèn)題設(shè)置時(shí)首先從臨床最常見(jiàn)的癥狀和最基本的檢查項(xiàng)目出發(fā)，逐漸深入、推進(jìn)。本課程采用的臨床病例以腰背痛為最初癥狀，為漿細(xì)胞病常見(jiàn)的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也以血、尿液和生化的常規(guī)檢查開(kāi)始，逐漸推進(jìn)和細(xì)化至血液和尿液的異常蛋白和細(xì)胞的分析，并在問(wèn)題設(shè)置時(shí)考慮重要知識(shí)點(diǎn)的考察和強(qiáng)化。

1.3考核方式思路 考核使用問(wèn)卷星移動(dòng)平臺(tái)，每組學(xué)生提交一份問(wèn)卷答案，同時(shí)還要求本組學(xué)生對(duì)每位同學(xué)在本次討論中的貢獻(xiàn)打分，最終成績(jī)中問(wèn)卷占80%，討論貢獻(xiàn)占20%。這種考核形式可以讓學(xué)生在提交答卷后立即獲得正確答案和解析，及時(shí)了解自身不足。教師則可根據(jù)問(wèn)卷星提供的分?jǐn)?shù)、排名、試題分析等信息，了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)進(jìn)行反饋教學(xué)，并重點(diǎn)講解學(xué)生掌握不牢固的知識(shí)點(diǎn)。該考核形式新穎、方便，能夠更好地量化學(xué)生學(xué)習(xí)情況，既有利于教師考核和成績(jī)統(tǒng)計(jì)，又不會(huì)加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

2 教學(xué)改進(jìn)與效果

2.1第一次行課后分析 該課程于2018年開(kāi)始改革為PBL教學(xué)，當(dāng)年共設(shè)置17個(gè)問(wèn)題，均為不定項(xiàng)選擇題。通過(guò)對(duì)學(xué)生提交答卷的分析發(fā)現(xiàn)，總正確率為31.25%～100.00%，平均正確率為63.75%，反映出問(wèn)題設(shè)置雖有相當(dāng)?shù)膮^(qū)分度，但可能偏難的現(xiàn)象。同時(shí)行課時(shí)學(xué)生反映討論時(shí)間不夠、教師講解時(shí)拖堂的問(wèn)題，分析原因可能有學(xué)生不適應(yīng)教學(xué)形式、問(wèn)題設(shè)置過(guò)多和教師講解內(nèi)容過(guò)多等。

2.2改進(jìn)措施 2019年行課前，教研組經(jīng)過(guò)討論，對(duì)該課進(jìn)行了如下調(diào)整：(1)課前將討論疾病內(nèi)容通知學(xué)生，要求進(jìn)行預(yù)習(xí)；(2)將問(wèn)題減少為16題，同時(shí)降低某些題目難度；(3)教師講解部分由一名教師講完全程，改為血液學(xué)、生化和免疫的教師分別講解涉及自己領(lǐng)域的內(nèi)容；(4)講解時(shí)根據(jù)問(wèn)卷星答題情況挑選重點(diǎn)和普遍存在疑問(wèn)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，不再每題都進(jìn)行講解；(5)教師將本課內(nèi)容及主要知識(shí)點(diǎn)制作成PPT，作為課外學(xué)習(xí)資料發(fā)放給學(xué)生。

2.3改進(jìn)效果 2019年行課時(shí)，學(xué)生基本能在規(guī)定時(shí)間完成討論部分內(nèi)容，教師也能按時(shí)完成解析內(nèi)容。同時(shí)，由于每位教師講解部分均為自身專(zhuān)業(yè)內(nèi)容，講解時(shí)清晰明了，能進(jìn)行一定程度的知識(shí)拓展，學(xué)生普遍反映效果較好，在課后評(píng)教時(shí)也都給予了積極認(rèn)可。對(duì)學(xué)生提交答卷的分析發(fā)現(xiàn)，總正確率為56.25%～100.00%，平均正確率為74.50%，最低和平均正確率都較2018年有所提升，學(xué)生對(duì)于該課的興趣和信心也明顯高于上年。在對(duì)同組同學(xué)的評(píng)分中，大多數(shù)學(xué)生也給予了組員比上一年更高的評(píng)價(jià)。

