鐘倩君 黃麗艷 黎慧霞

深圳市坪山區(qū)婦幼保健院信息科，518122 廣東 深圳

住院病案首頁(yè)是醫(yī)療信息的核心，出院診斷疾病分類編碼是病案首頁(yè)的重中之重。為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，衛(wèi)生部在2011年12月組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂，2012年開(kāi)始實(shí)施[1]。修訂版的住院病案首頁(yè)在出院診斷的項(xiàng)目里新增了入院病情的填寫。入院病情是指病人入院時(shí)病情評(píng)估情況，按照“出院診斷”在病人入院時(shí)是否已具有，分為：有、臨床未確定、情況不明、無(wú)。1)有，對(duì)應(yīng)出院診斷在入院時(shí)就已明確;2)臨床未確定，對(duì)應(yīng)出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷;3)情況不明，對(duì)應(yīng)出院診斷在入院時(shí)情況不明;4)無(wú)，在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)該本出院診斷的診斷條目。在疾病分類編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，入院病情對(duì)某些疾病分類編碼有影響，入院病情填寫的準(zhǔn)確性直接影響疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。現(xiàn)選取中度貧血、宮內(nèi)節(jié)育器妊娠、恥骨聯(lián)合分離3個(gè)疾病診斷的典型病例進(jìn)行分析說(shuō)明，疾病編碼及名稱參照國(guó)際疾病分類ICD-10和國(guó)標(biāo)版ICD-10疾病分類編碼庫(kù)，編碼精準(zhǔn)到6位數(shù)。

1 入院病情對(duì)貧血編碼的影響

案例1：主要診斷，中度貧血；入院病情，無(wú)；其他診斷，順產(chǎn)。查閱病案，入院時(shí)血常規(guī)檢查血紅蛋白128 g/L，分娩記錄中發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出血200 mL，出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白96 g/L。在這個(gè)病例中，結(jié)合病案中的檢驗(yàn)報(bào)告，中度貧血是因?yàn)榉置鋾r(shí)失血引起的。查找編碼：在第三卷中查找貧血-并發(fā)于妊娠、分娩或產(chǎn)褥期(在D50-64中的情況)O99.0，核對(duì)第一卷O99.0 貧血并發(fā)于妊娠、分娩或產(chǎn)褥期，在O99.0的擴(kuò)展條目下選擇O99.001產(chǎn)后貧血。

案例2：主要診斷，妊娠合并中度貧血；入院病情，有；其他診斷，順產(chǎn)。中度貧血在這個(gè)病例中妊娠時(shí)就存在。查找編碼：妊娠-并發(fā)--貧血(在D50-64中的情況)O99.0，在O99.0的擴(kuò)展條目下選擇O99.006妊娠合并中度貧血[2]。

案例3：主要診斷，左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)；其他診斷，中度貧血；入院病情，無(wú)。中度貧血是在入院之后發(fā)生的，查閱病案中的手術(shù)記錄，術(shù)中清除腹腔積血1 400 mL,這些積血是輸卵管壺腹部妊娠破裂出血造成的。此時(shí)中度貧血按照編碼規(guī)則，O00～O02編碼的并發(fā)癥，用O08作為附加編碼來(lái)說(shuō)明[3]，應(yīng)該編碼O08.106異位妊娠后過(guò)度出血。

案例4：主要診斷，中期人工流產(chǎn)；其他診斷，中度貧血；入院病情，無(wú)。在這個(gè)病例中，該病案首頁(yè)中度貧血診斷是醫(yī)生根據(jù)血紅蛋白檢驗(yàn)結(jié)果下的診斷，是出血的結(jié)果；但查閱病程記錄發(fā)現(xiàn)該病人在排胎時(shí)出血200 mL，是流產(chǎn)的并發(fā)癥。根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第一卷中提示，O04醫(yī)療性流產(chǎn)[亞目見(jiàn)O03的前面]，是指O04的亞目是O03-O06共用亞目，.6完全性或未特指，并發(fā)延遲或過(guò)度出血。該病案中中度貧血的診斷與早期人工流產(chǎn)合并編碼O04.602早期醫(yī)療性流產(chǎn)并發(fā)過(guò)度出血。

案例5：主要診斷，子宮腺肌癥；其他診斷，中度貧血；入院病情，有。在這個(gè)病例中，查看入院記錄，住院前幾個(gè)月，經(jīng)期很長(zhǎng)，量比較多，中度貧血是慢性失血性貧血[4]。查找編碼：貧血-出血后(慢性)D50.0,編碼至D50.001慢性失血性貧血。

案例6：主要診斷，急性腎盂腎炎；其他診斷，中度貧血；入院病情，有。查閱病案的入院記錄及首次病程記錄，該病人近幾年一直中度貧血，查不出病因。查找編碼：貧血(未特指)D64.9，編碼至D64.902中度貧血。

2 入院病情對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器編碼的影響

案例1：主要診斷，早期妊娠人工流產(chǎn)；其他診斷，宮內(nèi)節(jié)育器；入院病情，有。節(jié)育器是原先存在于病人身體中的。根據(jù)編碼規(guī)則，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是強(qiáng)烈優(yōu)先分類章，妊娠期不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到該章中。查找編碼：妊娠-并發(fā)--遺留的---子宮內(nèi)避孕裝置O26.3，編碼至O26.300具有子宮內(nèi)避孕裝置的妊娠。

案例2：主要診斷，盆腔炎性疾?。黄渌\斷，宮內(nèi)節(jié)育器；入院病情，有。節(jié)育器是原先存在于病人身體中的。在這個(gè)病例中著重指出宮內(nèi)節(jié)育器是一種狀態(tài)，在子宮宮腔適當(dāng)?shù)奈恢?。查找編碼：避孕(用具)-裝置--在適當(dāng)?shù)奈恢肸97.5，編碼分類到Z97.500子宮內(nèi)具有避孕裝置。

案例3：主要診斷，子宮異常出血；其他診斷，宮內(nèi)節(jié)育器；入院病情，有。節(jié)育器是原先存在于病人身體中的。查閱病程記錄，病人近幾個(gè)月月經(jīng)一直淋漓不盡，考慮子宮不規(guī)律出血是否跟節(jié)育器有關(guān)。病人本次住院做了取環(huán)術(shù)和診刮術(shù)。查找編碼：避孕(用具)-裝置--取出Z30.5，編碼至Z30.503取除子宮內(nèi)節(jié)育器。在這個(gè)病例中，因取環(huán)術(shù)是這個(gè)病人主要治療性操作，符合“與生殖有關(guān)的情況而與保健機(jī)構(gòu)接觸的人”這一規(guī)則。

案例4：主要診斷，宮腔粘連；其他診斷，宮內(nèi)節(jié)育器；入院病情，有。節(jié)育器是原先存在于病人身體中的。在這個(gè)病例中，病人做了子宮內(nèi)避孕裝置置換術(shù)這個(gè)手術(shù)操作。查找編碼：避孕(用具)-裝置--重新放置Z30.5,編碼至Z30.501更換子宮內(nèi)節(jié)育器。

3 入院病情對(duì)恥骨聯(lián)合分離編碼的影響

案例1：主要診斷，恥骨聯(lián)合分離；入院病情，有；其他診斷，順產(chǎn)。恥骨聯(lián)合分離因妊娠時(shí)就存在，編碼至O26.701妊娠合并恥骨聯(lián)合分離。

案例2：主要診斷，恥骨聯(lián)合分離；入院病情，無(wú)；其他診斷，順產(chǎn)。恥骨聯(lián)合分離是在分娩時(shí)發(fā)生的。查找編碼：脫位-恥骨聯(lián)合--產(chǎn)科性(創(chuàng)傷性)O71.6,編碼至O71.601產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離。

綜上所述，病案首頁(yè)的入院病情填寫對(duì)疾病編碼有一定的影響。研究結(jié)果顯示：住院病案首頁(yè)入院病情的填寫質(zhì)量不容樂(lè)觀[5]。為了提高臨床醫(yī)生填寫病案首頁(yè)入院病情的準(zhǔn)確率，應(yīng)定期組織專家專項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)“入院病情”判斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，使他們充分認(rèn)識(shí)“入院病情”填寫的正確性會(huì)影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，提高“入院病情”填寫準(zhǔn)確率，提高疾病分類編碼的準(zhǔn)確率[6]。病案質(zhì)控方面質(zhì)控醫(yī)生需要認(rèn)真審核每一份出院病案，確保首頁(yè)“入院病情”填寫正確規(guī)范。醫(yī)院病案質(zhì)控部門也要加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量坡監(jiān)控，制定相應(yīng)專項(xiàng)檢查措施，對(duì)入院病情填寫錯(cuò)誤較多的科室、人員定期組織交流、學(xué)習(xí)；病案科與臨床科室建立良好的溝通平臺(tái)，及時(shí)答疑解惑，持續(xù)改進(jìn)，提高首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量[7]。

病案首頁(yè)信息是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的重要來(lái)源，疾病分類編碼是各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的源頭。2015年開(kāi)始使用國(guó)標(biāo)版ICD-10編碼庫(kù)，要求編碼精準(zhǔn)到6位數(shù)。規(guī)范的疾病編碼不僅可以滿足各方面的檢索要求，也可體現(xiàn)醫(yī)院的診療水平，是反映科室工作量的指標(biāo)，是醫(yī)院住院績(jī)效考核優(yōu)化指標(biāo)，也是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8]。臨床上疾病診斷名稱相同，但入院病情不同編碼可能存在差異。編碼員應(yīng)根據(jù)入院病情，更準(zhǔn)確坡進(jìn)行疾病分類。這要求編碼員在編碼的過(guò)程中，面對(duì)的絕不僅僅是單純的疾病診斷或手術(shù)操作名稱，而是對(duì)患者病情診治信息的綜合再加工。編碼員不僅要熟練掌握ICD-10 的分類原則，還必須掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床特點(diǎn)，不能只看首頁(yè)診斷進(jìn)行編碼。同時(shí)也應(yīng)關(guān)注出院診斷對(duì)應(yīng)的“入院病情”，認(rèn)真閱讀病案，綜合分析入院記錄、病程記錄，手術(shù)記錄，各種檢查報(bào)告，與臨床醫(yī)生多溝通,多方面信息綜合參考，最終得出正確的編碼。