3 討 論

臨床路徑作為一種現(xiàn)代質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，受到了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛重視，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中也提出了臨床檢驗(yàn)路徑的概念及其實(shí)施應(yīng)用方法[6]。將臨床路徑理念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過(guò)臨床路徑平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)，稱(chēng)為臨床路徑式教學(xué)法[7]。該教學(xué)法首先由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施[8]，在我國(guó)臨床各學(xué)科教學(xué)過(guò)程中已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，但在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)中尚處于起步階段[9]。華西臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系將檢驗(yàn)路徑的概念引入教學(xué)，將《檢驗(yàn)路徑與臨床應(yīng)用》單列為一門(mén)專(zhuān)業(yè)課，選在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期間開(kāi)展，旨在培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、合理地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以及獨(dú)立進(jìn)行疾病診斷和鑒別診斷的能力。

在PBL教學(xué)中，學(xué)生以小組為單位，在教師的引導(dǎo)下對(duì)病例進(jìn)行研讀，這些病例大多是真實(shí)的臨床案例，其中可能涉及一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的疾病。該教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的要求極高，學(xué)生要從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受知識(shí)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽约褐朴唽W(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，并通過(guò)獨(dú)立自學(xué)和小組討論，對(duì)已學(xué)的知識(shí)進(jìn)行反思和整合，對(duì)隱藏在問(wèn)題背后的知識(shí)進(jìn)行探討和學(xué)習(xí)，鍛煉解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[10]。教師在此過(guò)程中的角色是問(wèn)題的提出者、課程的設(shè)計(jì)者以及結(jié)果的評(píng)估者，必須具備較強(qiáng)的課堂掌控能力和引導(dǎo)能力[11]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，PBL教學(xué)方式通常為教師收集典型病例，于課前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生按分組進(jìn)行檢索、查閱資料和討論，制作PPT在課堂上匯報(bào)，并由教師點(diǎn)評(píng)[12]。教研組通過(guò)對(duì)《漿細(xì)胞病實(shí)驗(yàn)室診斷路徑》的教學(xué)實(shí)踐，對(duì)《檢驗(yàn)路徑與臨床應(yīng)用》課程的PBL教學(xué)方法進(jìn)行了探索和創(chuàng)新。主要?jiǎng)?chuàng)新之處是將學(xué)生討論和頭腦風(fēng)暴直接放在課堂上，督促學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)迅速學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題；討論的引導(dǎo)由問(wèn)卷星手機(jī)移動(dòng)平臺(tái)完成，既保證討論過(guò)程不偏離既定目標(biāo)，學(xué)生又能體驗(yàn)闖關(guān)答題的成就感，還解決了教師不能干涉學(xué)生討論的問(wèn)題；問(wèn)題分析由問(wèn)卷星自動(dòng)完成，學(xué)生在提交的同時(shí)便可得到反饋，教師則可根據(jù)答題情況進(jìn)行解析。在兩年的PBL教學(xué)實(shí)踐中，通過(guò)分析上一年的缺陷和不足，進(jìn)行調(diào)整和完善，教學(xué)效果達(dá)到比較滿(mǎn)意的水平。

4 結(jié) 論

本次教學(xué)實(shí)踐，為今后檢驗(yàn)路徑的PBL教學(xué)總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：(1)足夠多且適合的案例是實(shí)施PBL教學(xué)的前提和關(guān)鍵因素[13]，案例必須包含盡可能多的臨床檢驗(yàn)技術(shù)的知識(shí)點(diǎn)；(2)問(wèn)題設(shè)置非常重要，需要任課教師多推敲、多討論，且多學(xué)科交叉非常必要；(3)分組討論的推進(jìn)方式可以是教師引導(dǎo)，也可以用答題闖關(guān)的方式，多組討論還可以形成良好的競(jìng)爭(zhēng)模式；(4)即時(shí)反饋可以起到加強(qiáng)學(xué)習(xí)的作用，達(dá)到事半功倍的效果；(5)PBL教學(xué)完成后，需對(duì)本次教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)分析，以便為今后教學(xué)的推進(jìn)和改革提供經(jīng)驗(yàn)。